le iperglicemie occasionali evento sottovalutato

LE IPERGLICEMIE OCCASIONALI
EVENTO SOTTOVALUTATO
Chiara Scarabello
Maurizio Vanelli
Clinica Pediatrica
Università degli Studi di Parma
Glicemia
valori di normalità
Glicemie capillari a digiuno
in bambini normali
125
Glicemia (mg/dl)
100
75
50
Valore medio 84 mg/dl (range: 72 – 98 mg/dl)
25
Iperglicemia occasionale
definizione
Valore di glicemia che :
• supera la soglia di normalità situata a 100 mg/dl
• e oscilla tra tra 101 e 125 mg/dl.
Iperglicemie occasionali
Perché studiarle?
1. Perché possono fare scoprire
una funzionalità betacellulare
compromessa in bambini sani
Glicemie occasionali nell' anamnesi di 22 bambini divenuti dia
150
100
Vanelli, ESPE, Zurigo, 1986
Glicemie dei bambini con diabete a digiuno
vs valore max normale del laboratorio
Diabetici
Laboratorio
1
102 mg/dl
110 mg/dl
2
107
110
3
104
110
4
109
110
5
108
110
6
111
110
7
103
110
8
106
110
9
105
110
10
107
110
Vanelli, ESPE, Zurigo, 1986
Glicemie dei bambini con diabete a digiuno
vs valore max normale del laboratorio
Diabetici
Laboratorio
pH
HCO3 mmol/l
1
102 mg/dl
110 mg/dl
7,01
9,8
2
107
110
6,98
0,5
3
104
110
7,23
8,9
4
109
110
7,15
10,5
5
108
110
7,05
8,0
6
111
110
7,12
10,3
7
103
110
7,08
6,5
8
106
110
7,16
8,5
9
105
110
7,0
5,9
10
107
110
7,10
6,4
Vanelli, ESPE, Zurigo, 1986
Dove collocare queste iperglicemie occasionali nella
STORIA NATURALE DEL DIABETE TIPO 1 ?
Suscettibilita’
genetica
Processo
autoimmunitario
Diabete
clinico
Patrimonio betacellulare
100%
β-CELLS
GADA, IA2A, IAA
Cause
Scatenanti
sconosciute
RIDOTTA FPIR
10%
LATENZA
ANNI
MESI SETTIMANE
Terapia con
insulina
Dove collocare queste iperglicemie occasionali nella
STORIA NATURALE DEL DIABETE TIPO 1 ?
Suscettibilita’
genetica
Processo
autoimmunitario
Diabete
clinico
Patrimonio betacellulare
100%
β-CELLS
GADA, IA2A, IAA
Cause
Scatenanti
sconosciute
RIDOTTA FPIR
IPERGLICEMIE
10%
LATENZA
ANNI
MESI SETTIMANE
Terapia con
insulina
Studio pilota delle iperglicemie occasionale a digiuno
nelle province di PR, RE, PC
Pediatri di famiglia e ospedalieri
115 bambini
HbA1c, HLA, FPIR, ICA
Follow-up 12-32 mesi
5/115 bambini con fattori di rischio
Paziente
Eta’
GM (mg/dl)
HbA1c
DR
(%)
FPIR
(uU/ml)
Ab
Follow
up
12-32 m
1M
6,5 110
6,8
3/4 42
ICA +
+
2M
3F
4M
5F
12,4
8,2
10,3
9,0
6,1
6,5
6,7
5,9
3/x
3/4
x/4
3/4
-ICA +
---
107
109
104
106
32
52
64
46
TM1
(28 m)
IGT
Glicosu ria
(Vanelli, Parma, 1990)
Iperglicemie occasionali
Studio nazionale
1991-2001
Criteri di arruolamento:
- età 1-18 anni
- nessuna familiarità per diabete tipo 1
- non obesi
- nessun trattamento farmacologico
- glicemia a digiuno > 100 mg/dl
confermata
Indagini: IVGTT (FPIR), HLA, ICA, GAD, IA2A
(Diabetes Care, 2001)
Iperglicemie occasionali
Studio nazionale
1991-2001
10 anni: 749 bambini 9.0±3.0 a.
Follow-up 1 mese-7anni
(Diabetes Care, 2001)
Iperglicemie occasionali
Studio nazionale
1991-2001
ICA  5UI = 50/498 (10%)
GAD + = 23/465 (4,9%)
IAA + = 19/408 (4,6%)
IA-2A + = 16/410 (3,9%)
FPIR < 1° centile (53 mU/mL) = 105/409 (25,6%)
(Diabetes Care, 2001)
16 BAMBINI (2,1%) HANNO SVILUPPATO
DIABETE CLINICO
(Diabetes Care, 2001)
Iperglicemie occasionali
Studio nazionale
1991-2001
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI Ab
(Diabetes Care, 2001)
Iperglicemie occasionali
Studio nazionale
1991-2001
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI Ab
(Diabetes Care, 2001)
Iperglicemie occasionali
Studio nazionale
1991-2001
SIGNIFICATO PROGNOSTICO della FPIR in Ab +
(Diabetes Care, 2001)
Iperglicemie occasionali
Perché studiarle?
1. Perché possono fare scoprire
un Diabete monogenico (ex
MODY) da mutazione genica
213/748 (28,4%) b. senza markers per DIM appartenevano a 172
famiglie con criteri minimi per MODY (Maturity onset of diabetes in the young)
• 109/172 (63,4%): 85 differenti mutazioni del gene
codificante la Glucochinasi (ex MODY 2)
• 12/172 (6,9%): 10 differenti mutazioni del gene
codificante HNF1A (Hepatocyte Nuclear Factor
1α ; ex MODY 3)
• 51/172 (29,6%) : mutazione per ora sconosciuta
(Diabetes Care, 2009)
(Queste mutazioni causano una risposta dell’ insulina tardiva e
quantitativamente inadeguata all’ aumento della glicemia)
GCK DM
Famiglia
Mutazione accertata
Iperglicemia
Se. .
Testata.
Non
mutante
Testata.
Non
mutante
Francesco, nato il 14-05-85
Diagnosi all’età di 10 anni
durante esami di routine
(Range 110-140mg/dl)
Simone, nato il 11-10-93
Diagnosi all’età di 3 anni
durante esami di routine
(Range 120-160mg/dl)
Diabete monogenico GCK
Beta-Cellula
Giovyn AL, N Engl J Med 2004
Diabete monogenico GCK
Glucochinase
deficit
Beta-Cellula
Giovyn AL, N Engl J Med 2004
KATPPNDM
Insulino
dipendenza
si
no
Familiarità
15%
Età esordio
< 6 mesi
Obesità
Acanthosis
nigricans
Glicemia
Autoanticorpi
Beta-cellule
C-Pepdide
(nmol/L)
Iperglicemia neonatale confermata
±
no
Alta
no
+
DIABETE MONOGENICO
NEONATALE PERMANENTE
Diabete Neonatale permanente
Giovyn AL, N Engl J Med 2004
Diabete Neonatale permanente
Giovyn AL, N Engl J Med 2004
Diabete Neonatale permanente
Giovyn AL, N Engl J Med 2004
EVOLUZIONE DELL’ HbA1c IN UN BAMBINO CON DMNP (Kir6.2)
(Glipizide: 0,4-0,8 mg/kg/die)
10%
Insul+Glipizide
Glipizide
8%
7%
Insulina
nap 04
r-0
lu 4
g0
ot 4
tge 04
nap 05
r-0
lu 5
g0
ot 5
tge 05
nap 06
r-0
lu 6
g0
ot 6
tge 06
nap 07
r-0
lu 7
g0
ot 7
t
ge -0
nt 8
-0
9
6%
ge
HbA1c
9%
anni
Iperglicemie occasionali
Perché studiarle?
Normoglycemia
1. Perché possono fare
scoprire
un Diabete mellito TIPO 2
IFG or IGT
Diabetes*
FPG <100 mg/dl
FPG >=100 and <126 mg/dl
(IFG)
FPG >=126 mg/dl
2-h PG{dagger}
<140 mg/dl
2-h PG{dagger} >=140 and
<200 mg/dl (IGT)
2-h PG{dagger} >=200 mg/dl
Symptoms of diabetes and casual plasma glucose
concentration >=200 mg/dl
* In the absence of unequivocal hyperglycemia, a diagnosis of diabetes must be confirmed, on a subsequent day, by
measurement of FPG, 2-h PG, or random plasma glucose (if symptoms are present). The FPG test is greatly preferred
because of ease of administration, convenience, acceptability to patients, and lower cost. Fasting is defined as no
caloric intake for at least 8 h.
This test requires the use of a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water. 2h PG, 2-h postload glucose.
Diabetes Care 2008
Quali bambini devono essere screenati per DM 2?
I.
Se età e peso fanno coppia con almeno uno di questi criteri:
1.
Età
a.
Bambini di età > 10 anni
b.
Esordio della pubertà
1.
Peso
a.
Bambini il BMI > 85° per età e sesso
b.
Bambini il cui eccesso ponderale per l’ altezza ideale > 120%
I.
Presenza di uno qualsiasi dei seguenti fattori di rischio
I.
Storia familiare di DM2 nei parenti di 1° o 2° grado
II.
Etnia: African-American, Hispanic, American Indian, Asian, or Pacific
Islander origin
III. Segni di insulino-resistenza
IV. Presenza di condizioni associate a insulino-resistenza: acanthosis
nigricans, sindrome ovaio policistico, ipertensione arteriosa, dislipidemie.
I.
Quando screenare? Ogni 2 anni
II.
Come screenare? Glicemia a digiuno
E dire che eravamo partiti da un’ iperglicemia occasionale…
T1DM
T2DM
GCKDM
TFDM
ex Mody2
ex Mody 3
KATPPNDM
3243MID
D
Insulino
dipendenza
si
no
no
no
Familiarità
2 - 4%
si
si
si
15%
madre
Età esordio
> 6 mesi
Pubertà
Nascita
> 10 aa
< 6 mesi
Giovani
adulti
±
+++
±
±
±
Rara
no
si
no
no
no
no
Alta
Variabile
Modesta
Progress
Alta
Variabile
Autoanticorpi
Beta-cellule
si
no
no
no
no
no
C-Pepdide
(nmol/L)
–
++
++
++
+
++
Obesità
Acanthosis
nigricans
Glicemia
si
no
si/no
Murphy R, Nature CP 2009
ITER DIAGNOSTICO DELLA IPERGLICEMIA
OCCASIONALE
Iperglicemia a digiuno (almeno 2 valori >100 mg/dl)
ANAMNESI
Marker immunologici (ICA, GADA, IA-2A, IAA)
e markers metabolici (FPIR)
NEGATIVI
Familiarità diabete
(autos. dominante)
Familiarità diabete
obesità, acanthosis,
etc.
Indagini genetiche
Diabete tipo 2
DIABETE MONOGENICO
POSITIVI
Diabete
tipo 1
autoimmune