questionario dati personali clienti

QUESTIONARIO DATI PERSONALI CLIENTI
DATA
Nome
Cognome
via
CAP
Località
Dati assicurazioni
Telefono
Mobile
e:mail
Data di Nascita
□ Casa privata
□ Appartamento
ALTRI CONTATTI
□ Moglie
□ Figlio/a
□ Parente □ Curatore
Nome
Cognome
via
CAP
Località
Telefono
Mobile
e:mail
OSSERVAZIONI
DIAGNOSI
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MISURE ANATOMICHE
Peso
Altezza
kg
cm
1) Lunghezza femore
2) profondità torace
3) Altezza al gomito
4) Altezza sottoascellare
5) Altezza spalle
6) Altezza alla testa
7) Lunghezza avambraccio
8) Larghezza torace
9) altezza polpaccio/tallone
10) larghezza seduta
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
INDICAZIONI PER SEDIA
□ Carrozzina manuale standard
□ Carrozzina manuale per attivi
□ Carrozzina manuale su misura
□ Carrozzina elettronica
□ Comando a DX
□ Comando a SX
□ Muove la carrozzina con le gambe
□ Può guidare la carrozzina da solo
□ È spinto da terzi
□ Emiplegia DX
□ Emiplegia SX
□ Cuscino semplice
□ Cuscino preventivo
□ Cuscino antidequbito
□ Tavolino intero
□ ½ tavolino
□ Freni accompagnatore
□ Arto amputato DX
□ Arto amputato SX
□ Spinte laterali □ DX □ SX
□ Aduttore
□ Appoggia testa
• Note
SERVIZI
⌂ Servizio 1
□ WC con cassetta fuori muro
□ WC con cassetta sotto muro
□ Piatto doccia
altezza bordo
□ Doccia a pavimento
□ Muratura in
• Lista ausili che necessita
cm
⌂ Servizio 2
□ WC con cassetta fuori muro
□ WC con cassetta sotto muro
□ Piatto doccia
altezza bordo
□ Doccia a pavimento
□ Muratura in
• Lista ausili che necessita
cm
□ Vasca da bagno
larghezza vasca
□ Vasca classica
□ Vasca con idomassaggio
□ Larghezza porta
□ Altezza porta
□ Altezza locale
cm
□ Vasca da bagno
larghezza vasca
□ Vasca classica
□ Vasca con idomassaggio
□ Larghezza porta
□ Altezza porta
□ Altezza locale
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
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ACCESSI
□ Larghezza porta d'entrata
□ Larghezza porte interne
□ Larghezza porta ascensore
□ Dimensioni ascensore
cm
cm
cm
cm
□ Altezza soglia
□ Larghezza porte balconi
□ Altezza soglia
□ Scale interne
cm
cm
cm
cm
□ Letto normale
□ 90x190
□ Letto 1piazza ½
□ 140x190
□ Letto francese
□ 160x190
□ Letto misure speciali
□ 90x200
□ 140x200
□ 160x200
cm
□ Altezza locale
cm
□ Letto francese
□ 160x190
□ Letto matrimoniale □ 180x190
□ Letto misure speciali
□ 160x200
□ 180x200
cm
□ Altezza locale
cm
• Lista ausili che necessita
CAMERE DA LETTO
□ Camera singola
□ Camera matrimoniale
• descrizione struttura letto
□ Fotografie SI
□ Fotografie NO
□ Fotografie SI
□ Fotografie NO
• Lista ausili che necessita
NOTE