Richiesta assicurazione annullamento di viaggio

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✘ Sì, aderisco all’assicurazione annullamento di viaggio per CHF 6.50 al mese.
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(Dichiarazione di adesione)
Prodotto di carta
I PRIMI
TRE MES
I
SO
Numero della carta principale
Indicazioni relative al/alla titolare della carta principale
O IS
GRATUITS
NO
GRATUITI
American Express Gold Card
Signor
Signora
Nome
Cognome
Via/N.
NPA/Località
Telefono privato
Mobile
E-mail
Data di nascita
PRESTAZIONI ASSICURATIVE
Panoramica sulle prestazioni assicurative
per sinistro e persona assicurata
Somma d’assicurazione
Campo di validità
geografico
Assicurazione annullamento e interruzione di viaggio
per spese di viaggio e/o di alloggio
•a
nnullamento o interruzione del viaggio per decesso, infortunio, malattia, catastrofi naturali, terrorismo, ecc.
• viaggio di andata ritardato di > 12 ore
• mancato inizio del viaggio a causa di guasto, infortunio, sciopero, maltempo, ecc.
CHF 15 000
in tutto il mondo
INFORMAZIONI IMPORTANTI
✓Sono assicurati i viaggi per i quali sussista copertura assicurativa ai
sensi delle condizioni d’assicurazione.
to o del suo convivente fino al 25° anno di età, a prescindere da dove
si trovi il loro domicilio
✓È assicurato il soggetto che ha aderito al contratto d’assicurazione
collettiva con l’emittente delle carte (titolare della carta principale).
Oltre al titolare della carta principale sono considerati assicurati anche
i seguenti soggetti:
· eventuali titolari di carte supplementari
· coniuge, partner registrato o convivente che vive insieme al titolare
della carta principale o della carta supplementare in un’unione domestica
· figli con diritto all’assistenza del titolare della carta principale o della
carta supplementare e i figli del suo coniuge, del suo partner registra-
✓L’assicurazione di viaggio vale per un anno a partire dalla data riportata
nella conferma dell’assicurazione e può essere disdetta alla scadenza
della durata di adesione concordata, previa osservanza del termine di
disdetta di cui alle condizioni d’assicurazione. In mancanza di disdetta,
la durata si prolunga di volta in volta automaticamente di un anno.
✓L’assicuratore è Allianz Global Assistance – AWP P&C S.A., Saint-Ouen
(Paris), succursale de Wallisellen (Suisse)
DICHIARAZIONE DI ADESIONE
✓Con la presente, accetto senza riserve le condizioni d’assicurazione,
nonché l’informativa per gli assicurati delle assicurazioni collettive,
in particolare anche per quanto concerne lo scambio di dati (cifra 11
delle condizioni generali d’assicurazione). Posso consultare in qualsiasi
momento le condizioni d’assicurazione integrali e l’informativa per gli
assicurati delle assicurazioni collettive all’indirizzo www.swisscard.ch o
richiedendole all’emittente.
✓L’addebito del canone annuale avviene mensilmente direttamente sul
mio conto della carta di credito e verrà poi imputato alla successiva
fattura della carta di credito.
✓
La copertura assicurativa può essere acquistata quale prestazione
accessoria alla carta. L’emittente delle carte procura adesioni al contratto d’assicurazione collettiva fra l’emittente delle carte e l’assicu-
ratore aperte solo ai titolari di carte principali. Inoltre, sbriga attività
amministrative correlate alla gestione della copertura assicurativa
(p.es. gestione delle stipulazioni, incasso dei premi, amministrazione
del danno, statistica). Per le spese personali, tecniche (p.es. infrastruttura informatica) e di altro tipo correlate alla mediazione e alla gestione
della copertura assicurativa, l’emittente delle carte verrà risarcita
dall’assicuratore. L’indennizzo corrisponde a un compenso usuale di
mercato per le prestazioni erogate. Riconosco il diritto dell’emittente
delle carte a tale compenso pagato dall’assicuratore.
✓Apponendo la mia firma sulla presente dichiarazione, aderisco quale
persona assicurata al contratto di assicurazione collettiva stipulato fra
Allianz Global Assistance, in qualità di assicuratore, e Swisscard AECS
GmbH.
FIRMA
Firma titolare della carta principale
Luogo/data
Swisscard AECS GmbH • P.O. Box 227 • CH-8810 Horgen • www.americanexpress.ch/gold
American Express Cards, issued in Switzerland by Swisscard AECS GmbH
16382/10.2016
Si prega di inviare la richiesta per l’assicurazione annullamento di viaggio compilata in ogni sua parte e firmata a:
Swisscard AECS GmbH, casella postale 227, CH-8810 Horgen