Oggetto: Iscrizione attività di animazione Centro Ricreativo Aperto

We Care - Modulo adesione anno scolastico 2015/2016
All’Associazione NOI
Centro parrocchiale “San Giovanni Bosco”
via Pugnalin V. n. 27
35010 San Giorgio delle Pertiche
Con la collaborazione ed il contributo
dell’Amministrazione Comunale di
Oggetto: Iscrizione attività di animazione
Centro Ricreativo Aperto We Care anno scolastico 2015/2016.
San Giorgio delle Pertiche
Il sottoscritto _____________________________________________________________________________________________
residente in via ___________________________________________________________________________________ n. _____
cap ____________ Comune ________________________________________________________________________________
telefono ________________________________________________ oppure ________________________________________,
mail _____________________________________________________________________________________________________,
codice fiscale (per intestazione fattura/ricevuta)
genitore/esercente la patria potestà genitoriale di ________________________________________________________
sesso
M
 F nato il _____/______/_________ a ____________________________________________________________
indicare residenza dell’alunno se diversa dal richiedente
________________________________________________________________________
che frequenterà nell’anno scolastico 2015/2016:
 scuola primaria di  Arsego  Cavino  San Giorgio
classe _______
 altra scuola primaria nel comune di _____________________________________________________ classe _______
 scuola secondaria di I grado “M. Polo” di San Giorgio delle Pertiche
classe _______
 altra scuola secondaria di II grado ________________________________________________________ classe _______
chiede l’iscrizione del minore all’attività Centro Ricreativo Aperto We Care anno scolastico 2015/2016:
per i bambini/ragazzi delle scuole primarie:
per i ragazzi della scuola secondaria di primo grado
Nei giorni:
Periodo di
attività:
 lunedì
 We Care attività completa fino alle ore 18.00
 We Care solo compiti fino alle ore 16.30
 Together fino alle ore 18.00
 martedì
 mercoledì
 giovedì
 venerdì
Intero periodo
2015/2016
Settembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
+ Giugno










Aderisco inoltre ai SERVIZI ACCESSORI:
 Servizio trasporto
(servizio previsto al termine delle lezioni dalle scuole di Cavino e San Giorgio alla sede dell’attività, costo
compreso nella quota di adesione). Si ricorda che il ritorno a casa al termine delle attività resta a carico della famiglia.
 Servizio mensa – servizio a pagamento;
Nei giorni:
 lunedì
 martedì
 mercoledì
 giovedì
 venerdì
con la predisposizione di una dieta per:
 motivi etico/religiosi con l’esclusione dall’alimentazione di □ carne di maiale; □ carne di bovino;
 motivi sanitari:
□ dieta per allergia alimentare.
Si allega certificato medico ed elenco degli alimenti da escludere dall’alimentazione;
□ dieta per intolleranza alimentare.
Si allega certificato medico ed elenco degli alimenti da escludere dall’alimentazione;
□ dieta per malattie permanenti.
Si allega certificato medico ed elenco degli alimenti da escludere.
Dichiaro inoltre [deleghe]:
□
che il minore sarà accompagnato a casa al termine dell’attività da uno dei genitori.
che il minore potrà essere accompagnato a casa al termine dell’attività da persona diversa dei genitori
e precisamente dalle seguenti persone: _______________________________________________________________
□
______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________(specificare qualifica della persona, nonno, zia, ecc….);
□
di autorizzare il minore a rientrare a casa al termine delle attività in modo autonomo e non
accompagnato da adulti da me incaricati. Solleva quindi l’equipe di animazione da ogni responsabilità nei
confronti del minore nei periodi antecedenti e successivi agli orari di attività.
INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI (Articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 – “Codice in materia di protezione
dei dati personali”). “Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 nonché di quanto sopra indicato,
acconsente espressamente al trattamento dei propri dati personali, sensibili anche con riferimento all’immagine, ai fini della gestione
dell’attività dell’Associazione e del Comune di San Giorgio delle Pertiche, per gli scopi statutari e gli scopi pertinenti della medesima,
vincolando comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta dalla legge”. Il titolare del trattamento a cui rivolger la richiesta per
l’esercizio dei propri diritti è il legale rappresentante pro tempore dell’Associazione NOI con sede in via P. Valsecchi n. 27 – 35010 San
Giorgio delle Pertiche (PD) nella persona di Don Francesco Frigo o suo delegato.
AUTORIZZO [completare con “SI” o “NO” per dichiarare la propria autorizzazione]:
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il minore ad essere accompagnato dal personale della Coop We Care presso gli spazi del centro
parrocchiale in caso di sciopero e a seguire il normale orario delle attività pomeridiane. I minori di
Cavino e San Giorgio delle Pertiche verranno trasportati in automobili di proprietà del personale della
Coop We care che è autorizzato ad accompagnare il minore con la propria auto in centro
parrocchiale.
il minore a partecipare al laboratorio di break dance/danza, sollevando l’equipe di animazione e gli
insegnanti da ogni responsabilità nei confronti del minore durante la durata della lezione.
Il minore a raggiungere il patronato “San Giovanni Bosco” per attività parrocchiali del lunedì; al
termine il minore sarà accompagnato in centro parrocchiale da un incaricato della Parrocchia.
[scuole secondarie] Il minore a raggiungere ogni mercoledì la cooperativa “Il graticolato” per il
laboratorio sociale presso la struttura in via Punara con il pullmino de “Il graticolato” e al termine delle
attività sarò io a prenderlo per portarlo a casa.
L’acquisto della mantellina per la pioggia (7,50 €)
Con la presente mi impegno a:
- comunicare in modo tempestivo ogni variazione alle informazioni dichiarate nel presente modulo;
- a pagare le quote di adesione così come deliberate dall’organizzazione;
- rispettare le condizioni definite nel “patto educativo” che viene consegnato
Dichiaro inoltre:
 che il minore, oggetto della presente richiesta di attivazione del servizio C.R.A., è regolarmente tesserato
con l’Associazione NOI per l’anno in corso;
 che il minore, oggetto della presente richiesta di attivazione del servizio C.R.A., non è iscritto all’associazione
NOI e quindi con la presente autorizzo al tesseramento del minore per l’anno in corso con oneri a carico del
sottoscritto [verrà fatto il pretesseramento per l’anno 2016 al costo di 6,00 €]
Sono a conoscenza:
 delle tariffe applicate per l’a.s. 2015/2016, dei metodi di pagamento e di fatturazione;
 degli orari da rispettare per le entrate e le uscite;
 dei numeri di telefono del C.R.A. per le diverse comunicazioni;
 del menù che viene servito durante l’anno.
Si allegano le fotocopie delle carte d’identità delle persone delegate al ritiro del minore.
Si allegano eventuali certificati medici, certificazioni, dichiarazioni, richieste.
Mi viene consegnata una copia della presente iscrizione e le informazioni utili al buon funzionamento del
servizio.
Distinti saluti.
Data, ___________________
Firma del genitore
allegare fotocopia di un documento di riconoscimento