All. 2- CARTELLA GUIDATA

PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE AZIENDALE DI INTERVENTO
PER LA PRESA IN CARICO MULTIDISCIPLINARE
DELLE DONNE E DEI MINORI VITTIME DI VIOLENZA IN EMERGENZA
CARTELLA GUIDATA
VIOLENZA FISICA / MALTRATTAMENTO
Violenza dichiarata: SI
NO
Violenza sospettata:
SI
NO
(vedi CARTELLA GIPSE- violenza di genere)
DATI DI ACCETTAZIONE
Cartella clinica n _________
Data _______________ Ora di arrivo della paziente _____________
Nome del medico _______________________ Nome infermiere/a __________________________
Dati della paziente: Cognome _____________________________ Nome _____________________
Indirizzo _____________________________________________ Telefono ___________________
Luogo e data di nascita ________________________________ Nazionalità ___________________
La paziente viene informata che la presente documentazione resta custodita al pronto Soccorso
ed è a sua disposizione.
ANAMNESI DELLA VIOLENZA
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_____________________________________________________________________________
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DESCRIZIONE DELLE CIRCOSTANZE CHE HANNO PORTATO AD ACCESSO AL P.S.
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1
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ESAME OBIETTIVO DETTAGLIATO
Descrivere i sintomi fisici e psichici; segnalare e descrivere dettagliatamente (sede, forma,
dimensioni, colore, caratteristiche) le eventuali lesioni, utilizzando lo schema corporeo sotto
riportato
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LESIONI TRAUMATICHE:
Ecchimosi: numero: ______dimensioni: ____________evoluzione:_______________________
Ematoma: numero: ______dimensioni: _________ evoluzione:_________________________
Ferita superficiale: numero: ____ dimensioni: ______ evoluzione: ______________________
Ferita profonda: numero: _____ dimensioni: ______ evoluzione: _______________________
Bruciatura: numero: _____ dimensioni: ______ evoluzione: ___________________________
Frattura: numero: _____ dimensioni: ______ evoluzione: _____________________________
LOCALIZZAZIONE DELLE LESIONI:
Testa
Collo
Dorso
Orecchio
Spalle
Genitali
Naso
Braccia
Natiche
Guance
Mani
Gambe
Labbra
Torace
Piedi
Cavità orale
Addome
Spiegazione delle cause delle lesioni fornite dal/dalla paziente:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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2
Schema corporeo per descrizione delle sedi topografiche delle lesioni:
Data _______________________
Timbro e firma
3
Osservazioni del medico:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Diagnosi e trattamento:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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Data ________________________
Timbro e firma
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PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE AZIENDALE DI INTERVENTO
PER LA PRESA IN CARICO MULTIDISCIPLINARE
DELLE DONNE E DEI MINORI VITTIME DI VIOLENZA IN EMERGENZA
CARTELLA GUIDATA
VIOLENZA SESSUALE
Violenza dichiarata: SI
NO
Violenza sospettata:
SI
NO
(vedi CARTELLA GIPSE- violenza di genere)
DATI DI ACCETTAZIONE
Cartella clinica n° ____________
Data __________________ Ora di arrivo del/della paziente ___________
Nome del medico __________________________ Nome infermiere/a ______________________
Nome ostetrico/a __________________________
Dati del/della paziente:
Cognome __________________________________ Nome _______________________________
Indirizzo _____________________________________________ Telefono ___________________
Luogo e data di nascita ________________________________ Nazionalità__________________
Accompagnato/a da:
Nome e Cognome ____________________________________________
Tel ___________________________________________
Rapporto con l’interessato/a______________________________________
Dati di un parente o di altra persona di fiducia:
Cognome __________________________________ Nome _____________________________
Indirizzo ____________________________________________
Telefono ________________________ Luogo e data di nascita ____________________________
Il/La paziente viene informato/a che la presente documentazione resta custodita al pronto Soccorso
ed è a sua disposizione.
5
ANAMNESI DELLA VIOLENZA:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Data ultima mestruazione: ________________________
Metodo contraccettivo usato: Pillola anticoncezionale
Gravidanza:
SI
IUD
NO
Precedenti visite presso altri operatori sanitari:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
La persona dichiara di essersi lavata dopo l’aggressione:
SI
NO
La persona dichiara di essersi cambiata gli abiti dopo l’aggressione:
SI
NO
SINTOMATOLOGIA RIFERITA:
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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ESAME EXTRA GENITALE DESCRIZIONE DELLE LESIONI :
Ecchimosi: numero: ______ dimensioni: ________ evoluzione:_________________________
Ematoma: numero: ______ dimensioni: ________ evoluzione: __________________________
Ferita superficiale: numero: ____ dimensioni: _____ evoluzione: _______________________
Ferita profonda: numero: _______ dimensioni: _________evoluzione: __________________
Bruciatura: numero: _______ dimensioni: ______ evoluzione: _________________________
Frattura: numero: ________ dimensioni: ______ evoluzione: __________________________
6
LOCALIZZAZIONE DELLE LESIONI:
Testa
Orecchio
Mani
Gambe
Naso
Piedi
Guance
Dorso
Labbra
Torace
Cavità orale
Addome
Collo
Natiche
Spalle
Braccia
Genitali
Spiegazione delle cause delle lesioni fornite dal/dalla paziente:______________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Data ________________________
Timbro e firma
ESAME GENITALE:
Data ________________________
Timbro e firma
7
Osservazioni del medico:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Diagnosi e trattamento:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Data ________________________
Timbro e firma
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CKECL LIST ATTIVITA’ SVOLTE
1. Controllo dati anagrafici e registrazione
documento di identità
2. Consenso informato
3. Esecuzione
− Visita medica
− Esame Obiettivo e psico fisico
− Esame Ginecologico
4. Descrizione dettagliata delle modalità di
aggressione
5. Richiesta ed esecuzione di tutte le consulenze
necessarie
6. Raccolta e idonea conservazione degli
indumenti della vittima
7. Ricerca tracce del presunto aggressore presenti
sulla vittima:
− scraping sub ungueale
− repertazione fibre, capelli, peli pubici
8. Invio campioni biologici
− tamponi in genetica medica
− prelievi in microbiologia e/o tossicologia
9. Documentazione fotografica delle lesioni
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
10. Test di gravidanza
SI
NO
11. Terapia/Profilassi:
− Antibiotica
− Epatite B
− Epatite C
− HIV
− Intercezione post coitale
12. Sportello Donna
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
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