Le tecniche di procreazione medicalmente assistita

PRIMO PIANO
A cura di Giuseppe D'Amato *
Le tecniche di procreazione
medicalmente assistita
La preparazione delle coppie alla tecnica
e tecniche che prevedono la manipolazione
dei gameti finalizzata alla risoluzione della
sterilità di coppia sono genericamente definite
“Trattamenti di Procreazione Medicalmente
Assistita (PMA)”.
Esse si distinguono generalmente in : Tecniche Minori
e Tecniche Maggiori. La differenza tra le due è
rappresentata dal grado di invasività necessario per il loro
espletamento.
Infatti se nelle Tecniche Minori ( Monitoraggio della
ovulazione indotta, Inseminazione Intrauterina ) non è
previsto alcun trattamento chirurgico, al contratrio per le
Maggiori è indispensabile il prelievo degli ovociti , previa
aspirazione chirurgica appunto.
Tra le tecniche Maggiori, ricordiamo innanzitutto la
G.I.F.T. ( Trasferimento di Spermatozoi ed Ovociti nelle
tube durante una Laparoscopia ), che è l’unica Tecnica
Maggiore nella quale la fecondazione avviene comunque
nel corpo della donna ( tecnica di fecondazione assistita
intracorporea).
Seguono a questa le Tecniche Maggiori di fecondazione
Assistita extracorporea, vale a dire Tecniche nelle quali
l’embrione si sviluppa fuori del corpo femminile, appunto
“in vitro”, ovvero in provetta. : F.I.V.E.T., I.C.S.I. e le
varianti di quest’ultima MESA, PESA, TESA, TESE,
TEFNA.
La messa a punto delle tecniche di fecondazione
extracorporea e la possibilità di ottenere in vitro embrioni
umani ha rappresentato un approccio innovativo a quelle
forme di sterilità ritenute in precedenza incurabili.
D'altra parte, l'epidemiologia della sterilità umana
degli ultimi trenta anni ha cambiato volto e le condizioni
oggettive di una difficoltà riproduttiva richiedono, oggi
più di ieri, un intervento "profondo" ed in tempi
relativamente brevi.
La rapida diffusione di tali metodologie e le potenziali
applicazioni di tecniche sempre più raffinate di
manipolazione dei gameti, ha portato allo sviluppo di una
nuova branca assolutamente autonoma della medicina che
va sotto il nome di "Procreazione Medicalmente Assistita"
(PMA).
pugliasalute
Fecondazione in vitro
Visita preliminare
Il primo passo da compiere per intraprendere un
trattamento di PMA consiste nel fissare un colloquio con
un medico della nostra unità operativa, che procederà alla
valutazione medica di entrambe i partners, e prescriverà
delle indagini preliminari : esami preconcezionali, dosaggi
ormonali, indagini genetiche, test batteriologici, ecografie
e procedure diagnostiche chirurgiche miniinvasive, ad
es. una isteroscopia (diagnostica od operativa), ovvero
invasive quali la Laparoscopia. Successivamente, qualora
il problema riproduttivo della coppia non risulti essere
risolvibile solo con la terapia medica, la coppia sarà avviata
alle procedure di fecondazione in vitro propriamente dette.
Terapia farmacologica
Le coppie candidate ad un trattamento maggiore di
PMA (FIVET, ICSI ) saranno affidate ad un ginecologo
dell’unità operativa, che provvederà, sulla scorta delle
indagini eseguite e della storia clinica della donna, a
stimolare farmacologicamente la crescita di più di un
follicolo ovarico, in modo tale da ottenere un ragionevole
numero di ovociti. Questa procedura è nota come
"superovulazione" o più correttamente «Iperstimolazione
Ovarica Controllata» (fig. 1) , e si avvale dei seguenti
presidi farmacologici:
· Analoghi dell’ormone rilasciante le gonadotropine
(GnRH) per sopprimere l’attività ormonale della paziente,
ad effetto agonista o antagonista ;
· Gonadotropine , ormoni utili per stimolare la crescita
dei follicoli, distinte in menopausali, altamente purificate
od ottenute mediante tecnologia ricombinante, e
gonadotropine corionica umana per indurre l’ovulazione.
Monitoraggio ecografico e dosaggio ormonale
Gli obiettivi della superovulazione consistono
nell’ottenere un numero adeguato di ovociti, e di prelevarli
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marzo 2004
nel loro massimo grado di maturità, che corrisponde alla
“metafase II” (gli ovociti maturi sono pertanto definiti
ovociti MII). Allo scopo di ottenere un dosaggio corretto
ed individualizzato di gonadotropine, ormoni necessari
per la stimolazione dell’ovulazione, durante la stimolazione
dell’ovulazione appunto le pazienti vengono invitate a
presentarsi presso gli ambulatori di una Unità Operativa
di P.M.A., come nel nostro caso, per sottoporsi al
monitoraggio ecografico dell’ovulazione e a prelievi per
l’effettuazione di dosaggi ormonali.
Quando la stimolazione dell’ovulazione abbia portato
a maturazione un congruo numero di follicoli il cui diametro
risulti ecograficamente all’incirca 18-23 mm, si
somministra la gonadotropina corionica umana (hCG),
ormone indispensabile per completare la maturazione
degli ovociti. Mediamente dopo 32-36 ore dalla iniezione
di questa hCG si effettua il recupero ovocitario (pick-up
ovocitario), in una Sala Operatoria dedicata, con annesso
Laboratorio Embriologico.
In una piccola percentuale
dei casi (dal 2 al 4%) si
può rendere necessaria la
cancellazione del ciclo di
trattamento per eccessiva
risposta alla terapia
famacologica o, viceversa
per insufficiente sviluppo
di follicoli.
fig. 1
Il recupero ovocitario (pick up)
Il trattamento maggiore di PMA viene effettuato in
regime di ricovero ospedaliero. Il giorno fissato per il
ricovero le pazienti si presentano in ospedale, a digiuno,
per eseguire i prelievi ematici e l’elettrocardiogramma.
Successivamente vengono condotte, a cura del personale
infermieristico, presso il Centro PMA vero e proprio,
dove sono sottoposte, previa leggera anestesia (che non
prevede intubazione), all'agoaspirazione dei fluidi follicolari
per via transvaginale sotto guida ecografica, per la durata
di circa 10-30 minuti. Non appena raccolto, il liquido
follicolare sarà consegnato all’embriologo nell'adiacente
laboratorio, che provvederà al riconoscimento ovocitario
con l'ausilio dello stereomicroscopio, in condizioni
d’assoluta sterilità.
Contestualmente, il marito sarà invitato a produrre,
mediante masturbazione, un campione di liquido seminale.
Laddove si prevedano difficoltà di natura psicologica nella
raccolta del liquido seminale, o in caso di grave
oligoastenospermia, è possibile congelare preventivamente
il liquido seminale.
I gameti così ottenuti saranno avviati alle procedure
di fecondazione in vitro, secondo le tecniche FIVET ed
ICSI.
Metodica F.I.V.E.T.
Una volta prelevati, gli ovociti sono lasciati ad incubare
a 37°C in atmosfera umidificata al 5% di CO2 in piastre
di Petri all'interno di microgocce di terreno di coltura.
pugliasalute
Successivamente s’inserisce nel terreno di coltura
contenente gli ovociti una frazione di sperma appositamente
capacitato (circa 100.000 spermatozoi x ml).
Dopo 16-20 ore dal prelievo ovocitario si effettua la
decoronizzazione e la verifica dell'avvenuta fertilizzazione.
La decoronizzazione consiste nella "pulitura" degli ovociti
dalle cellule della corona radiata, dai residui del cumulo
oforo e dagli spermatozoi in eccesso. Decoronizzati gli
ovociti, è relativamente facile verificare se sono visibili
i due pronuclei, quello maschile e quello femminile, e
quindi poter valutare se è avvenuta la fertilizzazione.
Metodica ICSI
L'enorme vantaggio dell’ICSI (Iniezione
intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo all'interno
della cellula uovo) rispetto alle precedenti tecniche di
fecondazione assistita risiede nella possibilità di utilizzare
un numero minimo di spermatozoi per ottenere la
fecondazione degli ovociti.
In caso di Azoospermie ostruttive, inoltre, gli
spermatozoi possono essere recuperati mediante il prelievo
testicolare in anestesia locale o generale ( MESA, PESA,
TESA, TESE, TEFNA).
Grazie ad una sofisticatissima apparecchiatura
denominata «micromanipolatore» il singolo spermatozoo
è introdotto all'interno dell'ovocita (fig. 3). Ecco come
schematicamente possiamo riassumere le fasi fondamentali
della tecnica:
Le fasi che differenziano l’ICSI dalla FIVET sono le
seguenti:
1. Al momento del prelievo l'ovocita è circondato da
una "nuvoletta" di cellule che il Biologo deve rimuovere
prima dell’iniezione dello spermatozoo.
2. La rimozione del cumulo consentirà la piena
osservazione della cellula e l'esatta valutazione dello stadio
maturativo. Sarà possibile a questo punto visualizzare
l'involucro esterno, detto Zona Pellucida, la membrana
plasmatica che delimita il citoplasma della cellula uovo.
3. Lo spermatozoo opportunamente trattato è aspirato
all'interno del sottilissimo ago di cui è dotato il
micromanipolatore e iniettato all'interno dell'ovocita.
Embryo Transfer
Dopo circa 18 ore dall'inseminazione (FIVET) o
dall’iniezione (ICSI) gli ovociti sono osservati per verificare
l'avvenuta fertilizzazione. A fecondazione avvenuta, si
può osservare all'interno dell'ovocita la presenza di due
pronuclei (uno dello spermatozoo e l'altro della cellula
uovo).
Una volta formati gli embrioni sono pronti per essere
trasferiti nell'utero della paziente (transfer). Il transfer è
eseguito normalmente a 48-72 ore dal pick up. Gli
embrioni sono aspirati in un piccolo catetere, che è inserito
attraverso la cervice in prossimità del fondo dell'utero e
qui sono depositati. Dopo il transfer, il catetere è controllato
accuratamente dall’embriologo per accertarsi che tutti gli
embrioni siano stati trasferiti in utero. Nel caso uno o più
embrioni siano rimasti attaccati alla parete del catetere,
si ripeterà l’operazione del transfer (5% dei transfer).
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marzo 2004
Il numero degli embrioni da trasferire stabilito
oramai per Legge non deve mai essere superiore
a tre , limite massimo di embrioni che si possono
ottenere con la tecnica, secondo la Legge 40/2004
Direttore Prof. Dott. Lamberto Coppola
Specialista in Andrologia ed in Ginecologia
Una volta effettuato il transfer, sarà prescritta alla
paziente una terapia ormonale di sostegno della fase luteale,
da effettuarsi fino al giorno dell’esecuzione del test di
gravidanza.
Poliambulatorio specialistico e Laboratorio Analisi
di
Fisiopatologia della Riproduzione Umana
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fig. 3
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Cliniche ed Ormonali s.r.l.
Test di gravidanza
Tale procedura deve essere effettuata a due settimane
dal transfer (esempio: se il transfer è stato effettuato
mercoledì 14 giugno, il test di gravidanza deve essere
effettuato mercoledì 28 giugno, comunicando il risultato).
Se il risultato del test non fosse disponibile in giornata,
è comunque consigliabile continuare la terapia di supporto
della fase luteale.
Se il primo risultato è giudicato positivo dal medico
dell’unità operativa, il test andrà ripetuto per due volte a
distanza di tre giorni, continuando sempre la terapia di
supporto. Successivamente andrà effettuata una ecografia
per la visualizzazione della camera gestazionale.
La U.O. di Fisiopatologia della Riproduzione Umana
dell’ Istituto “de Bellis” di Castellana Grotte, è inoltre
l’ unica struttura pubblica della penisola in grado di
effettuare la Diagnosi Genetica di Preimpianto per
Malattie Genetiche (es. Talassemia, Fibrosi Cistica
etc.).
E’ inoltre una delle otto strutture di eccellenza
coinvolte nella sperimentazione ministeriale circa il
Congelamento degli ovociti.
E’ a nostra disposizione un sofisticatissimo Sistema
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Ci stiamo dotando , inoltre, (primo centro pubblici
in Italia) di un modernissimo Poloscopio per lo studio
e quindi la selezione dell’ interno degli ovociti.
* Responsabile U.O. di Fisiopatologia della Riproduzione Umana
I.R.C.C.S. “S. de Bellis”, Castellana Grotte (Ba)
Numeri utili
Segreteria Generale
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080.4960603
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