Intestazione Indirizzo: CAP Città/Provincia Codice Fiscale Partita

Spazi riservati all' oganizzazione
Data di spedizione
N° Protocollo
Data di ricevimento
38° RALLY ALTA VAL DI CECINA
25 - 26 GIUGNO 201516
Cilindrata
Modello
[email protected] - tel 3288120650
Generalità
Indirizzo
Cognome
Via/Piazza
Nome
Città
Nazionalità
CAP
Data e luogo nascita
Fax/E mail
Generalità
Indirizzo
Cognome
Via/Piazza
Nome
Città
Nazionalità
CAP
Data e luogo nascita
Fax/E mail
1° Conduttore
Patente tipo:
Numero
Scadenza
Nazionalità
Recapito telefonico durante la gara
2° Conduttore
Patente tipo:
Numero
Scadenza
Nazionalità
Recapito telefonico durante la gara
Vettura
Modello
Targa
I sottoscritti partecipanti dichiarano, per se e per i propri collaboratori, di rispettare le norme del codice stradale dove richiesto e di ottemperare a quanto stabilito nel briefing con il
Direttore di Gara, accettando ciò senza condizioni.
In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla presente gara, i sottoscritti Concorrente e Conduttori prendono atto che i dati personali contenuti nella preente
domanda di iscrizione saranno trattati per il proseguimento delle finalità della Gara. Autorizzano pertanto l' Organizzatore, ai sensi della legge 675/96, a trattare , comunicare
e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall' art. 13 della legge richiamata
Firma 1° Conduttore
Firma 2° Conduttore
Da spedire a mezzo assicurata a: SCUDERIA LAGONE CORSE Piazzale Roma 3 56041 Castelnuovo V.d.C. PI
Per Info: Tel 328 8120650 - mail [email protected] - fax 0588 20461
Per una maggiore sicurezza anticipare la presente via Email o via fax
TASSA DI ISCRIZIONE PARATA € 250,00 + IVA 22%
Le tasse di iscrizione possono essere pagate mediante:
- Assegno bancario o circolare intestato a: "Scuderia Automobilistica Lagone Corse"
- Vaglia postale intestato a: "Scuderia Automobilistica Lagone Corse"
- Bonifico bancario conto corrente intestato a: "Scuderia Automobilistica Lagone Corse" c/o Cassa di Risparmio di Volterra ag. di Castelnuovo V. d. C.
Codice IBAN: IT10V0 6370 70980 000010000219 (indicare il nome del partecipante
N.B.: La copia del bonifico o del vaglia deve essere allegata alla domanda di iscrizione.
DATI PER LA FATTURAZIONE
Intestazione
Indirizzo:
CAP
Città/Provincia
Codice Fiscale
Partita IVA
E' essenziale riempire tutte le voci riportate nella presente scheda di iscrizione