Tiziano - Extras Springer

Tiziano
Disprassia orale e verbale (DVE con DAF)
a cura di Maria Denisa Rondinelli
La descrizione di questo caso clinico è pubblicata in versione ridotta nel volume di Letizia
Sabbadini (2013) Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive, Springer-Verlag Italia
(ISBN 978-88-470-5348-9).
Notizie anamnestiche generali
Giunge alla nostra osservazione all’età di 3,4 anni. La madre riferisce una gravidanza
con iniziali minacce d’aborto, tanto da dover trascorrere i due mesi finali a riposo per
premature contrazioni. Il parto avviene in modo rapido e a termine. Tiziano è l’ultimo di 5 figli.
Familiarità per DSL e DSA (disgrafia).
I genitori riferiscono che, mentre le tappe motorie del bambino hanno seguito un
iter nella norma, quelle linguistiche hanno invece evidenziato un’assenza di produzione
fino ai 3 anni e, successivamente, sono emersi solo alcuni suoni onomatopeici.
La diagnosi effettuata qualche mese prima rispetto alla nostra osservazione, presso la ASL di riferimento, è stata di DSL con componenti disprattiche. A 3 anni ha eseguito EEG (monitoraggio protratto ciclo sonno-veglia), in cui non risultano elementi di chiaro significato patologico ma rare onde aguzze in sede centro-temporale prevalenti a sinistra.
L’EEG è stato successivamente ripetuto all’età di 5,2 anni; il tracciato mostra una regolare frequenza, ma si rilevano anomalie bioelettriche a carattere parossistico sulle derivazioni fronto-centro-temporali di sinistra, con incostante prevalenza sinistra e occasionalmente trasmesse in modo sincrono alle regioni sottosilviane posteriori bilaterali.
Non è stata consigliata terapia farmacologica.
Valutazione iniziale
In una prima fase di osservazione non è stato possibile effettuare alcun tipo di test strutturato; il bambino mostrava infatti forti segni di frustrazione, marcata distraibilità e
deficit di attenzione, per cui era impossibile trattenerlo anche per pochi minuti seduto; manifestava quindi irrequietezza e metteva in atto comportamenti regressivi (crisi di pianto e di rabbia, azioni manesche verso gli oggetti e verso la terapista).
In situazioni iniziali di gioco (scelto da lui per tranquillizzarlo) è stato possibile iniziare a prendere nota di quanto cercava di manifestare sia a livello comunicativo-linguistico sia a livello motorio-prassico.
L. Sabbadini, Disturbi specifici del linguaggio, disprassie e funzioni esecutive
DOI: 10.1007/978-88-470-5349-6_11-7, © Springer-Verlag Italia 2013
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Caso clinico: Tiziano
Aspetto comunicativo-linguistico
È stato possibile notare fin dalle prime osservazioni, nei momenti in cui il bambino
sorrideva o viceversa piangeva, che la mandibola inferiore risultava anteposta a quella superiore; pertanto, alcune abilità come il soffiare le bolle di sapone o tirare un bacio
risultavano ipovalide anche a livello labiale.
La produzione linguistica, scarsa e incomprensibile, era limitata ad alcuni suoni onomatopeici o accompagnata da alcuni gesti approssimativi che il bambino utilizzava per
descrivere delle caratteristiche fisiche di alcune “parole” (ad esempio, il gesto di alzare e aprire le braccia per “grande”), ad alcune bisillabe con fonema /t/ e sillaba duplicata (esempio: /ta’t:a/, produzione verbale frequente) usate come parole pass-partout.
Non era in grado di coarticolare in sequenza sillabe diverse per consonante o per vocale, quindi la produzione era limitata a /pa’pa/ /ma’m:a/ /no’n:o/ /no/ con accentuazione sempre sulla sillaba finale, sì da formare parole tronche e aprosodiche.
Aspetto motorio-prassico
Nel gioco con l’oggetto si evidenziava una scarsa esplorazione e manipolazione dell’oggetto dovuta principalmente alla sua incapacità di prestare attenzione per tempi
prolungati a quello che stava facendo o avrebbe voluto fare, quindi l’atteggiamento
manifestato era quello di prendere l’oggetto, osservarlo e manipolarlo per qualche secondo, subito dopo abbandonarlo e richiederne un altro.
Con i giochi di costruzione emergevano difficoltà nei movimenti fini, pertanto non
riusciva a controllare la stabilità delle sue costruzioni; era in grado di copiare la forma di un modello semplice e concreto (con i cubi che gli venivano presentati già selezionati), ad esempio il modello di una “torre” e di un “treno”, ma non riusciva a rispettare il rapporto spaziale dei cubi mantenendo la sequenza dei colori secondo il modello dato. Nelle prassie legate ai movimenti fini, come in alcuni giochi di incastro, infilare/sfilare chiodi, avvitare/svitare, mostrava difficoltà nel controllare la forza e la fluidità del movimento. Inoltre, tendeva a operare in apnea, come se fosse continuamente
sotto sforzo. Infine, il disegno spontaneo era legato alla fase dello scarabocchio lineare e circolare; su richiesta poteva riprodurre linee verticali e orizzontali, ma la figura
del cerchio veniva piuttosto realizzata come uno scarabocchio circolare.
Progetto di intervento: prima fase
Si è stabilito da subito di dare priorità all’ambito emotivo-relazionale cercando di instaurare una relazione di fiducia con il bambino in modo da poter condividere i suoi giochi, cercando di capire le sue richieste, ma stando molto attenti a non eccedere nella
totale condivisione del suo agire, che spesso risultava inappropriato; quindi, facendo
notare al bambino che venivano accettate e premiate le richieste positive, mentre gli
venivano rimproverati quegli atteggiamenti estremi che lo portavano ad agire spesso
con rabbia e anche con la forza: a questo proposito era necessario adottare atteggiamenti sempre chiari e concreti (ad esempio, terminare anticipatamente il gioco scel-
Progetto di intervento: prima fase
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to o, in alcuni casi, bloccare anche fisicamente le sue crisi facendogli avvertire che la
terapista riusciva a contenere il suo sfogo e, nello stesso tempo, ad accoglierlo). Queste
modalità di intervento comportamentale venivano successivamente riferite al familiare,
cercando di condividere con loro la stessa linea di intervento.
Di volta in volta venivano poi introdotte le proposte della terapista, dapprima con
tempi abbastanza ridotti (per ridurre il carico di stress e ansia) e, in seguito, richiedendo al bambino tempi un po’ più prolungati; in tutti i casi, però, il bambino faceva una enorme fatica ad accettarli e quindi nel primo periodo di terapia, in sedute così
strutturate, è stato possibile ottenere minimi traguardi. Le proposte variavano in modo
da catturare sempre un minimo di attenzione; soprattutto, si cercava di lavorare sulla condivisione del gioco, sui turni di gioco, sulla capacità di prestare attenzione a livello visivo e uditivo alle proposte della terapista, cercando di ottenere una durata di gioco tale da prevedere un suo inizio e una sua fine.
Il gioco, ovviamente, conteneva obiettivi minimi di terapia sulla sfera linguistica e
motoria: ad esempio, un gioco di indicazione di figure nominate e successivamente
proposte come memory, oppure la costruzione di mini puzzle a 4 grandi pezzi con scelta della figura nominata dal terapista, quindi presupponendo un’analisi visiva del setting di gioco, ecc.
Per quanto riguarda l’aspetto linguistico, si è proceduto con un lavoro sull’aspetto articolatorio parallelo a quello fonetico/fonologico; inizialmente era impossibile lavorare attivamente con il bambino sul piano articolatorio, in quanto rifiutava categoricamente di mettersi in gioco o di imitare l’adulto faccia a faccia; ma si è ritenuto comunque di continuare a lavorare seppur solamente in modalità passiva: il bambino osservava ciò che faceva l’adulto faccia a faccia con lui e ci si limitava a usare le sue manine per “sentire” al tatto la conformazione della bocca e/o delle guance della terapista
durante un gesto articolatorio o la produzione del soffio, ecc.; così, a volte, anche solo
per gioco si iniziavano ad avere delle minime risposte.
Attraverso la metodologia ripresa da Zora Drezancic, si iniziavano a impostare i
primi giochi fonici con associazione delle prime melodie e, successivamente, si procedeva a rinforzarli anche proponendo al bambino le schede di lavoro sul grafismo fonetico di Gladic, in cui si puntava soprattutto all’articolazione in sequenza rapida con
aiuto visivo e gestuale: vengono mostrate delle schede in cui i suoni trattati attraverso le melodie vengono proposti sotto forma di disegno su cui le dita possono accompagnare la produzione seguendo il disegno stesso.
Il bambino iniziava a mostrare attenzione sia per le melodie trattate che per le schede che gli venivano proposte.
I suoni proposti sono stati inizialmente quelli vocalici: partendo dalla vocale /a/,
di facile e spontanea acquisizione per lui per l’eccessiva apertura mandibolare scarsamente controllata, si è proceduto con la vocale /o/, successivamente la /u/ (per permettere l’allenamento in chiusura) e /i/, tralasciando inizialmente la vocale /e/ che veniva pronunciata quasi esclusivamente come /a/ per la difficoltà a chiudere e aprire quel
tanto che occorre per pronunciare /e/ diversamente da /a/. La coarticolazione vocalica con la realizzazione di dittonghi ha richiesto molto tempo e allenamento; alcuni dit-
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Caso clinico: Tiziano
tonghi come /ja/, /je/ e /wa/, /wo/ sono stati acquisiti dapprima rallentando la produzione e appoggiandola su base visiva indicandogli i punti di articolazione con il gesto.
Parallelamente, si iniziavano a impostare bisillabe con stessa consonante e cambio
di vocale, considerando i fonemi più stabili e tralasciando il fonema /t/ proprio perché questo compariva quasi sempre in parole stereotipate e usato come una forma di
perseverazione della sua produzione, in sostituzione di altri fonemi che, seppur presenti nel suo repertorio, non erano ancora generalizzati.
Aggiornamento terapeutico
Dopo qualche mese di terapia gli atteggiamenti comportamentali negativi sembravano essersi di poco modificati, soprattutto rispetto alla disponibilità del bambino di tentare di mettersi in gioco e condividere l’attenzione. Iniziava a produrre alcune semplici parole bisillabe in ripetizione (mentre nell’eloquio spontaneo ancora faceva
molta fatica a utilizzarle).
Produzione linguistica
Vengono proposte alcune delle schede del PFLI (Bortolini), prova di linguaggio spontaneo su immagine, da cui emergeva quanto segue:
no pe p:
no Peppe
kok k
?
t
Testa
t ta
‘ka ‘ka
mna
•
•
•
cra – cra (il verso della rana)
mna
Gatto
Aaammm
suono onomatopeico per “mangiare”
mmm
suono onomatopeico per “buono”
uu
suono onomatopeico per “scimmia”
no pa pa
no, papà
tat ta
panda
Parole prodotte: 10
Idiosincrasie: 2
Onomatopee: 5.
Nella produzione spontanea è presente il suono posteriore /k/, la labiale /m/, le dentali /t/, /n/ e l’occlusiva /p/; ma, ovviamente, il numero di occorrenze è talmente ridotto che non è possibile stabilire un inventario fonetico. Da un punto di vista morfosintattico risulta ovviamente assente una struttura frasale minima.
Delineazione di un primo piano di intervento
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Un aspetto molto significativo della sua difficoltà si manifesta quando viene proposto al bambino un lavoro in ripetizione con bisillabe con cambio di vocale o di
consonante: il bambino tende a perseverare con l’ultima bisillaba appena sentita e
ripetuta:
• ‘ka:ne +
‘ta:ne +
• ‘ko:no → ne:ko
‘ta:na → ‘ne:ta.
Per evitare la perseverazione, il lavoro veniva interrotto con un’altra attività per poi
essere successivamente riproposto: questo significava, però, dilazionare molto l’allenamento sul versante linguistico e, inoltre, rischiare ogni volta il rifiuto da parte del
bambino di riprendere il lavoro incompleto.
Comprensione morfo-sintattica
È stato possibile somministrare anche la Prova di valutazione della comprensione linguistica (Rustioni e Lancaster), in cui risulta un punteggio che pone il bambino a un
livello tra il buono e il molto buono.
Motricità
Oltre all’incoordinazione dell’apparato fonatorio e respiratorio, si vanno sempre più
delineando deficit che investono l’ambito della coordinazione motoria grosso e fine:
come detto in precedenza, gli aspetti più marcatamente compromessi riguardano i
movimenti delle dita e delle mani che si riversano poi sulle abilità manuali e grafomotorie e quelli sequenziali che presuppongono non solo abilità di incrocio ma
anche la capacità di shifting attentivo e una attenzione prolungata sul compito.
Fin da subito, comunque, si è cercato di coinvolgere molto i genitori nella gestione
del bambino a casa (ricordiamo che il bambino è l’ultimo di cinque figli ed entrambi
i genitori si organizzano tra il lavoro e la gestione della famiglia) e di fornire alle insegnanti suggerimenti e consigli pratici per la gestione del bambino a scuola.
Delineazione di un primo piano di intervento
Versante linguistico
Impostazione fonetico-fonologica
Attraverso le metodologie sopra descritte, in particolare quella del Metodo Drezancic
riproposto in forma più concretamente utilizzabile per le tipologie di difficoltà che solitamente ci ritroviamo ad affrontare (disturbi di linguaggio, DSL, disprassia verbale,
ecc.) e quella di Gladic, oltre ad alcuni esercizi più specifici sul piano articolatorio, si
è potuto iniziare gradualmente un percorso che mirasse ad alcuni obiettivi preposti
sul piano fonologico:
• vocali e dittonghi;
• parole bisillabe reduplicate con stessa vocale o con stesso fonema consonantico e
quindi con cambio di vocale;
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Caso clinico: Tiziano
•
introduzione di nuovi fonemi per ovviare al problema dell’uso indiscriminato di
alcuni di essi, usati soprattutto in bisillabe come parole omofone o idiosincratiche,
spesso usate in modo ricorrente per indicare qualsiasi oggetto o per compensare
la mancanza di produzione, ad esempio durante un gioco;
Le difficoltà che sono emerse fin da subito riguardavano l’impostazione vocalica: Tiziano
non riusciva ad articolare la vocale /i/ e la vocale /e/ era articolata come somigliante a una
/a/. Inoltre, non riusciva a compiere alcun tipo di movimento della lingua né su imitazione, né a comando: ciò faceva dedurre che il bambino non era molto in grado di limitare i gradi di libertà mandibolare; pertanto, la lingua piuttosto che muoversi autonomamente era legata al movimento mandibolare; inoltre, pur avendo impostato dei fonemi a livello articolatorio (dopo aver constatato che in percezione non c’erano problemi),
sia in sillaba cv che vc e vccv, poi in sillaba duplicata e con cambio di vocale, non riusciva a coarticolarli in maniera sequenziale e, quindi, in maniera più rapida anche quando
i loro tratti distintivi erano completamente diversi e nonostante gli venissero proposti con
vocale facilitante: ad esempio /k/ e /n/ (si indica con + la corretta pronuncia):
• kokko + okko + nonno + onno +;
• kono – “no” oppure “ko”;
• noko -.
Infine, persisteva il problema dell’accentuazione sillabica che rendeva tutte le
parole tronche.
Aspetto morfosintattico in produzione
Appurato che il bambino non mostrava difficoltà in comprensione per quanto riguarda l’aspetto morfosintattico, si è proceduto quindi a introdurre, parallelamente al lavoro fonologico, gli aspetti della morfologia libera (come gli articoli) che sono stati proposti gradualmente secondo le sue possibilità fonologiche, prima facendogli osservare
durante la produzione della terapista la struttura di riferimento gestuale (articolo e parola), poi marcando l’articolo attraverso un segno colorato accanto all’immagine pronunciata.
Il problema che si verificava, però, consisteva nel fatto che l’articolo posto accanto alla parola (scelta perché di facile produzione da parte del bambino) cambiava la
struttura di quest’ultima in trisillaba; pertanto, il bambino la semplificava omettendone una parte (ad esempio, /‘la ‘ta:na/ → /la’ta/ oppure /ta’na/).
Per abituarlo all’ascolto di questi elementi della morfologia libera, si procedeva alla
semplice narrazione di piccole storie che prevedevano comunque il rinforzo visivo
mediante le immagini di riferimento.
Come già scritto in precedenza, la struttura frasale era assente e la produzione si
limitava all’uso di alcune parole che rappresentavano oggetti o personaggi concreti.
Pertanto, oltre all’assenza di elementi morfologici, il bambino non produceva mai alcun
tipo di verbo.
Per questo motivo, accanto alla presentazione visiva di parole-oggetto, si è proceduto anche a utilizzare parole-verbi (relativamente alle sue capacità fonologiche), ad
esempio:
Aggiornamento del piano di intervento
•
•
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va (andare) → immagine di riferimento;
papà va → 2 immagini: una per “papà”, l’altra per “va” → poi un’unica immagine
“papà va”.
Versante motorio-prassico
Le difficoltà manifestate in ambito motorio, anche se non valutate nello specifico ma
emerse durante l’osservazione, mostravano maggior accentuazione nella motricità fine,
nelle abilità grafo-motorie e manuali e, in generale, quando al bambino veniva richiesto un lavoro di programmazione ed esecuzione di atti motori, oltre che revisione degli
stessi; pertanto, in tutti e tre gli aspetti del feed-back mostrava una facile affaticabilità
e cali attentivi ripetuti.
Era impensabile proporre giochi motori che si concentrassero sul lavoro delle mani
e dita così nello specifico (ad esempio, proporre un gioco con i chiodini), poiché la sua
attenzione al compito era limitatissima e con la tendenza al rifiuto quasi immediato.
Per facilitare, quindi, il bambino sono stati inizialmente proposti giochi di esplorazione visiva (al fine di aumentare i tempi di attenzione al setting), setting di gioco
con personaggi della Playmobil; pupazzi a dita o mire che si muovevano nel suo campo visivo durante la narrazione di una storia, puzzle a grandi pezzi da ricercare
secondo le indicazioni del terapista; giochi di costruzione su modello; giochi di analisi-sintesi con figure tipo Tangram colorate, ecc.
Dopo un lavoro di circa 3 mesi, il trattamento è stato interrotto per circa un mese
e ripreso dopo la pausa estiva; inizialmente si era ipotizzato (come solitamente succede in casi così complessi) di incrementare a tre volte a settimana la terapia, ma le
difficoltà sul piano comportamentale non permettevano di accettare la terapia in maniera così pressante. Si è deciso, quindi, di continuare il trattamento due volte a settimana e di far frequentare al bambino un’attività motoria/musicale in piccolo gruppo avviata presso il nostro studio con l’intervento di un’insegnante di musica. In questa attività sono coinvolti bambini con difficoltà di tipo motorio prassico e DSL, divisi per
fasce di età. Gli obiettivi proposti erano essenzialmente i seguenti: l’aspetto sociale insieme alla musica per creare un clima, secondo i casi, rilassante, festoso, espressivo e soprattutto motivante; le attività motorie, in cui le musiche dettano le sequenze di movimenti
da eseguire con un repertorio di “danze-gioco” che suggeriscono i movimenti da compiere; l’uso di strumentini didattici (tamburelli, maracas, legnetti) che obbligano al controllo dei movimenti, dal punto di vista della fluidità e dell’intensità.
Aggiornamento del piano di intervento
Dopo circa sei mesi di terapia è possibile somministrare a Tiziano il PFLI (Bortolini,
Test di linguaggio spontaneo) e il Protocollo APCM (Sabbadini et al.)
Esempio di linguaggio spontaneo:
oho>o`>`>jjv`>st'ahla``bpt`fhtÁ(:
oho>o`mnm‘mnm`m>m`sds>s>--- kds>s>shmshmshm (Bimba nanna letto letto drin
drin drin); la parola non’no va considerata parola-verbo passepartout..
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Caso clinico: Tiziano
Nello specifico, risultano 32 parole prodotte (rispetto alle 12 iniziali), 2 idiosincrasie
e 9 suoni onomatopeici; il repertorio fonetico è fortemente limitato:
• Fonemi stabili: /n/, /m/, /p/, /t/, /k/
• Fonemi occasionalmente presenti: /l/
• Fonemi assenti: sonore, affricate, fricative, polivibrante /r/.
Si evidenziano numerosi processi a carico della struttura (soprattutto omissione
della sillaba non accentata e riduzione a parole bisillabe) e del sistema (in particolare
armonie).
La struttura frasale è limitata alla presenza di SO con assenza di verbi e elementi
della morfologia libera.
Permane un linguaggio prosodico con accentuazione della sillaba finale.
Aggiornamenti
Ambito linguistico
Il bambino mostra un miglioramento nella coarticolazione dei suoni in parole bisillabe con fonemi diversi, ma l’accentuazione è ancora errata ed è presente disprosodia: spontaneamente non si corregge, ma in ripetizione inizia a mostrare dei tentativi nel modificare la struttura ritmica; inoltre, sono ancora presenti molte parole idiosincratiche, ma usa in misura ridotta le onomatopeiche. È stato possibile introdurre
alcune parole trisillabe con struttura semplice cvcvcv e con fonemi stabili, in cui lo stesso fonema si ripete almeno due volte (ad esempio, panino, coccole, patata, ecc.). Per
quanto riguarda l’aspetto articolatorio, Tiziano è in grado di seguire con tempi maggiori le proposte del terapista che, faccia a faccia e insieme a lui, compie esercizi puramente articolatori per aiutarlo a rinforzare a livello cinestesico le capacità di programmazione e realizzazione dell’atto motorio.
Il bambino inizia a usare una prima forma di struttura frasale, dove ad essere penalizzati sono ancora gli elementi della morfologia libera e i verbi, mentre in frasi precedentemente strutturate con aggancio visivo e in ripetizione è in grado di controllarsi e produrre anche quegli elementi che sono assenti nel linguaggio spontaneo.
Pertanto, per rafforzare la produzione dei verbi, che resta ancora legata alle immagini proposte, si è pensato di introdurre i segni della LIS: ovviamente è stato necessario
catalogare quelli che hanno un gesto prettamente semantico, poiché in questo caso il
gesto non è usato in sostituzione della parola (che può dire pur semplificandola, ma
non ricorda di farlo), bensì da rinforzo lessicale per aiutare il bambino ad avere un
aggancio visivo e un rinforzo per la produzione verbale tramite la contemporanea azione con gli arti superiori che ha un valore ben superiore all’appoggio con figure (associazione disegno-parola).
Inoltre, dobbiamo ricordare che il bambino, a livello di produzione, ha già strutturato dei gesti a rinforzo del linguaggio (sia articolatori che di struttura ritmica).
Quindi, il segno LIS non viene neanche richiesto su imitazione da parte della terapista (spontaneamente il bambino decide di usarlo oppure no), ma quando Tiziano ini-
Aggiornamenti
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Fig. 1.
zia la sua produzione, la terapista accompagna la frase segnando qual è il verbo che
deve selezionare, limitando il più possibile quell’etichetta /non’no/ che usa come parola passe-partout.
• Protocollo APCM.
In ambito motorio, come è evidente dal grafico dell’APCM (Fig. 1), le prestazioni
risultano molto basse rispetto alla media del campione normativo; è stato quindi programmato un contemporaneo intervento anche negli ambiti più deficitari, che consideriamo correlati alle difficoltà di produzione verbale, stimolando le dita delle mani
attraverso proposte inizialmente passive e, successivamente, su imitazione: Tiziano inizia a separare meglio il pollice e l’indice e, quindi, ad attivare semplici opposizioni; quindi, si è potuto procedere con esercizi più mirati (ad esempio, trasformando le dita in
personaggi colorati e inventando delle storie che permettessero la loro chiusura o apertura alternata e, nello stesso tempo, lavorando sulla programmazione e controllo, indispensabile per selezionare il dito corretto).
Anche l’aspetto grafo-motorio si è di conseguenza modificato, con una impugnatura più corretta dello strumento e la realizzazione, dapprima su modeling e poi in autonomia, delle prime forme di disegno (omino testone); è da considerare comunque che,
accanto al problema prettamente grafo-motorio, incide anche una difficoltà di controllo del movimento e della forza esercitata.
Nelle prove costruttive realizza correttamente le forme ma non seleziona adeguatamente i colori, oltre a non prendere in considerazione l’orientamento spaziale della figura; per questo motivo, si è proceduto con giochi di costruzioni, in cui si facilita il bambino, attraverso la scomposizione della figura al computer, ad analizzare di
volta in volta il rapporto tra le parti, fornendo al bambino delle strategie di lavoro; è
stato utile anche evidenziare con degli scotch colorati il piano di lavoro, a rappresentare la corretta posizione su cui poggiare la figura.
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Caso clinico: Tiziano
Infine, per lavorare sulla sequenzialità esplicita nei movimenti degli arti superiori e inferiori e, quindi, anche sulla programmazione e controllo del movimento, sono
stati proposti giochi in cui gli arti e il punto di appoggio venivano agganciati a due
colori diversi: se si trattava, ad esempio, di un esercizio di incrocio degli arti superiori, veniva posto il rosso sulla mano sinistra e sulla coscia destra, verde sulla mano destra
e sulla coscia sinistra e si procedeva all’incrocio degli arti; prima in sequenza da due
battute, poi 4, 6 e così via, cercando di allungare le battute oltre che la velocità.
L’aspetto attentivo e comportamentale giocano ancora un ruolo abbastanza negativo sugli apprendimenti, anche se sono migliorati i tempi di attenzione su alcune attività di lavoro e si sono ridotti gli episodi frustranti che si manifestavano inizialmente. Ciò ha comportato la decisione di intervenire anche sul setting familiare con una
figura esterna (educatrice) che avesse periodici contatti con la terapista , potenziando gli interventi concordati.
Livello cognitivo
Alla Scala Leiter-R si ottengono i seguenti punteggi: QI breve = 74; ragionamento fluido = 73.
Aspetti del comportamento
Questionario per i genitori CBCL (Achenbach e Rescorla, 2001) e questionario CPRS-R
(Conners, 2007): emergono punteggi clinici rilevanti nell’indice “ADHD” e nell’indice
“Disattenzione”.
Aggiornamento terapeutico
Dopo altri 6 mesi di intervento, il bambino mostra tempi di attenzione più lunghi e
segnali di miglioramento sul piano comportamentale, ma si notano ancora alcuni atteggiamenti di rifiuto dell’attività o dell’aiuto proposto, atteggiamenti provocatori e
aggressività (seppur molto più limitata sia nella durata che nella modalità di espressione) e, a volte, atteggiamenti di tipo rinunciatario, in senso depressivo.
Dopo un anno e mezzo di terapia, viene proposto alla famiglia un intervento di
tre incontri settimanali, considerando che il bambino ha ormai quasi 5 anni e le sue
problematiche sul piano della produzione verbale si riversano notevolmente nei rapporti con i pari (durante i giochi il bambino non viene capito e quindi spesso escluso; inoltre, avendo una corporatura particolarmente sviluppata rispetto ai bambini di
pari età e non riuscendo a calibrare la forza esercitata attraverso il corpo, i suoi comportamenti affettuosi, che non sa esprimere adeguatamente con il linguaggio, si traducono in abbracci spesso trasmessi con eccessiva forza).
Il lavoro sul piano linguistico procede sia con esercizi mirati alle prassie fono-articolatorie, in modo da velocizzare la coarticolazione; tali esercizi vanno sempre eseguiti
soprattutto faccia a faccia e allo specchio, per i fonemi acquisiti, per potenziare il controllo dei movimenti degli organi fonatori e del feed-back cinestesico in imitazione. In
queste occasioni, per canalizzare la sua attenzione specificatamente su modo e punto
di articolazione, è stato necessario eliminare in una prima fase dell’esercizio l’aspetto
Aggiornamenti
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uditivo-verbale. Ovviamente, tale lavoro veniva in primis utilizzato su fonemi che il
bambino aveva riconosciuto a livello percettivo.
Il trattamento logopedico è in corso, pertanto sono stati descritti i passaggi iniziali
del modus operandi e quelli relativi alla fase intermedia del trattamento, conseguentemente alle successive modificazioni del bambino che sono tuttora in fase di cambiamento. È evidente che l’intervento dovrà essere costantemente monitorato e calibrato secondo le necessità del bambino che ha già raggiunto un’età critica rispetto alle
acquisizioni delle tappe linguistiche e motorie. In questi casi, è di fondamentale
importanza tenere in considerazione gli aspetti emotivo-comportamentali che emergono rispetto alle grosse difficoltà di comunicazione che il bambino presenta; pertanto,
l’intervento logopedico deve essere contemporaneamente supportato da un sostegno
psicologico alla famiglia e al bambino. La lentezza nel recupero della produzione verbale conferma la nostra ipotesi iniziale di DVE con DAF (disprassia verbale e orale con
deficit dell’apparato fonatorio), tipologia di DSL più grave di quella espressa inizialmente dal servizio territoriale di appartenenza. Ma, come abbiamo sottolineato anche
nelle parti teoriche del presente volume, nei casi di disprassia verbale è importante verificare in senso longitudinale la diagnosi e, di conseguenza, approntare interventi specifici e mirati durante l’iter valutativo e riabilitativo.
Il percorso di terapia con Tiziano si delinea a tutt’oggi lungo e laborioso ma, dati
i notevoli progressi ottenuti recentemente, si ritiene che si possano raggiungere buoni risultati.
Bibliografia
Achenbach TM, Rescorla LA (2001) Manual for the ASEBA School-Age Forms and Profiles.
University of Vermont, Research Center for Children, Youth, and Families, Burlington, VT,
USA. Edizione italiana a cura di Frigerio A, IRCCS MEDEA
Conners CK (2007) CRS-R. Conners’ Rating Scales-Revised. Lo standard per l’assessment
dell’AD/HD e dei disturbi di comportamento da 3 a 17 anni. Giunti Organizzazioni Speciali, Firenze
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