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FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
COMMISSIONE TURISTICA
MOTOCAMP FIM 2016
IFRAN (MAROCCO), 10,11,12 Maggio 2016
MODULO di ACCOMPAGNAMENTO ISCRIZIONE
da far pervenire entro il 15 Aprile 2016 unitamente ai moduli: 1) registration form (in
originale) 2) Accomodation and optional excursion (in originale) e al documento attestante
l’avvenuto pagamento
n° iscrizione:
Meritum FIM :
SI
NO
compilare in tutte le parti e indicare con la” X “ le opzioni a disposizione
DATI CONDUTTORE
Cognome:_________________________ Nome : _________________________
sesso :
M
F
taglia : S
M
L
XL
XXL
XXXL
taglia : S - M - L - XL Indirizzo
: ________________________________________
XXL – XXXL
Città:
Prov.:
CAP :_______________
Tel:
e.mail :
n°tess.FMI /2015:
moto club:
motociclo marca /tipo:
targa :
anno di costruzione:
DATI PASSEGGERO
Cognome:_________________________ Nome : _________________________
sesso :
M
F
taglia : S
M
L
XL
taglia : S - M - L - XL Indirizzo
: ________________________________________
XXL – XXXL
Prov.:
Città:
XXL
XXXL
CAP :_______________
n°tess.FMI /2015:
Importo iscrizioni : _____________€
A
data di arrivo : __________________data di partenza : ______________ Km. : _________________
OPZIONI
Campeggio(giorni in più ) :
Escursioni opzionali:
B
giorni :
persone:
1 : 9 MAGGIO €
2:
Importo opzioni
Ville d'Azrou
€
importo :
importo :
: __________€
0,00
Importo totale : A + B = _____________€
PAGAMENTO EFFETTUATO nella seguente modalità:
istituto bancario:
bonifico bancario su c.c. IT51H0100503309000000000170 il :
altro metodo
Allegato il documento attestante l’avvenuto pagamento
: ____________________________________
€
€
2016 FIM Motocamp
Ifran, MOROCCO
11 - 12 et 13, Mai 2016
FEDERATION INTERNATIONALE
DE MOTOCYCLISME
www.fim-motocamp2016.com
REGISTRATION FORM - BULLETIN D'INSCRIPTION
Please use block letters.
Insufficiently filled in forms will be
refused.
A rédiger en letters majuscules.
Les bulletins d'inscription
insuffisamment remplis seront
refuses.
Sérial number of registration/FMN
Numéro de série d'inscription/FMN
National Fédération (FMN)
Fédération Nationale (FMN)
Rider's first name
Prénom du conducteur
Rider's family name
Nom du conducteur
Rider's full address/Adresse complète du conducteur
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
e-mail
Tel no. in case of emergency//Vo. de tel en cas
Date of birth
(date, month, year)
Date de naissance
(jour, mois, année)
...................................
Male/Female
Vehicle using alternative energy?
Véhicule utilisant des énergies alternatives?
Yes/oui
No/non
d'urgences
Which/laquelles -------------------------------------Name and address of Motorcycle Club/Nom et adresse du Moto Club
................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
Number of km from the club headquarters to the venue/Nombre de km depuis le siège du club au lieu ........... km
M/F
CO-MERITUM
Yes/oui
No/non
Family name/First tiame/Nom de famille/prénom
M/F
Family name/First Name/Nom de famille/prénom
M/F
CO-MERITUM
Yes/oui
No/non
CO-MERITUM
Yes/oui
No/non
Passengers/Passagers
Family name/First Name/Nom de famille/prénom
Date of birth (date, month, year)
Date de naissance (jour, mois, année)
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Motorcycle
Motocyclette
Sidecar
Side-car
Scooter
Scooter
Motor assisted bicycle
Vélomoteur
Year/Année ...................................
Make/Marque/ ....................................................... Cyclinder capacity/cylindrée
Motorcar
Voiture
cc
Registration Number/Plaques d'immatriculation .............................................................
Accommodation and Optional Excursion
Hébergement et excursions facultatives
See separate form/Voir formulaire supplémentaire
Spécial Diet
Diet Régime special
Yes/oui
Which/laquelles
This entry form must be written out in duplicate and both forms sent to be verified by the FMN who will enter the sérial number of the
entry form. The FMN shall retum the copy to the partidpant who must keep it for présentation at the administrative control. The original
will be sent to the organiser.
Ce bulletin d'inscription doit être rempli en deux exemplaires et envoyés pour vérification à la FMN qui y apposera le numéro d'inscription.
La FMN devra réexpédier la copie au participant qui doit la garder pour présentation au contrôle administrative. L'original sera envoyer à
l'organisateur.
I, the undersigned, declare that I hâve lorwarded the entry fees for myself/and my passengers/ to my FMN.
I have read the Supplementary Régulations and shall comply with them.
Je, le soussigné, déclare que j'ai versé les droits d'inscription pour moi-même/aussi que pour les passagers à ma FMN. J'ai lu les
Règlements Particuliers et je les observerai.
Date /Date .....................................................
Signature of participant/Signature de participant
Starnp and signature of the FMN certifying accuracy of information.
cachet et signature de la FMN pour vérification exacte
ACCOMMODATION AND OPTIONAL EXCURSIONS
HERBERGEMENT ET EXCURSIONS FACULTATIVES
Please use block letters.
Insufficiently filled in forms will be
refused.
A rédiger en letters majuscules.
Les bulletins d’inscription
insuffisamment remplis seront
refuses.
Rider’s family name
Nom du conducteur
…………………………………………………………....
National
Federation (FMN)
Fédération Nationale (FMN)
Serial number of registration/FMN
Numéro de série d’inscription/FMN
Rider’s first name
Prénom du conducteur
Male
Female
…………………………………………………………………
Passengers/Passagers
Family name/First Name/Nom de famille/prénom
………………………………………………………………………………… M/F
Family name/First Name/Nom de famille/prénom
……………………………………………………………………………….. M/F
Family name/First Name/Nom de famille/prénom
………………………………………………………………………………. .M/F
CAMPING
Date of arrival – jour d’arrivée
…………………….
Departure date - jour de depart ……………………….
THIS SPACE FOR THE USE OF THE ORGANISER
For the organiser, examples: price per person per night including breakfast for additional nights (euros)
CET ESPACE POUR L’UTILSATION DE L’ORGANISATEUR
Pour l’organisateur, exemples :prix par personne par nuit y inclure petit-déjeuner pour les nuits supplémentaires (euros)
Persons
Personnes
Pax
Price per additional night
camping
Prix par nuit supplémentaire
€8. Avec petit déjeuné
Nights
Nuits
Total amount
Totale
x
EUR
FOR EXCURSIONS – See example below/POUR LES EXCURSIONS, voir exemplaire ci-dessous :
1. EXCURSION(S)
Description
Ville d’Azrou par bus
Day/Jour
9./.05./2016
Price per person
Prix par personne
15 EUR
Number of persons
Nombre de personnes
x
Total EUR 1
EUR
This entry form must be written out in duplicate and both forms sent to be verified by the FMN who will enter the serial number of the
entry form. The FMN shall return the copy to the participant who must keep it for presentation at the administrative control. The original
will be sent to the organiser.
Ce bulletin d’inscription doit être rempli en deux exemplaires et envoyés pour verification à la FMN qui y apposera le numéro d’inscription.
La FMN devra réexpédier la copie au participant qui doit la garder pour presentation au contrôle administrative. L’original sera envoyer à
l’organisateur.
I, the undersigned, declare that I have forwarded the entry fees for myself/and my passengers/ to my FMN.
I have read the Supplementary Regulations and shall comply with them.
Je, le soussigné, declare que j’ai versé les droits d’inscription pour moi-meme/aussi que pour les passagers à ma FMN. J’ai lu les
Règlements Particuliers et je les observerai.
Stamp and signature of the FMN certifying accuracy of information.
Date/Date ………………………………………………
Cachet et signature de la FMN pour verification exacte
Signature of participant/Signature de participant
………………………………………………………………………………………….