Copertina RPM 10-07 - Recenti Progressi in Medicina

Oggi
Vol. 98, N. 10, Ottobre 2007
Pagg. 479-483
Nascere da una terminazione di gravidanza:
il punto di vista di un neonatologo
Maria Serenella Pignotti
Riassunto. Il dilemma etico delle interruzioni tardive di gravidanza nello scenario
italiano viene discusso alla luce della legge che regola questa materia (L 194/78). La
legge chiede al medico di valutare alla nascita la capacità di sopravvivenza del prodotto del concepimento per decidere il tipo di trattamento. Se c’è una possibilità di sopravvivenza, il neonato può essere un candidato alla rianimazione ed alle cure intensive.
Parole chiave. Capacità di sopavvivenza, cure perinatali, terminazione di gravidanza,
valutazione di possibilità di vita autonoma.
Summary. Birth after late termination of pregnancy: a neonatologist’s point of view.
The bioethical dilemma of late termination of pregnancy in the Italian scenario is discussed in the light of the Italian legislation governing this issue (194/1978). The law obliges practitioners to evaluate the viability of the fetus/newborn at birth in order to decide
strategies of treatment. If there is a chance of survival then the neonate could be a candidate for resuscitation and intensive care.
Key words. Human viability, perinatal care, termination of pregnancy.
Premessa
La valutazione della capacità di sopravvivenza si
basa su molti requisiti, e non esattamente o non soL’aborto tardivo è esclusivamente finalizzato a
lo sulla presenza di segni di vita alla nascita. Esiste
salvaguardare la salute fisica o psichica della mauna zona intermedia tra vita e non vita, nella quale
dre. Il legislatore evitò, nella formulazione della
decidere è molto difficile: la cosiddetta “zona grilegge, di stabilire un limite cronologico preciso,
gia”. Essa non ha confini precisi, in quanto correlalasciando alla libera coscienza del medico il giuta alla variabilità dei fenomeni biologici. La zona gridizio sulla «possibilità
gia è situata intorno alle
di vita autonoma fuori
23-24 settimane di gravidall’utero» ma impodanza. Prima – a 22 setLa legge 194 regola l’interruzione di gravidanza
nendogli, nel caso essa
timane o sotto tale sotardiva, dopo i primi 90 giorni, solo ed esclusisussista, di offrire al
glia – non vi è possibivamente nell’ottica di salvaguardare la madre
neonato tutte le misure
lità di sopravvivenza
che possa avere un grave pericolo per la sua saper il sostegno della vifuori dall’utero. Dopo,
lute dalla gravidanza o dal parto. La legge impota rese disponibili dalla
cioè a 25 settimane o
ne anche che, quando sussiste possibilità di viscienza. La legge 194 e
oltre, vi sono molte
ta autonoma del feto, …il medico che esegue
l’etica medica permetprobabilità di vita, anl’intervento adotti ogni misura idonea a salvatono e suggeriscono tache se non autonoma, in
guardare la vita del feto.
le condotta. Se il bamquanto intimamente
bino è capace di sopravconnessa con l’ausilio di
vivenza, si fa tutto
terapie intensive, e –
quello che si può fare per tutelarlo. Se il bambino
quindi – subordinata a disponibilità di uomini e
non è da considerarsi vitale, non vi è possibilità di
mezzi. Tra questi due estremi vi è la zona grigia ove
sopravvivenza e quindi non vanno attuati i tenalcuni, pochissimi, sopravvivono (seppure con gravi
tativi di rianimazione.
handicap) ed altri, moltissimi, muoiono.
Medicina Neonatale, Azienda Ospedaliera A.Meyer, Università, Firenze.
Pervenuto il 26 aprile 2007.
480
Recenti Progressi in Medicina, 98, 10, 2007
Valutazione della capacità di sopravvivenza
Sopravvivenza sui nati vivi
L’accertamento della possibilità di sopravvivenza deve innanzitutto fondarsi su dati e statistiche epidemiologiche: perché – indipendentemente dall’aborto terapeutico – prematuri si nasce
anche per altri motivi1-6.
La figura 1 riporta i “numeri” di sopravvivenza
di bambini nati vivi, come risultano da quattro recenti studi europei di popolazione: Gran Bretagna,
Francia, Belgio, Norvegia. Sono studi comparabili
tra loro: prospettici, limitati a brevi periodi di tempo. I dati sono riferiti ai bambini “nati vivi”, soggetti che hanno già superato l’evento parto e che,
del totale dei nati compresi i nati morti, rappresentano circa un terzo, dato che quasi il 70% muore o in travaglio o durante la nascita1. La sopravvivenza dei bambini a 22 settimane è praticamente uguale allo zero. La popolazione degli
studi non proveniva solamente da interruzioni di
gravidanza.
Nella figura 2 possono confrontarsi, invece, i dati di studi recenti (tutti espletati dal 1995 al 2000)
con i risultati di uno studio storico, quello della Allen, pubblicato nel 19937. Non vi sono sostanziali
differenze di sopravvivenza nelle fasce di 22 e 23
settimane. I maggiori livelli ottenuti a 24 e 25 settimane agli inizi del 1990 sono, probabilmente, dovuti al fatto che lo studio della Allen fu uno studio
di Istituto e non di popolazione e, quindi, riferito ad
un gruppo di bambini selezionato.
È evidente che nell’ultimo decennio del secolo
scorso non vi sono stati vistosi incrementi della sopravvivenza nelle fasce dei bambini piccolissimi.
Ma la valutazione della capacità di sopravvivenza non si limita alla conoscenza dei dati epidemiologici.
Occorre anche considerare caratteristiche
del bambino, della gravidanza e del parto,
che possono essere più o meno favorevoli: il sesso
femminile, il nascere da gravidanza trattata per
promuovere il benessere del feto con somministrazione di corticosteroidi alla madre, forse (?)
con il taglio cesareo, non essere sottoposti a trasporto neonatale (l’unico fattore dimostrato come
sicuramente protettivo per questi piccolissimi),
l’essere di etnia nera, la gemellarità, la presenza
di ritardo di crescita intrauterino o di malformazioni. La valutazione dei parametri vitali alla nascita permette di valutare la risposta del
bambino allo stress del parto ed agli sforzi rianimatori e di giudicare le probabilità di sopravvivenza. Si tratta di indici precisi ed oggettivi, pur
permanendo tuttora differenti approcci terapeutici. Proprio per lo scarso numero di nascite a queste età gestazionali, gli studi prospettici randomizzati sono pressocché irrealizzabili e, quindi,
mancano le indicazioni terapeutiche della medicina basata sull’evidenza. Tuttavia non è stato
mai dimostrato che le manovre di rianimazione aggressiva, quali quelle proposte per
il neonato a termine, arrechino beneficio a
questi soggetti12.
epicure
epipage
epibel
norway
%
22
23
24
25
epicure
1%
11%
26%
44%
epipage
0%
0%
31%
50%
epibel
0%
5%
29%
55%
norway
0%
16%
44%
66%
Settimane età gestazionale
Figura 1. Sopravvivenza alla dimissione dei bambini nati vivi per
fasce di età gestazionale, nello studio Epicure (UK e Irlanda),
Epipage (Francia), Epibel (Belgio), e nello studio norvergese.
Sopravvivenza sui nati vivi
epicure 1995
epipage 1997
epibel 1999
norway 1999
allen 1988-91
%
22
23
24
25
epicure 1995
1%
11%
26%
44%
epipage 1997
0%
0%
31%
50%
epibel 1999
0%
5%
29%
55%
norway 1999
0%
16%
44%
66%
allen 1988-91
0%
16%
56%
79%
Settimane età gestazionale
Figura 2. La sopravvivenza degli studi già descritti in figura 1
viene confrontata con i dati dello studio della Allen (studio di
Istituto e sopravvivenza a 6 mesi) pubblicato nel 1993.
Permane una diversità di interventi: chi intuba
elettivamente in sala parto tutti i neonati ad estremo pretermine, chi li intuba solo se rispondono alle iniziali manovre rianimatorie (aspirazione delle
vie aeree e ventilazione con mascherina), chi non li
intuba se non in presenza di livelli-limite di ipossiemia, ipercapnia, acidosi13, chi li intuba quando
sono in sofferenza solo per fare il surfactant endotracheale e li estuba subito dopo13.
Valutazione della possibilità di vita autonoma
La valutazione della risposta agli sforzi rianimatori in queste fasce di età gestazionale precede – a mio parere – le manovre di rianimazione aggressive, e si basa su una immediata valutazione dei parametri vitali del bambino:
M.S. Pignotti: Nascere da una terminazione di gravidanza: il punto di vista di un neonatologo
sulla ripresa del colorito, sulla risalita della frequenza cardiaca, sui tentativi di respirazione autonomi o sotto ventilazione con pallone e maschera. Se
entro i primi minuti di vita, senza ausili eccezionali, vi è ripresa dei parametri vitali, la capacità di sopravvivenza del bambino deve esser presa in considerazione. Quindi essa non è legata semplicemente
alla presenza di sforzo respiratorio alla nascita o di
battito cardiaco. Queste caratteristiche rientrano,
invece, nella definizione di “nato vivo” dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che ha un fine epidemiologico, uno scopo statistico, affinché tutti “si
parli la stessa lingua”, ponendo uno stop alla confusione terminologica – aborto, nato morto, nato vivo,
nato vivo e non vitale – che ancora sussiste.
481
La legge 194 chiede al medico non di “rianimare i nati vivi”, ma di «valutare le effettive capacità di sopravvivenza, quando sussiste possibilità di vita autonoma».
Tale valutazione deve tener conto delle seguenti variabili: possibilità di sopravvivenza, per una
data età gestazionale, su tutta la popolazione o su
quella del singolo Istituto; caratteristiche di quella precisa gravidanza; caratteristiche di quel preciso feto/neonato; parametri vitali alla nascita; necessità di trasporto postnatale per l’avvio alle terapie intensive.
Sono valutazioni ardue, ma che il neonatologo
non può eludere.
A proposito del caso che nella primavera scorsa è stato alla ribalta della cronaca – il bambino nato da una
interruzione di gravidanza a 22.1 settimane col sospetto di malformazioni – penso di poter formulare alcune considerazioni personali.
1. Il sospetto, nella diagnosi prenatale, è la base “normale” di ogni processo di valutazione, processo che richiede tempo e che può provocare forti crisi emozionali, tali da indurre una madre all’interruzione della gravidanza.
2. La gestione del feto/neonato doveva – nella fattispecie – fondarsi sulla valutazione della capacità di vita autonoma. Come già detto, la soglia della ventiduesima settimana è, per l’età gestazionale, la soglia minima, che non
mostra tendenza al cambiamento (come risulta dalle statistiche negli ultimi 10-15 anni). Pertanto, anche se il piccolo fosse nato naturalmente, non avrebbe avuto alcuna possibilità di sopravvivenza. Inoltre, le caratteristiche individuali di quella gravidanza e di quel neonato deponevano ulteriormente per una prognosi negativa.
3. Negli altri Paesi del mondo non viene praticata rianimazione dei feti partoriti per una interruzione volontaria di gravidanza; spesso, questi feti vengono sedati prima, per risparmiare loro la sofferenza dell’intervento e,
quindi, nascono morti. Per quanto riguarda, invece, le nascite da parto prematuro, iatrogeno o spontaneo, Società
scientifiche e gruppi di lavoro hanno prodotto suggerimenti di comportamento e linee guida per sanitari e genitori8-12,14-19. Il fine di tali suggerimenti è quello di proteggere madre e neonato da agonie dolorose quanto inefficaci, salvaguardandoli da sperimentazioni, false speranze ed accanimento terapeutico. In Italia non esistono linee guida di questo tipo, ad eccezione di un documento denominato “Carta degli Innocenti” o “Carta di Firenze”20
elaborato da un gruppo di studio (di cui ha fatto parte anche chi scrive), documento successivamente approvato
da numerose Società scientifiche e sottoposto all’esame del Comitato Nazionale di Bioetica. La seguente tabella
mostra le raccomandazioni pratiche di trattamento suggerite in vari Paesi d’Europa e del mondo: esse ci forniscono unanime indicazione a proposito di situazioni come quelle dell’episodio in questione: astenersi da interventi
aggressivi di rianimazione e somministrare cure palliative.
Tabella 1 - Raccomandazioni pratiche di trattamento in vari Paesi d’Europa e del mondo.
Luogo di origine
22+0χ 22+6
23+0χ 23+6
24+0χ 24+6
25+0χ 25+6
26+0χ 26+6
Germania
1998
Trattamento in rapporto ai desideri CPR per i neonati, se non altri fattori di rischio, anche
dei genitori ed alle condizioni del neo- contro i desideri dei genitori
nato alla nascita
BAPM – UK
2000
MT può esser considerato; CS raramente per motivi fetali CS anche per indicazione fetale
TRPG – UK
2000
MT sì/no
CS per ragioni
materne
CPR sperimentale
PLC per i neonati
MT può esser considerato. CS rara- MT sì, CS anche per motivi fetali.
mente per ragioni fetali, CPR dipen- CPR per il neonato.
dente dalle condizioni del neonato e
consistente con i desideri dei genitori.
Nuffield Council Nessuna CPR a Precedenza ai de- CPR a meno che CPR normalmenof Bioethics – UK meno che i genito- sideri dei genitori non sia contro l’in- te a tutti i neonati
2006
ri insistano
teresse del neonato
Svizzera
MT sì/no. CS solo per indicazione ma- MT indicato, CS
terna. PLC per il neonato
raramente per indicazione fetale,
CPR solo su base
individuale
MT indicato, CS
anche per indicazione fetale. CPR
su base individuale
Legenda: CPR = rianimazione cardiopolmonare; MT = trasporto materno; CS = taglio cesareo; PLC = cure palliative; Aree colorate
= non discusse nei documenti relativi.
segue
482
Recenti Progressi in Medicina, 98, 10, 2007
segue Tabella 1 - Raccomandazioni pratiche di trattamento in vari Paesi d’Europa e del mondo.
Luogo di origine
22+0χ 22+6
23+0χ 23+6
24+0χ 24+6
25+0χ 25+6
MT indicato, PLC
per il neonato a
meno che i genitori insistano, CPR
dipendente dagli
sforzi resuscitativi del neonato
CPR per il neonato, in accordo al
contesto della nascita, ai desideri
dei genitori, alle
condizioni alla nascita
26+0χ 26+6
Ile-de-FrancePort-Royal
2004 – F
PLC per il neonato
Spagna
2004
CPR non indicata
Paesi Bassi
2005
CS solo per indicazione materna.
PLC per il neonato.
MT sì, AS può esser considerato,
CS solo per indicazione materna.
PLC a meno che
CPR non sembri
più giustificabile.
MT e AS sì, CS raramente per motivi fetali, CPR per
il neonato a meno
che PLC sembri
più giustificabile
Carta di Firenze
I – 2006
MT no/sì. AS no,
CS solo per ragioni materne.
PLC per il neonato
MT sì, AS sì, CS
raramente per ragioni fetali, CPR
per il bambino solo quando mostra
capacità di sopravvivenza
MT, AS, CS sì.
CPR per il neonato a meno che PLC
non sembri più indicata
Canada
2000
CS solo per ragio- CS raramente per problemi fetali CS sì,
ni materne
Assistenza al neonato in accordo con CPR per tutti i neonati senza anomalie
PLC per i neonati i desideri dei genitori
CPR solo se i genitori, ben informati, insistono
AAP – USA
2002
PLC per i neonati Management dipendente dalle condizioni del neonato alla nascita, dalla valutazione dell’EG
ACOG – USA
2002
MT sì/no
AS sì, MT può esser considerato
Assistenza indivi- Assistenza individualizzata al feto
dualizzata al feto
Australasia
2006
Cure di supporto.
Nessun CTG.
PLC per il neonato e per la famiglia
AS sì, supporto
medico e CS possibili, CPR per quasi tutti I neonati
AS sì, CS per ragioni fetali.
CPR per tutti i
neonati
NST – ACT
Australia
2006
MT non appro- CPR può esser di- MT indicato. Deve
priato
scusso, ma deve essere offerta l’opCPR non appro- esser scoraggiato zione per PLC
priata
Usualmente CPR
ma deve essere offerta l’opzione a
PLC, soprattutto se
IUGR, Twin-twin,
chorioamniotite
ILCOR
2006
CPR non appro- CPR in accordo ai desideri dei genitori. CPR quasi sempre indicata, a meno
priata, cure palche ci sia evidenza di compromissione
liative per il bamfetale e di malformazioni congenite.
bino
MT sì, AS no, CS
solo per ragioni
materne, PLC per
il neonato a meno
che altrimenti indicato, con il consenso dei genitori
CS solo per motive materni.
No CTG.
CPR possibile.
MT, AS, CS sì.
CPR per il neonato a meno che non
sembri ingiustificabile
CPR ai neonati, a
meno che non si
tratti di circostanze eccezionali
Legenda: PLC = cure palliative; MT = trasporto materno; CPR = rianimazione cardiopolmonare; CS = taglio cesareo; AS = steroidi
antenatali; CTG = cardiotogramma; Aree colorate = non discusse nei documenti relativi
M.S. Pignotti: Nascere da una terminazione di gravidanza: il punto di vista di un neonatologo
Conclusioni
Io credo che nel sopracitato caso preso ad esempio – caso che negli scorsi mesi ha animato un dibattito anche sui mass-media – madre e figlio abbiano pagato il prezzo di una medicina supertecnologica che non ha ancora sufficientemente formato
gli operatori all’attitudine della riflessione etica, essenziale affinché la tecnologia non sia fine a se stessa ma sia piuttosto al servizio della persona; ed abbiano anche scontato il costo di un contesto culturale che continua a mantenere irrisolti importanti
problemi di bioetica.
A fronte dell’evento aborto, il compito che la legge assegna al neonatologo è, forse, il più difficile
della sua intera attività professionale, ma non per
questo egli può esimersi: occorre che lo onori secondo scienza e coscienza.
La legge è ben fatta, scientificamente sostenibile.
È l’atteggiamento dei medici verso la morte che dovrebbe mutare; altrimenti, malgrado
i progressi della scienza e della medicina sui
temi delle scelte di fine vita, può accadere ancora oggi che un bambino, per effetto di controversie scientifiche, dell’impatto mediatico,
in assenza di una discussione serena e interdisciplinare, venga sottoposto ad un crudele
quanto inutile accanimento terapeutico.
Bibliografia
1. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N,
Wilkinson AR. The EPICure Study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000; 106: 659-71.
2. Vanhaesernbrouck P, Allegaert K, Bottu J, et al. for
the Epibel Study Group. The Epibel Study: outcomes
to discharge from hospital for extremely preterm infants in Belgium. Pediatrics 2004; 114: 663-75.
3. Larroque B, Breart G, Kaminski M, et al. On behalf
of the Epipage study group. Survival of very preterm
infants: Epipage, a population based cohort study. Arch dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F139-F144.
4. Markestad T, Daaresen PI, Ronnestad A, et al. Early
death, morbidity, and need of treatment among extremely premature infants. Pediatrics 2005; 115:
1289-98.
5. Wood NS, Marlow N, Costeloe K, Gibson AT, Wilkinson AR. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. N Engl J Med
2000;343:378-84.
6. Marlow N, Wolke D, Bracewell M, Samara M. Neurologic and developmental disability at six years of
age after extremely preterm birth. N Engl J Med
2005; 352: 9-17.
7. Allen MC, Donohue PK, Dusman AE. The limit of viability. Neonatal outcome of infants born at 22 to 25
weeks’ gestation. N Engl J Med 1993; 329: 1597-601.
8. Deutschen Gesellschaft fur Gynakologie und Geburtshilfe; Deutschen Gesellschaft fur Kinderheilkunde und Jugendmedizin; Deutschen Gesellschaft fur Perinatale Medizin und der Gesellschaft
fur Neonatolige und Padiatrische Intensiv Medizin.
Fruhgeburt an der Grenze der Lebensfahigkeit des
Kindes. Z Geburtsh Neonatol 1998; 202: 261-3.
483
9. Dehan M, Gold F, Grassin M, et al. Pour la Federation nationale des pediatres neonatologistes. Dilemmes éthiques de la période périnatale: recommandations pour le décisions de fin de vie. Arch Pediatr
2001; 8: 407-19.
10. Desfrere L, Tsatsaris V, Sanchez L, Cabrol D, Moriette G. Critères de réanimation des prematurissimes en salle de naissance: quel discours en anténatal? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004; 33: 1S841S87.
11. Gee H, DunnP. For the BAPM Executive Committee.
Fetuses and newborn infants at the threshold of viability. A framework for practice. 2000 (accessed on
October 10 2005 http://www.bapm.org/publications/index.php#guidelines).
12. Thames Regional Perinatal Group. Guidelines relating to the birth of extremely immature babies (2226 weeds gestation). London 2000 (accessed on October 10 2005 http://www.bapm.org/publications/index.php#guidelines).
13. Kamper J, Feilberg Jorgensen N, Jonsbo F, PedersenBjergaad L, Pryds O and the Danish ETFOL Study
Group. The Danish national study in infants with
extremely low gestational age and birthweight (the
ETFOL study): respiratory morbidity and outcome.
Acta Pediatr 2004; 93: 225-32.
14. Royal College of Paediatrics and Child Health.
Withholding and withdrawing life sustaining treatment in children. A framework for practice. London
May 2004 (accessed September 29 2006
http://www.rcpch.ac.uk/publications/recent_publications/witholding.pdf).
15. Nuffield Council on Bioethics. Critical care decisions
in fetal and neonatal medicine: ethical issues. November 2006 (accessed December 14 2006
http://www.nuffieldbioethics.org/go/screen/ourwork/
neonatal/publication_406.html)
16. Swiss Society of Neonatology. Guidelines. Recommendations for the care of infants born at the limit of viability (gestational age 22-26 weeks) 2002 (accessed
September 20 2006 at http://www.neonet.ch/en/04_Recommendations/rec_ssn.asp)
17. FIGO Committee for the ethical aspects of human
reproduction and women’s health. Recommendations on ethical issues in obstetrics and gynecology. Ethical aspects in the management of newborn infants at the threshold of viability. November 2003 (accessed September 15 2006 at
http://www.figo.org/default.asp?id=6000)
18. Verloove-Vanhorick SP. Management of the neonate
at the limits of viability: the Dutch viewpoint. BJOG.
2006; 133 (suppl 3):13-16.
19. Asociacion Espanola de Pediatria. Recomendaciones
en reanimacion neonatal. Grupo de Reanimacion
Cardiopulmonar de la Sociedad Espanola de Neonatologia. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 65-74.
20. Pignotti MS, Donzelli GP, Scarselli G. Cure perinatali nelle età gestazionali estremamente basse: la
“Carta di Firenze”. SINinforma. Notiziario della Società Italiana di Neonatologia 2006; 3-6: 6-7.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Maria Serenella Pignotti
Via Antonio del Pollaiolo, 7
50142 Firenze
E-mail: [email protected]