DOMANDA E DICHIARAZIONE GIURATA PER WFNJ

DOMANDA E DICHIARAZIONE GIURATA PER
WFNJ-1J (Rev. 2/12)
ASSISTENZA PUBBLICA
(Pagina 1 di 12) ITALIAN
_______________________________________________________________________________________________________
USO ESCLUIVO PER L'UFFICIO
Lavoratore IM
Data
Caso Numero
Supervisore IM
Stato TANF: ( ) NA
Data
( ) RA
( ) RO
( ) TR
Caso Relativo Numero(i)
Data di Registrazione
SEZIONE I
RICHIEDENTE: Per cortesia usare una penna per completare attentamente questo modulo.
SE NON SIETE SICURI DI QUALCHE
DOMANDA, LASCIARE LO SPAZIO BIANCO. Se avete delle domane, chiedete all'impiegato dell'assistenza sociale locale.
NON SCRIVERE NELLE CASELLE OMBREGGIATE
1.
(
(
(
Per quale programma(i) volete fare domanda o rifarla?
) ASSISTENZA TEMPORANEA PER FAMIGLIE BISOGNOSE (TANF) ( ) AFDC-SOLO MEDICAID ( ) ASSISTENZA GENERALE
) PROGRAMMA NJ SNAP ( )PROGRAMMA REINSEDIAMENTO DEI RIFUGIATI
) ASSISTENZA DI EMERGENZA
( ) PROGRAMMA CURE DI SUSSIDIO PARENTELA
Io (Noi) comprendiamo che come condizione di eleggibilità' , io (noi) sono tenuto a cercare lavoro attivamente e continuamente nel tentativo di
ottenere l'autosufficienza.
Io (Noi) comprendo che come condizione per l'eleggibilità', io (noi) sono tenuto a registrarmi per motivi di lavoro presso il centro New Jersey
Stop Career.
2. Sei disposto a lavorare?
[ ] SI
[ ] NO
3. Nome del richiedente:
(COGNOME)
(NOME)
(MI)
(NUBILE)
(STATO)
(CAP)
4. Indirizzo di Residenza: Il luogo dove realmente vivi:
(NUMERO DI STRADA O RFD)
(CIITTA')
Indirizzo per la posta se diverso dall'indirizzo di residenza di cui sopra.
(P.O. BOX, INDIRIZZO STRADA, O RFD)
Il vostro numero di telefono: CASA (
(CITTA')
) ___ ______ _ ___ LAVORO (
(STATO)
) __________________ CELL (
(CAP)
) ___________________
5. Residenza in New Jersey (NON APPLICABILE PER IL NJ SNAP)
VERIFICA RESIDENZA
Avete intenzione di continuare a vivere nel New Jersey? [ ] SI
[ ] NO
Se“NO”, SPIEGAZIONE:______________________________________________________________________________________.
6. Potete autorizzare una persona(e) fuori dal vostro nucleo familiare per fare domanda per il NJ SNAP o per il GA, per ottenere il sussidio NJ
SNAP o GA o per utilizzare il sussidio NJ SNAP per acquistare cibo. Se siete eleggibile per il sussidio NJ SNAP, la persona che indicherete
riceverà' una carta FAMILIES FIRST EBT che potrà' usare per comprare cibo. Se volete designare questa persona, completate le
informazioni seguenti:
Data
SSN
Telefono
Nome dell'autorizzato
Rappresentante
Nascita
Indirizzo
(Facoltativo)
Numero
DOMANDA 7 e 8 SOTTO - SOLO PER RICHIEDENTI NJ SNAP
7. Avete il diritto di presentare una domanda per il NJ SNAP immediatamente fornendo il vostro nome, indirizzo, firma e data di firma. Se siete
determinati ammissibili, i vostri sussidi saranno erogati da tale data. (Se presentate una domanda e fornite tutte le necessarie informazioni
sulle vostre condizioni e siete trovato eleggibile, otterrete il NJ SNAP entro 30 giorni dalla data in cui l'ufficio preposto al NJ SNAP riceve la
vostra domanda.)
8. Se avete un reddito basso e poche risorse, potete beneficiare di sussidi accelerati ( da ricevere entro i 7 giorni. LE VOSTRE RISPOSTE
ALLE SEGUENTI DOMANDE DETERMINERANNO SE VI QUALIFICHERETE PER QUESTO SERVIZIO:
(a) Il reddito totale lordo mensile del vostro nucleo famigliare e' minore di $150.00 e le liquidità' totali a disposizione del nucleo famigliare
(quali contanti o conti di risparmio) pari o inferiori a $100.00 ? [ ] SI
[ ] NO
(b) L'affitto mensile o la rata del mutuo del vostro nucleo famigliare più' le bollette e' superiore al reddito totale lordo mensile più' le liquidità'
totali? [ ] SI
[ ] NO
(c) La vostra famiglia e' migrante o e' una famiglia di lavoratori stagionali nelle fattorie con basso reddito o priva di reddito? [ ] SI [ ] NO
USO ESCLUIVO PER L'UFFICIO
ELEGIBILITA' CATEGORICA: Qualcuno all'interno della propria famiglia riceve Assitenza Pubblica (WFNJ) o SSI? [ ] SI [ ] NO
9. ___________________________________________________________________________________________________________________________
(FIRMA DELLA PERSONA CHE HA AVVIATO LA DOMANDA)
(DATA DELLA FIRMA)
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SEZIONE II
10. INFORMAZIONI DI BASE: (Elencate ogni persona del nucleo famigliare per cui fate la domanda, inclusi voi stessi.)
Elencate prima i richiedenti adulti, iniziando con le donne adulte, quindi dal più' vecchio al più giovane dei figli. Per scopi del NJ SNAP ,
le persone che vivono, acquistano e mangiano cibo con voi devono essere contate come membri del nucleo famigliare.
NOTA: La presentazione dei numeri di previdenza sociale (SSNs) per tutti i membri del nucleo famigliare e' autorizzata sotto la Food
Stamp Act del 1977, come modificato, 7 U.S.C. 2011-2036; Legge Pubblica 104-193 richiede la presentazione del SSNs per tutti gli
individui che applicano per il WFNJ. Il vostro SSN sara' utilizzato per determinare se il vostro nucleo famigliare e' eleggibile o
continua ad essere eleggibile alla partecipazione del programma NJ SNAP e/o al programma WFNJ. Verificheremo queste
informazioni tramite programmi computerizzati di corrispondenza. Queste informazioni saranno inoltre usate per monitorare la
conformità' alle norme e per la gestione del programma. Queste informazioni potranno essere comunicate ad alte agenzie Federali e
Statali per esamine ufficiali, e a funzionari di polizia allo scopo di fermare le persone in fuga per evitare la legge. Se viene avanzata
una richiesta NJ SNAP per la vostra famiglia, le informazioni su questo modulo, inclusi i SSNs, possono essere deferite ad agenzie
Federali e Statali, cosi' come ad agenzie di recupero crediti private, per azioni di reclamo. Il conferimento dei dati richiesti, inclusi
SSN per ogni membro della famiglia, e' spontaneo per scopi del NJ SNAP. Ad ogni modo, la mancata fornitura di queste
informazioni comporterà' la negazione del sussidio NJ SNAP e/o WFNJ al vostro nucleo famigliare
La domanda sottostante e' richiesta per scopi di ricerca in 2 Indiano d'america o Nativo Alaska e Nativo
Hawaiiano o di altra Isola Pacifico
non influirà' sull'eleggibilità') Solo per scopi NJSNAP! Se non 3 Indiano d'america o Nativo Alaska e bianco
rispondete, il lavoratore per l'eleggibilità' lo completerà per voi 4 Asiatico e Nero o Americano Africano
Dovete completare la sezione RAZZA e ETNIA.
5 Asiatico e Nativo Hawaiiano o di altra isola de
Pacifico
RAZZA
6 Asiatico e Bianco
I Indiano d'america o Nativo Alaska
7 Nero o Americano Africano e Nativo Hawaiiano
A Asiatico
o di altra isola del Pacifico
B –
Nero o Americano Africano
8 Nero o Americano Africano e Bianco
H –
Nativo Hawaiiano o altra isola del Pacifico
9 Bianco e Nativo Hawaiiano o di altra isola de
WBianco
Pacifico
ETNIA
0 –
Indiano d'america o Nativo Alaska e Asiatico
1 –
Indiano d'america o Nativo Alaska e Nero
1 Ispanico o Latino
o Americano Africano
2 Non Ispanico o Latino
USO ESCLUIVO PER L'UFFICIO conformità' con il Civil Rights Act del 1964. (La mancata risposta
PER TANF/MEDICAID
SOLO A SCOPO
Data WFNJ-1L Completato
_____________________
Nome
Previdenza
Sociale
Numero
Data di nascita
Luogo di nascita
Rapporto
Sesso Razza/
Per richiedente (F)
ETNIE
o
(M)
Stranieri
Stato
Grado e
legali
Maritale Scuola
&
BCIS
Stato
Richiedente
PA
Ultimo
NJ SNAP
MA
Primo m.i.
Solo per uso
Ufficio
Altro Richiedente
PA
Ultimo
NJ SNAP
MA
Primo m.i.
Solo per uso
Solo
Altro richiedente
PA
Ultimo
NJ SNAP
MA
Primo m.i.
Solo per uso
Ufficio
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Nome
Numero
Previdenza
Sociale
Data di nascita
Luogo di nascita
Rapporto
Per
richiedente
Sess Razza/
o
ETNIA
(F)
o
(M)
Stranieri
Legali
& BCIS
Stato
Maritale Grado e
Scuola
Stato
Altro richiedente
PA
Ultimo
NJ SNAP
MA
Primo m.i
Solo per uso
Ufficio
Altro richiedente
PA
Ultimo
NJ SNAP
MA
Primo m.i
Solo per uso
Ufficio
Altro richiedente
PA
Ultimo
NJ SNAP
MA
Primo
m.i.
Solo per uso
Ufficio
Altro richiedente
PA
Ultimo
NJ SNAP
MA
Primo m.i.
Solo per uso
Ufficio
11.
Elencate i nomi di Stranieri/Non cittadini nel vostro nucleo famigliare
NOME
DATA
DI #
INGRESSO/
PAESE
REGISTRAZION
DI
ORIGINE
E
NOME SPONSOR/
SPONSOR/
DATA
SPONSOR
REINSEDIAMENTO
REINSEDIAMENTO
RICHIESTA
REDDITO
AGENZIA
INDIRIZZO AGENZIA
PER
CITTADINANZA
12. Elenca Altre Persone in Casa non elencate Sopra (Inclusi Inquilini/Pensionanti)
NOME
RAPPORTO COL RICHIEDENTE
12a. Scrivere una persona da contattare in caso di emergenza (Solo casi GA) ____________________________________.
NumeroTelefono ___________________________ Indirizzo_______________________________________________________________________
13. Nome della Madre incinta ________________________ Data di nascita attesa ________________________________________________________
Nome del Dottore ______________________ Indirizzo del Dottore_____________________________________________________________________.
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14.
Qual è la principale lingua parlata in casa tua? _______________________________________.
15. Ci sono membri del vostro nucleo famigliare che hanno ricevuto
TANF nel New Jersey o in ogni altro stato, territorio o Assistenza Generale (GA) nel
[ ] Si [ ] No
New
Jersey da Aprile 1997?
Individuo Ricevente Assistenza
Tipo di Assistenza
Quando
Fornitore Assistenza
16. Voi o un membro del vostro nucleo familiare siete criminali in fuga o in
violazione
di una condizione di libertà' vigilata o di sospensione condizionale imposta da
un tribunale federale o statale?
Individuo in fuga o in Violazione
In fuga da
17. Voi o altri membri del vostro nucleo familiare siete stati condannati per frode
ricevendo sussidi in due o più' posti allo stesso tempo?
Individuo condannato per frode
Dove si e' verificata la frode?
Quando
18. Dal 22 Agosto 1996, voi o altri membri della vostra famiglia avete
commesso e stati condannati per il possesso, l'uso o la distribuzione di sostanze
controllate
e perseguibili in qualità' di reato? Si applica solo per GA
Individui che commettono reato
Tipo di reato
19. Se siete stati condannati per delitto di possesso o uso, ti sei
iscritto o hai completato un programma sponsorizzato dal Dipartimento di Salute e
Servizi Senior o per il trattamento
di droghe per residenti?
Trattamento ricevuto individuale
Impianto di trattamento
[ ] Si
[ ] No
[ ] Si [ ] No
Quali sussidi
[ ] Si
[ ] No
Dove e' capitato il reato
[ ] Si
[ ] No
Data del trattamento
19. a. Se non ti sei iscritto o hai completato un programma sponsorizzato dal Dipartimento di Salute e Servizi Senior o per il
trattamento di droghe per residenti, quale e' il motivo?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
20. Qualcuno nel nucleo familiare si e' volontariamente licenziato da un lavoro?
Negli ultimi 90 giorni per il WFNJ [ ] SI [ ] NO Se SI, Chi? _____________________________________________.
Negli ultimi 60 giorni per il NJ SNAP [ ] SI [ ] NO Se SI, Chi? _____________________________________________.
If SI, Perché'? _______________________________________________________________________________________.
21. C'è qualcuno nella vostra famiglia in sciopero?
[ ] SI [ ] NO If SI, Chi? ______________________________.
22. Qual e' stata l'ultima data del rapporto di lavoro? ___________________________.
22a. Che cosa hai fatto dal tuo ultimo lavoro? _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________.
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23. Solo per scopo WFNJ, elencare tutti i lavori per ogni persona che ha fatto domanda di assistenza negli ultimi 3 anni,
iniziando con il più recente.
Nome
Nome del datore di lavoro
Indirizzo del datore di lavoro
Data
inizio
di
Data
fine
di
24. Ci sono membri della famiglia che si aspettano un cambiamento nelle condizioni nel prossimo futuro, quali reddito, dimensioni del nucleo
famigliare, cambio di residenza, costi di ricoveri, o l'acquisto o vendita di un automobile?
[ ] SI [ ] NO
Se “SI”, Quali cambiamenti:____________________________________________________________
.
25. REDDITO: Voi o altri membri del nucleo famigliare avete guadagnato lavorando, facendo baby-sitting, svolgendo una vostra attività',
facendo lavoretti, vendendo, o guadagnando in altro modo?[ ] SI [ ] NO If “SI”, fornire le seguenti informazioni per ogni persona:
COGNOME
NOME
ORE PER SETTIMANA
QUANDO SPESSO SI E'
PAGATI
NOME DEL DATORE DI
LAVORO
e
NOME
o
AUTONOMO
SE
LAVORATORE
AUTONOMO
DATA IMPORTO
DATA IMPORTO
DATA IMPORTO
PAGA (PRIMA DI OGNI
DEDUZIONE)
VALORI LORDI E DATE
26. ASSISTENZA RAGAZZI/ADULTI Qualcuno incluso nella vostra assistenza sociale o NJ SNAP paga per assistenza a
bambini o adulti
per un lavoro, per andare a scuola o per essere alla ricerca di un lavoro? [ ] SI [ ] NO
Se "SI”, chi e' stato curato?
(Elenco Sottostante)
NOME
RAGAZZO/ADULTO
VERIFICHE
DEL
ASSISTENZA
FORNITA
DA (PERSONA)
GIORNI A
SETTIMAN
A
ORARIA
TASSO
GIORNI
TOTALI
IMPORTO
ATTUALE
PAGATO/DA CHI
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27. MANTENIMENTO DEI FIGLI: Siete legalmente obbligati a pagare o provvedere al mantenimento di figli fuori dal vostro nucleo famigliare?
[ ] SI [ ] NO
Se “SI”, completate le seguenti informazioni: (Includere il pagamento di arretrati per il mantenimento figli, a condizione
di essere obbligati a pagarli.)
A CHI
ETA' DEI
FIGLI
INDIRIZZO
MO. IMPORTO
PAGATO/
FORNITO
ORDINE
TRIBUNALE
NUMERO
DEL
28. ASSICURAZIONE SANITARIA: Chi e' coperto dall'assicurazione sanitaria? SE NESSUNO, SPUNTARE ( ) QUA.
COGNOME, NOME
COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE
NUMERO DI POLIZZA
ASSICURATO
29. Un coniuge assente ha copertura assicurativa medica o salutare per voi? [ ] SI [ ] NO Se “SI”, quale assicurazione?
__________________________________________________________________________________________.
30. Qualche parente assente ha copertura assicurativa medica o salutare per qualcuno dei figli per cui si fa la domanda?
[ ] SI [ ] NO Se “SI”, che assicurazione, per cosa?
.
31. Voi o i membri del vostro nucleo famigliare avete fatto domanda per altri programmi Medicaid? If “SI”, quale programma?
_______________________________________________________. Data della domanda ____________________________.
32. ALTRO REDDITO: Voi o altre persone incluse nella vostra assistenza sociale o NJ SNAP (inclusi genitori adottivi)
ricevono o fanno domanda per una delle seguenti: SI ___ NO___ SE SI, SPUNTARE TUTTE LE POSSIBILI.
Assicurazione di disoccupazione
Sussidi Veterani
Previdenza Sociale/ Pensione Ferrovia
Reddito di Sicurezza Supplementare
(SSI)
Pagamenti Disabilita'
Adozione Sovvenzionata
Interessi/Dividenti
da
Azioni,
Obbligazioni, Conti Bancari, etc.
Sussidi annuali (Inclusi Dividendi
Assicurazione Vita)
DYFS Assistenza Relativa al Posto
Fisso
Supporto
Reddito da Affitto Proprietà'
Reddito da Coinquilino(i) e/o
Pensionanti
Reddito da Parenti, Amici, Logge o
Sindacati
Rimborso dell'imposta sul reddito o
Credito Reddito da Lavoro
Pagamenti assistenza tutelare
Fondo Fiduciario
Pagamenti Forfettari (Da Sussidi
Retroattivi, Contanti da Azioni
Legali, etc.)
Rendite Forfettarie, Vincite, Regali
DYFS Sovvenzione Tutela Legale
Programmi
Compensazione degli operai
Sussidi Sindacati/Pensione
Mantenimento Figli
Assegno di Riparto per membri
delle forze armate
Assistenza Generale
Indennità' di Formazione
Prestiti Studenti, Borse di
Studio, Sovvenzioni o Stipendi
Supporto
Lavorativo
Supplementare
Altro reddito, come, alimenti
(Specificare):
Fornire le seguenti informazioni per gli elementi spuntati sopra:
Cognome, Nome
VERIFICHE
Fonte di Reddito
Date Ricevuta
Importo
totale
WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 7 di 12) ITALIAN
33. RISORSE: (Si applica alle famiglie con NJ SNAP non eleggibili per eleggibilità' di categoria espansa) Voi o qualcuno
che vive con voi ha contanti, assegni, conti di risparmio, azioni, obbligazioni, C.D's, IRA's/Keogh, fondi comuni di investimento,
fondi fiduciari, Buoni di risparmio USA, Natale/Vacanze o altri conti del club vacanze, tessera dei sindacati di credito, denaro o
oggetti di valore in depositi di sicurezza, contratti di valore, proprietà' di ipoteche o altre risorse? [ ] SI [ ] NO
Persona che possiede le risorse
Quali sono le Risorse?
Dove sono le Risorse?
Quanto valgono
Risorse?
le
VERIFICHE
34. Elencare tutti i veicoli posseduti dalla persona richiedente. Includere tutti i tipi di mezzi di trasporto quali macchine,
furgoni, autoarticolati, camion pick-up, campers, moto barche, ecc. SE NESSUNO, SPUNTARE ( ) QUI.
Nome del proprietario
Modello/Stile
Anno/Marca
Utilizzo
Kelley Bluebook Value
35. Voi o chi vive con voi possiede terre o proprietà' immobiliari oltre la casa in cui vivete? [ ] SI [ ] NO
Se “SI”, spiegare: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
36. Avete commerciato, dato via, o trasferito proprietà' personali o immobiliari (Incluse azioni):
[ ] SI
Per scopi di TANF e GA entro i 12 mesi passati?
[ ] SI
Per scopo NJ SNAP entro i 3 mesi passati?
Cosa
e'
stato
Total Market
venduto, dato via,
Da chi?
A chi?
Data di regalo o
Valore
ecc.?
vendita?
[ ] NO
[ ] NO
Importo
Ricevuto
37. Voi o qualcuno della vostra famiglia avete eventuali azioni pendenti come azioni legali, divorzi, liquidazioni,
eredita', sinistri, vendita di immobili, altri reclami, o qualcuno ti deve dei soldi? [ ] SI [ ] NO
Se
“SI”,
spiegare:
____________________________________________________________________________________.
____________________________________________________________________________________.
DATA WFNJ-10D COMPLETATO _______________________. (Non si applica ai soli clienti NJ SNAP)
38. Qualcuno nella famiglia ha: (Non si applica a NJ SNAP)
(a) Piena o parziale proprietà valori personali quali gioielleria, monete/francobolli da collezione, pellicce, ecc ?
[ ] SI [ ] NO Se “SI", Spiegare _________________________________________________________________.
(b) Un terreno o un accordo di sepoltura? [ ] SI
[ ] NO Se “SI”, VALORE____________________________________.
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NJ SNAP E GA
INFORMAZIONI RIFUGIO: Da completare se la famiglia sta facendo domanda per partecipare al programma NJ SNAP e/o GA.
39. C'è' qualcuno fuori dal nucleo famigliare che paga o assiste i pagamenti per le spese di casa? [ ] SI [ ] NO
Se“SI", completare sotto:
TIPO DI SPESE DI RIFUGIO
PAGATE A CHI
PAGATE DA
IMPORTO PAGATO
QUANTO
SPESSO
FATTURATO
40. COSTI RIFUGIO (Elenca spese famigliari per i seguenti:)
SPESE RIFUGIO
AFFITTO/MUTUO
Imposta patrimoniale
Assicurazione
sulla
Casa
IMPORTO
PAGATO
$
$
$
QUANTO
SPESSO
FATTURATO
$
$
$
SUBTOTALE
RIFUGIO
Elettricità'
Gas
Petrolio
Acqua
Fognatura
Spazzatura/Rimozione
Spazzatura
Costo
installazioni
utilità'
Altro (Carbone, Legna,
Kerosene)
SOLO PER USO UFFICIO
COSTI MENSILI
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
SUBTOTALE UTILITA'
41A. Pagate per bollette (separatamente dall'affitto) per scaldare o raffreddare la vostra
casa?
[ ] SI
[ ] NO
41B. Se la vostra famiglia e' responsabile del pagamento delle bollette in aggiunta a
acqua, spazzatura, rimozione spazzatura, la vostra famiglia può' qualificarsi
per ricevere l'assegno per le utility da riscaldamento o quelle standard.
Se usando
HCSUA
$
$
HCSUA
o
o
MENSILMENTE.
RIFUGIO
DATA
SELEZIONATA
42.
TOTALE.
OPZIONE
COSTI ECCESSIVI MEDICALI
C'è' qualcuno nella vostra famiglia che ha 60 anni di eta' o più vecchio, e/o certificato per il Federal Supplemental Securiy Income (SSI),
Social Security Disability o per pagamenti veterani? [ ] SI [ ] NO Se "SI", completate il seguente. Se "NO", continuate a Pagina 12.
SOLO PER USO UFFICIO
Oltre alle spese mediche periodiche, elencare
Importo
Quanto spesso
Totale
Verificare la ricevuta di SSI
altre spese mediche che potreste aver richiesto.
Pagato
e' fatturato
Mensile
______CAPITALE FEDERALE
$
$
Servizi Medicali e Odontoiatrici
$
$
Assistenza Ospedaliera o Infermieristica
$
$
Farmaci prescritti da un Medico
$
$
Dentiere, Apparecchi Acustici, e occhiali da vista
$
$
Costi di trasporto per avere accesso alle cure
Mediche
$
$
Servizi i un serviente o infermiere
$
$
Altro( Spiegare)
SSA e SSI Elencati su
$
Pagina 6
42A. elencare il nome dei membri della famiglia che hanno queste spese:
TOTALE
WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 9 di 12) ITALIAN
42B.
Ci sono spese tra quelle elencate di sopra pagate per, parzialmente pagate o rimborsate da un altra fonte fuori
dalla vostra famiglia come assicurazione medica, Medicare, PAAD o un altra individuale?
[ ] SI [ ] NO Se "SI", quali spese pagano? Quanto pagano?
-
SOLO PER USO UFFICIO
WORK FIRST NEW JERSEY E/O REGISTRAZIONE LAVORO NJ SNAP
NOMI (TUTTI SOPRA I
16(
CODICE
ESENZIONE
WFNJ
OBBLIGATORI
A
DATA WFNJ
DATA
SPONTANEA
WFNJ
DATA
RIFERIMEN
TO
NJSNAP
CODICE
ESENZIONE
LAVORO
DATA DI
REGISTR
AZIONE
43. PARENTI LEGALMENTE RESPONSABILI (APPLICABILE ESCLUSIVAMENTE PER SCOPI MEDICAID.)
Fornire il nome della vostra sposa se NON e' in casa. Fornire il nome(i) di tutti i figli sotto i 55 anni di eta' per cui
l'assistenza NON e' richiesta. Se siete sotto i 18 anni, elencate i vostri genitori.
NOME
INDIRIZZO
RELAZIONE
ETA'
44. ASSISTENZA ENERGIA ABITAZIONE
Le vostre risposte alle seguenti domande saranno utilizzate per determinare l'eleggibilità' per l'Home Energy Assistance (HEA) e
l'importo dei sussidi HEA.
Utilizzando l'elenco sottostante, indicate quale elemento descrive il vostro
riscaldamento/sistemazione abitativa.
( ) Il mio riscaldamento e' pagato da altri. (A)
CODICE HEA: _________________
(
) Il mio riscaldamento e' fornito da autorità' edilizia residenziale pubblica o ricevo un sussidio per l'affitto, ed il mio
riscaldamento e' incluso nell'affitto. (C)
( ) Pago solamente per una sorgente secondaria di riscaldamento (come stufa a legna, riscaldatore a kerosene, stufa elettrica,
ecc.). (E)
( ) Condivido il costo del riscaldamento con altri. (F)
( ) Il mio riscaldamento e' incluso nell'affitto, che non e' sovvenzionato. (G)
( ) Pago una spesa separate per il riscaldamento al mio proprietario di casa. (W)
Pago il fornitore di carburante direttamente per la sorgente primaria di riscaldamento per la mia casa o appartamento. La mia
sorgente di riscaldamento principale e':
( ) Olio combustibile (J)
( ) elettricità' (K)
( ) kerosene (M)
( ) gas naturale (N)
( ) Legno (R)
( ) gas in bombole (L)
( ) carbone (P)
( ) Non voglio ricevere il sussidio HEA. (T)
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AVVISO IMPORTANTE
LE INFORMAZIONI FORNIE IN QUESTO FORM SARANNO SOGGETTE
ALLA VERIFICA DI UFFICIALI FEDERALI, DI STATO O LOCALI. SE
TROVATE SCORRETTE, POTRA' ESSERE NEGATO IL SUSSIDIO NJ
SNAP E/O SOGGETTI A PROCEDIMENTO PENALE PER AVER
CONSAPEVOLMENTE FORNITO FALSE INFORMAZIONI.
Al fine di rispettare il 45 CFR 206.10(a)(iii) e 7 CFR 273.2(b), vi
informiamo che il reddito e le informazioni di eleggibilità' per il BCIS,
agenzie di mantenimento figli locali e statali, Social Security Wage e
Benefit files, e State Wage e Unemployment file saranno ottenute usando
il vostro numero di previdenza sociale e saranno utilizzate per
determinare la tua eleggibilità'. Questo può comportare di contattare il
vostro datore di lavoro, banca, o altre parti.
LE SANZIONI PREVISTE DI SEGUITO SI APPLICANO A:
QUALSIASI DESTINATARIO NJ SNAP CHE INTENZIONALMENTE VIOLA
UNA DELLE REGOLE ELENCATE NELLA DOMANDA; O
QUALSIASI PERSONA CHE FA DOMANDA PER O RICEVE SUSSIDI NJ
SNAP A CUI NON HANNO DIRITTO AVENDO INTENZIONALMENTE:
FATTO UNA DICHIARAZIONE FALSA E INGANNEVOLE
NASCOSTI O TRATTENUTI FATTI.
-
COMMESSO UN ATTO CHE COSTITUISCE UNA VIOLAZIONE DELLE
REGOLE DEL FOOD STAMP ACT, PROGRAMMA NJ SNAP O DI
OGNI LEGGE DI STATO RELATIVA ALL' USO, PRESENTAZIONE,
TRASFERIMENTO, ACQUISIZIONE, RICEVUTA O POSSESSO DI
SUSSIDI NJ SNAP O DISPOSITIVI DI ACCESSO (QUALI FAMILIES
FIRST EBT CARDS).
SANZIONI
LE VIOLAZIONI PRCEDENTI POSSONO CAUSARE L'ESCLUSIONE DEL
SINGOLO DALLA PARTECIPAZIONE AD ULTERIORI PROGRAMMI NJ
SNAP COME SEGUE:
PRIMA VIOLAZIOINE - *12 MESI
SECONDA VIOLAZIONE - *24 MESI
TERZA VIOLAZIONE - SQUALIFICA PERMANENTE
*UNA SOSPENSIONE ADDIZIONALE DI 18 MESI (CONSECUTIVA A
QUESTO PERIODO) PUO ESSERE IMPOSTA DALLA CORTE PER OGNI
PERSONA CONDANNATA DI UN CRIMINE O DI UNA VIOLAZIONE.
IL TRASGRESSORE PUO' ESSERE MULTATO FINO A $250,000,
IMPRIGIONATO FINO A 20 ANNI, O ENTRAMBI, E PERSEGUITATO AI
SENSI DELLE ALTRE LEGGI FEDERALI APPLICABILI.
IN AGGIUNTA, I RIMANENTI MEMBRI DEL NUCLEO FAMIGLIARE
DOVRANNO RIPAGARE I SUSSIDI NJ SNAP CHE LA FAMIGLIA HA
RICEVUTO E PER CUI NON ERA AUTORIZZATA
P.L. 103-66 E 104-193 PREVEDONO SANZIONI PER COLORO CHE SONO
STATI TROVATI COLPEVOLI IN UNO STATO FEDERALE O PRETURA DI:
1) COMMERCIO SUSSIDI NJSNAP PER ARMI DA FUOCO, MUNIZIONI,
ESPLOSIVI O SOSTANZE CONTROLLATE O
2) UTILIZZO, TRASFERIMENTO, ACQUISTO, O POSSESSO DI SUSSIDI
NJ SNAP
TRAMITE L'USO DI TESSERE FAMILIES FIRST EBT,
O PRESENTANDO SUSSIDI NJ SNAP PER IL PAGAMENTO
PUR SAPENDO DI ESSERE STATI OTTENUTI IN MODO
FRAUDOLENTO O
TRASFERITI, SE IL VALORE E' DI $500 O SUPERIORE.
EFFETTIVO, 22 SETTEMBRE 1996, COLORO DETERMINATI IN
VIOLAZIONE
DEL PROGRAMMA SECONDO LA CORTE DELL'APPROPRIATE
GIURISDIZIONE SARANNO SOGGETTI A:
ALTRE SANZIONI (cont.)
L'INTERDIZIONE PERMANENTE DAL PROGRAMMAE NJ SNAP
INOLTRE, COLORO TROVATI DALLA CORTE DELL'APPROPRIATA
GIURISDIZIONE AD AVER VOLONTARIAMENTE FATTO DICHIARAZIONI
FRAUDOLENTE PER OTTERE SUSSIDI NJ SNAP DA PIU' DI UNA
GIURISDIZIONE SIMULTANEAMENTE SARANNO:
 INTERDETTI PER 10 ANNI DAL PROGRAMMA NJ SNAP..
AVVERTENZE PENA
NON fornire false informazioni, o nascondere informazioni, per fare
domanda, o ricevere o continuare a ricevere sussidi NJ SNAP.
NON dare o vendere sussidi NJ SNAP o fornire l'accesso tramite l'utilizzo
di carte Families First EBT a nessuno che non sia autorizzato ad usarle per
conto del vostro nucleo famigliare.
NON usare nessun sussidio NJ SNAP per comprare oggetti non
ammissibili, come bevande alcoliche e tabacco.
NON usare sussidi NJ SNAP che il tuo nucleo famigliare non avete diritto a
ricevere.
NON truffare o prendere pare ad atti disonesti per ottenere sussidi NJ
SNAP che la vostra famiglia non ha diritto ad ottenere.
NON trasferire risorse ad un membro non-appartenente alla vostra
famiglia per poter fare domanda
e ricevere sussidi NJ SNAP.
Prendo atto delle domande in questo modulo. Le mie risposte sono
corrette e complete al meglio delle mie conoscenze e convinzioni. Sono a
conoscenza di poter essere intervistato e di dover cooperare con l'ufficio
NJ SNAP. Sono a conoscenza degli avvertimenti di pena. Sono a
conoscenza qualora richiesto di dover fornire documenti per provare
quanto ho detto. Sono d'accordo a fare questo. Se i documenti non sono
disponibili, sono d'accordo a fornire il nome di una persona o
organizzazione che l'ufficio NJ SNAP possa contattare per ottenere le
prove necessarie. Sono a conoscenza che se non ho riportato nessun
reddito, allora devo segnalare qualsiasi cambiamento nel reddito non
guadagnato di oltre $50.00, o la ricevuta di reddito guadagnato entro i 10
giorni dalla data del mio stipendio. Sono a conoscenza che se non ho
incassato alcun reddito, devo riportare tutti i cambiamenti nella
composizione del nucleo famigliare (incluso la stato degli studenti),
cambiamenti nella residenza e i costi risultanti nel cambiamento del
rifugio, cambiamenti nel mio obbligo legale di pagare o fornire
mantenimento ai figli, un cambiamento nell'importo del mantenimento ai
figli se ho meno di 3 mesi di pagamenti dovuto e il cambiamento
e' maggiore di $50.00, l'acquisto di un veicolo o un incremento nelle risorse
del mio nucleo famigliare(risparmio e di conto corrente, il denaro in cassa,
azioni o pagamenti forfettari, ogni cassa derivante dalla vendita o il
commercio di un veicolo) se raggiungono o superano il limite massimo di
risorse. Sono a conoscenza che riporto un reddito ricavato, o se ho sei
mesi di pagamento dovuti, devo solamente riportare una modifica nel mio
incasso mensile totale che supera il 130 percento del livello limite di
povertà' federale. Il mio impiegato fornirà' avviso di quel limite. Sono
inoltre a conoscenza che posso richiedere un processo equo per quel che
riguarda la decisione fatta sulla mia domanda ai sussidi NJ SNAP. Se ho
bisogno di ulteriori informazioni riguardanti i sussidi NJ SNAP, posso
contattare l'ufficio locale NJ SNAP.
Sono a conoscenza che, io o un mio rappresentante, può' richiedere un
processo equo, sia orale che scritto, se sono in disaccordo con un'azione
intrapresa sul mio caso. Il mio caso può' essere presentato al processo da
qualsiasi persona io scelga.
U.S. STATO CITTADINANZA/STRANIERI LEGALI
(PER I PROGRAMMI WFNJ, MEDICAID E SNAP)
Per ogni persona che non e' cittadina U.S. dovrete mostrare all'ufficio
locale di previdenza sociale o i documenti del Bureu of Citizenship and
Immigration Service (BCIS) o altri documenti che l'agenzia di stato
determina siano prova del vostro stato di immigrazione. Lo status di
straniero può' essere soggetto a verifica con il BCIS che richiederà la
presentazione di alcune informazioni da questa domanda al BCIS. Le
informazioni ricevute dal BCIS possono influenzare l'ammissibilità della
vostra famiglia e il livello di sussidi. Dovete certificare che ogni membro
della famiglia sia un cittadino U.S. o stia vivendo in U.S. in uno status di
immigrazione legale.
WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 11 di 12) ITALIAN
PRIMA DI FIRMARE LEGGERE, LE DICHIARAZIONI SOTTOSTANTI. SE NON CAPITE
O AVETE DELLE DOMANDE, PER CORTESIA CHIEDETE.
*Io (Noi) sono d'accordo che le dichiarazioni che Io (Noi) abbiamo fatto su questo modulo sono vere e completano al meglio la Mia (Nostra) conoscenza
Io (Noi) sono a conoscenza che mentire sulla mia (nostra) situazione, non dando le necessarie informazioni o causando il mancato rilascio di
informazioni e' contro la legge e può subordinare me (noi) a procedimento.
*Io (Noi) sono a conoscenza che ogni informazione data e' soggetta a verifica da parte dell'Agenzia Welfare Locale, e/o dalla Division of Family
Development e/o dalla Division of Medical Assistance e Health Services.
*Io (Noi) autorizzo l'Agenzia Welfare Locale, Division of Family Development e/o la Division of Medical Assistance e Health Services a contattare coloro
che possono essere a conoscenza delle mie (nostre) condizioni (Incluse IRS, Agenzie di Stato e locali per il mantenimento figli, Social Security Wage e
Benefit files, State Wage e Unemployment files, credit reporting services, cosi' come impiegati, banche o altre parti) per il solo scopo di verificare le
dichiarazione che io (noi) ho fatto. Io (noi) sono a conoscenza che ogni informazione relativa a reddito ed eleggibilità' ottenuta sarà usata per
determinare la mia (nostra) eleggibilità' continua.
*Io (noi) sono a conoscenza che, in accordo con il Work First Jersey Act, Legge Pubblica 1997, c.13, c.14, c.37 e c.38, domande per la pubblica
assistenza includeranno tutti i futuri membri dell'unita' di budget richiesta per essere inclusi, sia per nascita, adozione, o per aver iniziato a vivere con
l'unita' di budget dopo la data dell'applicazione originale.
*Io (noi) sono a conoscenza che ogni informazione fornita sarà utilizzata in relazione alla mia (nostra) domanda per assistenza pubblica (incluso
Medicaid), sussidi NJ SNAP, sussidi assistenza energetica abitativa, sussidi Universal Service Fund e altri sussidi per cui posso essere eleggibile.
*Io (noi) sono a conoscenza che se questa domanda e' accettata per la categoria WFNJ, io (noi) e tutti i membri della mia (nostra) famiglia saremo
iscritti al New Jersey One Stop Career Center e potrà essere richiesto di partecipare all'istruzione, formazione, valutazione professionale e ricerca lavoro.
*Io (noi) sono a conoscenza che tutti i pagamenti per l'assistenza energetica abitativa sono soggetti alla disponibilità di fondi federali.
*Io (noi) sono a conoscenza che tutti i pagamenti per l'assistenza energetica fatti devono essere impiegati per l'acquisto di energia di
riscaldamento/condizionamento.
*Io (noi) ho ricevuto e mi(ci) e' stato spiegato, se necessario, le informazioni relative ai miei diritti e responsabilità'. (Vedere il manuale WFNJ relativo ai
miei diritti e responsabilità.)
*Io (noi) accordiamo di mettere a conoscenza immediata l'Agenzia del Welfare Locale di ogni cambiamento nelle condizioni di vita, famigliari o di denaro
ricevuto ( ad eccezione del reddito guadagnato che e' soggetto ai requisiti di segnalazione semestrali ) da ogni sorgente, qualora applicabile. (Vedere il
manuale WFNJ .)
*Io (noi) sono a conoscenza che io (noi) o un mio (nostro) rappresentante può' richiedere un processo equo, sia oralmente che per iscritto, se io (noi)
sono (siamo) insoddisfatti dalle azioni intraprese dall'Agenzia del Welfare Locale. Il mio (nostro) caso può essere presentato al processo da ogni
persona da me (noi) scelta.
*Io (noi) sono a conoscenza che una volta firmata la domanda per WFNJ e Medicaid, io (noi) assegno all'Agenzia Welfare Locale ogni diritto di supporto,
compresi eventuali arretrati maturati, per ogni altra persona o me stesso o ogni altro membro della famiglia per cui io (noi) ho (abbiamo) fatto domanda
per ricevere aiuto.
*Io (noi) sono a conoscenza che come condizione di eleggibilità' per assistenza medica, si ritiene che io (noi) ho assegnato al Commissario ogni diritto di
supporto a fini medici come determinato da una decisione giudiziaria o amministrativa e ogni diritto per il pagamento di spese mediche da parte di terze
parti.
*In accordo con la legge Federale e le politiche del U.S. Department of Agriculture (USDA) e U.S. Department of Health and Human Services (HHS),
questa istituzione non può discriminare sulla base della razza, colore, nazione di origine, sesso, eta' o disabilita'. Sotto la politica Food Stamp Act e
USDA, la discriminazione e' vietata anche in base a credo religioso e politico. Le denuncie di discriminazione possono essere presentate per iscritto a:
HHS, Direttore
Ufficio Civil Rights
Federal Building
26 Federal Plaza
New York, New York 10007
COMPLETARE
PRIMA DI
FIRMARE
O
USDA, Direttore
Ufficio Civil Rights
Whitten Building, Rm. 326-W
OR
1400 Independence Ave. SW
Washington, D.C. 20250- 9410
Ufficio del direttore
Divisionof Family Development
New Jersey Department of Human Services
P.O. Box 716
Trenton, New Jersey 08625
Io (Noi) ho letto l'avviso importante a Pagina 10 di questo modulo che si riferisce agli avvisi di pena del NJ SNAP e
allo stato di cittadinanza/Straniero legale
( ) SI ( ) NO
*Io (noi) attesto di aver letto ed essere d'accordo con queste dichiarazioni e comprendo in pieno che l'Agenzia del Welfare si basa sulla verità' e
accuratezza delle mie (nostre) dichiarazioni.
*Io (noi) certifico, sotto pena di spergiuro, firmando col mio (nostri) nome qui otto, che io (noi) e tutti i membri del nucleo famigliare per cui io (noi) sto
(stiamo) facendo domanda per i sussidi NJ SNAP siamo cittadini U.S. o stranieri in stato di legittima immigrazione.
*Io (noi) certifico sotto pena di spergiuro che le mie (nostre) risposte riguardanti la domanda per il programma NJ SNAP e/o WFNJ sono corrette e
complete, al meglio della mia (nostra) conoscenza.
*Io (noi) ho ricevuto un orientamento sui requisiti lavorativi per il WFNJ dal rappresentante dell'agenzia, se applicabile.
GIURATA E SOTTOSCRITTA PRIMA DI ME
Firma Richiedente
Data
Firma Co-Richiedente
Data
Questo
Giorno
_____________________________
(Rappresentante Agenzia)
2
WFNJ-1J (Rev. 2/12) (Pagina 12 di 12) ITALIAN
AVVISO IMPORTANTE
RINUNCIA DETRAZIONE REDDITO NJ SNAP
SE NON RIUSCITE A RIPORTARE O VERIFICARE LE SEGUENTI SPESE CHE VOI O
ALTRI MEMBRI DEL VOSTRO NUCLEO FAMIGLIARE STATE PAGANDO, SARA'
INTERPRETATO DA NOI CON IL NON VOLER RICEVERE ALCUNA DETRAZIONE DAL
REDDITO PER QUELLE SPESE NON MESSE SEGNALATE.
•
LE SPESE ASSISTENZIALE DI UNA PERSONA A CARICO, SE STATE PAGANDO PER
L'ASSITENZA DI UN BAMBINO O DI UN ALTRA PERSONA A CARICO, AFFINCHE' UN
MEMBRO DEL NUCLEO FAMIGLIARE POSSA LAVORARE, CERCARE IMPIEGO, O
ISTRUIRSI O FORMARSI TRAMITE CORSI PER PREPARARSI AD UN IMPIEGO.
•
SPESE NON RIMBORSATE MEDICHE O ODONTOIATRICHE, INCLUSE FARMACI
PRESCRITTI, ASSICURAZIONE OSPEDALIERA O PER LA SALUTE, OCCHIALI DA
VITA, O CURE DI ASSISTENZA.
•
PAGAMENTO PER IL MANTENIMENTO FIGLI CHE UN MEMBRO DELLA FAMIGLIA
STA SOSTENENDO SOTTO OBBLIGO LEGALE, INCUSI PAGAMENTI ARRETRATI, O
•
SPESE DI RIFUGIO, COME AFFITTO, BOLLETTE (INCLUSE INSTALLAZIONE ONERI),
TASSE DI PROPRIETA', ASSICURAZIONE CASA, E SPESE PER LA RIPARAZIONE DI
CASA DOVUTE A DISASTRI NATURALI.
ANCHE SE NON CI DITE (O VERIFICATE) CHE STATE INCORRENDO IN UNA
DI QUESTE SPESE FACENDO DOMANDA PER IL NJ SNAP POTETE
ANCORA RICEVERE UNA DETRAZIONE SUL REDDITO SUCCESSIVAMENTE
SE CI COMUNICATE (O VERIFICATE) CHE STATE PAGANDO UNA DI
QUESTE SPESE. LA DETRAZIONE NON SARA' RETROATTIVA PER QUEI
MESI CHE NON CI AVETE COMUNICATO DI STARE PAGANDO PER QUELLE
SPESE.
FIRMA DEL CAPOFAMIGLIA
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DATA DI OGGI
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S:\working\wfnjform\WFNJ-1J ITALIAN.doc