Dichiarazione di assunzione di responsabilità

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITÀ
Comunicazione dati conducente
(ai sensi dell’art. 126 bis del Codice della Strada)
Al Comando Polizia Locale
Comune di Capoterra
Il/La sottoscritto/a
Cognome _________________________________________
Nome ______________________________________________
nato/a a _______________________________ il ____/____/_______
Codice Fiscale ________________________________
residente a ___________________________________ in via _____________________________________________ n° ______
tel/fax ______________________ Cell ______________________
e-mail _________________________________________
Titolare della patente cat. ____ n°__________________ rilasciata il ____/____/_______ da _____________________________
In riferimento al Verbale di contestazione n° ___________________________________ del ____/____/_______
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di
formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Che nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione:
Lo/a stesso/a si trovava alla guida del veicolo
Il veicolo era condotto da:
Cognome _________________________________________
Nome ______________________________________________
nato/a a _______________________________ il ____/____/_______
Codice Fiscale ________________________________
residente a ___________________________________ in via _____________________________________________ n° ______
Si allega fotocopia fronte e retro della patente di guida.
Capoterra ____/____/_______
Firma
_____________________________
Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per
il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
COMUNE DI CAPOTERRA – Ufficio Polizia Locale – Via Cagliari 91, 0912 Capoterra
Tel. 0707239 222/231 - Fax 070722015 http://www.comune.capoterra.ca.it e-mail:[email protected]
(Modulo messo a disposizione dal Comune di Capoterra,
Ufficio Relazioni con il Pubblico Tel. 0707239 421/430/233)