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Timoneluglio_02 25-06-2007 10:38 Pagina 104 Implantologia a carico immediato in 3 ore www.agendasalute.com Una scommessa che si può vincere a cura del Dott. Roberto Capello C he cos’è questo oggetto misterioso a forma di “ferro di cavallo” in materiale trasparente nell’immagine sopra? Non è altro che l’innovativa dima Nobel Guide™, ovvero un rivoluzionario sistema utilizzato in chirurgia, che consente di trasferire la pianificazione extraorale (elaborata con immagini tridimensionali da TAC) nella bocca del paziente, con facilità e precisione ineguagliabili. Per capire meglio quanto sia rivoluzionario questo approccio dobbiamo considerare che, prima del suo avvento, quando il medico doveva forare l’osso, ad esempio per inserire il perno di un 104 impianto, si basava su modelli, radiografie, anche TAC, ma nel momento di operare si affidava alla sua esperienza e sensibilità per eseguire il foro nella posizione, inclinazione e profondità appropriate, ovviamente con una imprecisione umana non esente da rischi. Se poi pensiamo ad applicazioni in cui un manufatto protesico deve inserirsi in più punti d’appoggio, era sempre necessario dapprima eseguire i vari fori, creare poi con impronte i relativi modelli e andare a costruire il manufatto protesico, con dei tempi di cura sempre piuttosto lunghi. Applicabile per qualsiasi indicazione, la dima permette invece di posizionare contemporaneamen- te impianto, abutment e corona o ponte protesico. Utilizzando impronte tradizionali o in ambiente 3D un sofisticato sistema computerizzato permette di realizzare un modello accurato della bocca del paziente, con queste informazioni i laboratori sono in grado di produrre una mascherina chirurgica (dima) in grado di guidare la procedura di chirurgia senza lembo dall’inizio fino al completo posizionamento dell’impianto. La dima, che viene posizionata con precisione nella bocca del paziente, mostra la posizione e la profondità esatta degli impianti prima dell’intervento chirurgico. Il manufatto protesico viene preparato in precedenza insieme alla dima ed è quindi pronto Timoneluglio_02 25-06-2007 10:38 Pagina 105 www.agendasalute.com quando si opera chirurgicamente per alloggiarsi perfettamente nei perni impiantati. Questo significa in pratica che i pazienti possono avere denti belli dopo una sola seduta, con funzione e tempi di guarigione immediati. Nelle immagini a, b, c, d si possono vedere le elaborazioni TAC da cui prende avvio la pianificazione dell’intervento implantare: posizione, inclinazione e profondità vengono decise a fronte di una esatta conoscenza dell’anatomia della sede. Nella pagina seguente si possono osservare i dettagli della dima chirurgica personalizzata, che viene “scolpita” da un laser in base al modello realizzato dal computer ed in basso del manufatto protesico, pronto da applicare nella stessa seduta in cui vengono ese- guiti i fori ed inseriti gli impianti. Nelle figure da 1 a 5 sono illustrate le varie fasi di laboratorio, che permettono di mettere a disposizione del medico un kit completo da utilizzare nella singola seduta in cui realizza tutto il processo. Nel box in cui si illustra il risultato finale è sorprendente notare come la gengiva, dopo solo un’ora dall’esecuzione dei fori e dall’inserimento degli impianti, non sia né sanguinante né tumefatta, proprio perché l’inserimento contestuale degli impianti blocca il sanguinamento. Il ponte in titanio a carico immediato La tecnica implantologica a carico immediato è applicabile con varie soluzioni protesiche. Una di a b c d Immagini TAC Doppia scansione Visione sito implantare a livello del canino esse è il ponte in titanio a carico immediato, che viene fresato da unico blocco di titanio, dando origine ad un manufatto eccezionalmente resistente e leggero, privo di distorsioni e altri difetti. È indicato per manufatti supportati da impianti avvitati, per le zone parzialmente edentule o per arcate totali a livello impianto o a livello dell’abutment. Il ponte metallico viene rivestito con il composito ottenendo una realizzazione estetica di grande valore. Le applicazioni nell’edentulia parziale L’impiego della dima chirurgica non è solo utile nel caso che si desiderino inserire arcate complete, ma anche per risolvere l’edentulia parziale, per la Immagine spessore osseo 3D Progettazione impianto su computer 105 Timoneluglio_02 25-06-2007 10:38 Pagina 106 www.agendasalute.com La dima in dettaglio Dima chirurgica personalizzata Che cos’è una dima? La dima è una sagoma che viene utilizzata frequentemente dagli artigiani o dagli installatori per forare in punti ben precisi, per esempio per montare un lavandino, una mensola, un mobile etc. che sono fissati con più viti. In questi casi la dima è semplicemente un foglio o un cartoncino con lo schema di foratura, in montaggi più complessi può essere tridimensionale, come nello schema di montaggio in figura. Particolari ingranditi dei siti sostituzione cioè di alcuni elementi dentari mancanti in una certa zona della bocca. Nelle illustrazioni da A a G si può seguire tutta la sequenza di operazioni che portano in una singola seduta a forare l’osso, inserire gli impianti ed applicare il manufatto protesico, nel caso illustrato un ponte di tre elementi. Nelle figure B-D si vede come la dima viene posizionata e bloccata; di seguito, nelle figure E-G, vengono eseguiti i fori, nelle posizioni previste dalla dima e con punte di dimensioni diverse a seconda della sede. Si può notare uno “stop” applicato alle punte che assicura l’esatta profondità dei fori. Nell’ immagine H si osserva l’inserimento dell’impianto, in I-M il processo ultimato, con rimozione della dima, inserimento del manufatto ed il risultato finale. Illustrate le possibilità rivoluzionarie di questa nuova tecnica, Dottor Capello, si sente veramente di consigliarla? Certamente sì; con la dima chirurgica Nobel Guide™ è possibile fare delle reali promesse ai pazienti, a cominciare dal massimo confort, in quanto, non aprendo alcun lembo, si riducono l’in- Dima precostruita modello master sorgenza di gonfiore e di sensazioni dolorose; non dimentichiamo anche che si abbattono i tempi di inattività lavorativa, fattore da sempre importante soprattutto per chi svolge una professione in proprio. Per tutti, poi, c’è il diretto vantaggio di avere denti belli e funzionanti praticamente nell’arco di una sola seduta odontoiatrica. Questa tecnica permette infatti di sfruttare un tipo di osso (detto corticale) che sopporta un carico masticatorio già in prima seduta, cioè subito dopo l’inserimento degli impianti. Gli impianti stimolano in maniera fisiologica le cellule del tessuto osseo, che risulteranno in ultima analisi orientate secondo le più idonee linee di forza e pertanto atte a sopportare il carico masticatorio. Tutto questo si verifica parzialmente se si devono attendere i 4-6 mesi standard di una protesizzazione normale. Si possono fare previsioni sulla durata di questo tipo di tecnologia così innovativa? Studi longitudinali riportati in letteratura evidenziano una percentuale di successo molto buona, ovvero l’affidabilità nel tempo di questi impianti sottoposti a carico immediato è esattamente Il manufatto protesico Modello di laboratorio in resina 106 Protesi totale superiore-inferiore in vista frontale Denti in visione laterale Timoneluglio_02 25-06-2007 10:38 Pagina 107 Applicazione nell’edentulia parziale A B C D E F G H I L M A dima chirurgica B dima inserita C-D dima bloccata E inserimento mucotomo F inserimento punta 2.8 mm G inserimento punta 3.2 mm H inserimento impianto I dima tolta e visione gengiva con impianti L inserimento ponte porcellana M ponte avvitato in posizione Illustrazioni concesse da Nobel Guide™ www.agendasalute.com 107 Timoneluglio_02 25-06-2007 10:39 Pagina 108 Fasi di laboratorio 1 2 3 4 5 Nelle immagini da 1 a 5 sono visibili in successione le varie fasi di esecuzione ed i materiali utilizzati in laboratorio. 108 paragonabile a quelli in caso di carico differito con la differenza, peraltro non secondaria, che in questo caso si evitano i periodi di attesa con i relativi disagi psicologici e funzionali. Molto dipende, ovviamente, anche dalla qualità degli impianti inseriti; personalmente ne utilizzo solo un tipo, che permette a tutti gli operatori del settore di ottenere la stabilità primaria nel momento stesso dell’inserimento dell’impianto ed è progettato specificatamente per risolvere i casi, peraltro piuttosto frequenti, con osso altamente compromesso. La superficie TiUnite di questi impianti è decisamente innovativa in quanto assicura una osteointegrazione accelerata rispetto agli impianti con superficie tornita e contorni gengivali naturali; contemporaneamente la punta stretta che li caratterizza, li rende praticamente perfetti per la chirurgia senza lembo con conseguente abbattimento del tempo di trattamento e velocizzazione della guarigione. Per fare una breve cronistoria dell’implantologia ricordiamo che il primo impianto al mondo è stato inventato dal Prof. Branemark di Nobel, che lo utilizzò nell’ormai lontano 1965. Nel 2005 si sono pertanto festeggiati i 40 anni del Branemark System, usato per trattare più pazienti che qualsiasi altro sistema. Questa tecnologia è infatti ancora oggi il punto di riferimento per tutti i sistemi implantari ed è di gran lunga il metodo clinicamente più documentato al mondo. Si intuisce quindi, da queste poche parole, il mio entusiasmo e la mia gratitudine per una tecnologia che praticamente non ha rivali nel campo della ricerca implantare ed è stata la prima con approvazione FDA per Immediate Function, per tutte le indicazioni dei sistemi implantari. La procedura è clinicamente testata da numerosissimi studi indipendenti, riguardanti tutti i settori del campo odontoiatrico e che sottolineano l’elevata percentuale di successo. Volendo concludere, secondo il mio modesto parere, quando si devono ottenere importanti risultati che mettono in gioco salute, estetica, funzione e quant’altro di un paziente, la qualità e la tecnologia da utilizzarsi non possono essere assolutamente di secondo livello: solo così si può essere certi di avere dato il massimo. www.agendasalute.com Quali sono le reazioni dei pazienti? Stiamo ottenendo esaltanti risultati; ricevo persone che per prima cosa chiedono un ottimo sorriso e sono spesso professionisti e manager, quindi con poco tempo da dedicare alle sedute dall’odontoiatra-protesista. Dopo 3 ore dalla prova finale poter mordere una bella mela, senza dolore, gonfiore o difficoltà, anzi con la possibilità di avere rapporti lavorativi e sociali immediatamente, è qualcosa che sembra quasi una magia… sono nato il 16 settembre come il famoso mago americano David Copperfield, ma di certo non faccio trucchi, le moderne tecnologie che abbiamo descritto permettono di raggiungere concretamente quanto promettono. Esistono controindicazioni all’intervento d’implantologia dentale? Non devono sottoporsi ad implantologia dentale pazienti che non siano stati educati con successo ad un elevato tenore d’igiene orale domiciliare, né pazienti che non aderiscono ad un controllo professionale a scadenze prefissate per l’igiene (attuata dall’igienista dentale). Questo perché la resistenza all’infezione causata dalla placca batterica di un’unità implanto-protesica è molto minore che per un dente naturale, essendo diverso il loro relativo apparato di sostegno. La radice di un dente naturale è infatti connessa attraverso la mediazione del legamento parodontale, assente invece lungo il cilindro di titanio che per l’appunto si osteointegra, cioè si raccorda, direttamente all’osso. L’osso di sostegno dentale e soprattutto quello implantare è particolarmente vulnerabile alle infezioni; infatti nel corso degli impianti, viene difeso solo dal manicotto gengivale. Non devono inoltre sottoporsi ad implantologia pazienti affetti da malattie sistemiche, diabete non compensabile con terapia appropriata, con disturbi della coagulazione o sottoposti a radioterapia. L’osteoporosi generalizzata in ultimo non è una controindicazione assoluta, perché in realtà la mandibola è per lo più risparmiata da questa patologia. Il risultato finale Gli impianti inseriti dopo 1 ora Visione dei denti in primo piano Timoneluglio_02 25-06-2007 10:48 Pagina 109 www.agendasalute.com Il ponte in titanio a carico immediato Implant-bridge fresato da unico blocco di titanio che dà origine ad un manufatto eccezionalmente resistente e leggero, privo di distorsioni ed altri difetti Realizzazione del ponte in titanio Viene spontaneo chiedere quale sia il costo di un intervento di questo tipo… Dipende dal paziente, alcuni arrivano al mio studio percorrendo anche 1000 Km per una visita. Sono i più motivati e quando sentono il costo ad alcuni sfugge un commento del tipo “solo? credevo di più!”, però lavoro anche per i pensionati che chiedono di essere “veramente” ancora giovani e quindi desiderano un lavoro estetico funzionale di alto livello. Come vede il futuro in campo implantare? Il futuro sarà decisamente in crescita, sempre con un taglio estetico. Dottor Capello, ma perché parla sempre di estetica? “Simpatico” tatuaggio di paziente dello studio che riassume la potenzialità di questa tecnica illimitata Perché quando si parla con una persona l’aspetto estetico è quello che per primo ci colpisce: occhi, naso, capelli e quando la persona sorride guardiamo subito i denti; quindi complessivamente e in una sola parola facciamo sempre riferimento all’estetica. Ritengo ancora di sottolineare che una nobilitazione estetica deve essere un pezzo unico, numerato come una fuoriserie. Ci tolga, per concludere, una curiosità: perché esercita la sua attività a Pietra Ligure piuttosto che in una grande città? Il ponte in titanio viene rivestito con il composito, ottenendo una realizzazione estetica di grande valore. E’ una domanda ricorrente: perché non a Milano, Roma, Londra..., ma è molto semplice: Pietra Ligure è una splendida cittadina rivierasca: sole, mare, pesca, tranquillità. Può bastare, non crede? Non dimentico comunque le mie origini piemontesi, anche se vivo e lavoro in questo luogo da circa 15 anni: sono i miei pazienti che da tutta Italia e talora dall’estero vengono da me, specie in inverno la riviera è “satura” di turisti che vengono a svernare, in particolare tedeschi, svizzeri, austriaci ed anche dalla vicina Montecarlo. D’altra parte, nonostante la mia attività si svolga in una piccola città, mi avvalgo di una equipe di esperti collaboratori, vari dei quali all’estero: radiologo per la TAC, ingegneri informatici, artigiani-odontotecnici di riconosciuta fama a Montecarlo, Schaan (Liechteinstein), Londra, Berlino perché i lavori protesici sono pezzi unici come sono unici i miei pazienti. Dott. Roberto Capello - Odontoiatra Nato a Casale Monferrato (AL) nel 1959 ha conseguito la Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Genova e nello stesso Ateneo ha ottenuto il Master in Nanobiotecnologie per la Tecnica Avanzata di Ricostruzione Ossea. Esercita la libera professione a Pietra Ligure (SV) e Albenga (SV), dedicandosi all’odontoiatria conservativa, estetica, protesi mobile e fissa, paradontologia, gnatologia, implantologia, ortodontia per bambini e adulti (apparecchio invisibile). www.agendasalute.com www.capelloroberto.it www.ortodonziainvisibile.info 109