MASSASSO_Valutazione_da pubblicare

Regione Piemonte
ASLTO4
S.S.D. Medicina dello Sport
dr. Alberto Massasso
DALL’ATTIVITA’ MOTORIA ALLA PRESCRIZIONE
DELL’ESERCIZIO FISICO PER LA SALUTE
- Settimo To.se, 7 ottobre 2015
Premessa OMS: piano 20132020
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Le malattie croniche non trasmissibili (malattie
cardiovascolari, diabete, obesità e sindrome
metabolica, tumori, malattie respiratorie) sono i
maggiori killer dell’umanità
Più di 36 milioni di persone muoiono nel mondo ogni
anno per queste cause (il 63% delle cause totali): di
questi 14 milioni tra 30 e 70 anni
La maggior parte di queste morti premature
sarebbero largamente prevenibili attivando piani di
assistenza sanitaria e di politiche sociali mirati alla
riduzione dei fattori di rischio: fumo di tabacco, dieta
squilibrata, inattività fisica, abuso di alcolici..)
La dichiarazione di Mosca sulle malattie non
trasmissibili proposta dai Ministri della Salute degli
Stati Membri e approvata dai Capi di Governo nel
2011, rappresenta una grande opportunità di azione
per il contenimento dei fattori di rischio di tali
malattie
Il documento approvato è il “Piano Globale di Azione
per la prevenzione ed il controllo delle malattie non
trasmissibili 2013-2020” (maggio 2013) per ottenere
progressi su 9 obiettivi, inclusa la riduzione di
mortalità precoce per tali cause del 25% entro il 2025
Gli obiettivi OMS
•Riduzione relativa del 25% dei rischi di morte
prematura per malattie cardiovascolari,
tumori, diabete o malattie respiratorie
croniche
•Riduzione di almeno il 10% di abuso di alcool
•Riduzione del 10% della prevalenza
dell’inattività fisica
•Un 30% di relativa riduzione di uso di sale
(cloruro di Sodio) nella dieta
•Una relativa riduzione del 30% nella
prevalenza dell’uso di tabacco in persone con
più di 15 anni
•Una riduzione del 30% della prevalenza di
persone con pressione sanguigna elevata
•Arrestare l’aumento di diabete e obesità
•Almeno il 50% della popolazione interessata
riceva farmaci e counselling (inclusi i controlli
glicemici) mirati a prevenire attacchi cardiaci
e incidenti vascolari acuti
•Disponibilità dell’80% di adeguate basi
tecnologiche e medicine essenziali, compresi i
generici, richiesti per la cura delle malattie
non trasmissibili in tutte le strutture pubbliche
e private
Contesto !!
Motivazioni
Livello culturale
Counseling
Livello sociale
Necessità
Livello di salute
Intensità
dell’esercizio
Fatica
Benessere
Prescrizione
Determinanti ambientali, tecnici,
strutturali
Controlli
Cosa sono ?
• Vita attiva
• Attività fisica
• Esercizio terapia
• Allenamento
sportivo
Il ..progetto !!
TEST
• Valutazione prognostica
• Valutazione funzionale
• Valutazione della risposta ad un
trattamento
Come misurare l’intensità
dell’esercizio ?
• Valutazione diretta attraverso test
soggettivi che misurino la risposta
individuale all’esercizio fisico
• Valutazione indiretta attraverso scale
teoriche di intensità
Vo2 max
• La Massima Potenza Aerobica
è equivalente alla massima quantità di
ossigeno che può essere utilizzata
nell'unità di tempo da un individuo, nel
corso di un'attività fisica coinvolgente
grandi gruppi muscolari, di intensità
progressivamente crescente e protratta
fino all'esaurimento.
Viene in genere espressa come Vo2Max :
il massimo volume di ossigeno consumato
per minuto.
Misurazioni dirette
• Test della Massima Potenza Aerobica
(Massimo Consumo di Ossigeno)
- Metodo diretto (Test da sforzo
cardiorespiratorio con analisi dei gas
espirati)
- Metodo indiretto (Test incrementali da
sforzo con monitorizzazione della
Frequenza cardiaca, Test funzionali con
calcolo teorico del Vo2max)
Come misurare il Vo2 max ?
• Misurazione diretta del
Massimo Consumo di
Ossigeno o Massima Potenza
aerobica
(test da sforzo cardiorespiratorio eseguito su
cicloergometro, tapis roulant
o direttamente sul campo)
Necessari:
- analizzatori di gas (O2, Co2),
- elettrocardiografo
- ergometri
Il Vo2 max nell’uomo
ml/kg/min
MASCHI
Età
Molto scarso
Scarso
Medio
Buono
Ottimo
Eccellente
13-19
<33.0
33.0 - 36.4
36.5 - 42.4
42.5 - 46.4
46.5 - 52.4
>52.4
30-39
<30.2
30.2 - 33.5
33.6 - 38.9
39.0 - 43.7
43.8 - 48.0
>48.0
50-59
<20.5
20.5 - 26.0
26.1 - 32.2
32.3 - 36.4
36.5 - 44.2
>44.2
Il Vo2 max nella donna
ml/kg/min
FEMMINE
Età
Molto scarso
Scarso
Medio
Buono
Ottimo
Eccellente
13-19
<23.6
23.6 - 28.9
29.0 - 32.9
33.0 - 36.9
37.0 - 41.0
>41.0
30-39
<21.0
21.0 - 24.4
24.5 - 28.9
29.0 - 32.8
32.9 - 36.9
>36.9
50-59
<17.5
17.5 - 20.1
20.2 - 24.4
24.5 - 30.2
30.3 - 31.4
>31.4
Metodi indiretti per il calcolo
del Vo2max
• Test di Astrand (al cicloergometro con misurazione della Fc
e correlazione al carico in watt)
• Test di Cooper (massima distanza percorsa in metri durante
corsa continua di 12 min.)
• Test di Margaria (Fc misurata al termine di step test
standardizzato)
• Test del cammino (massima distanza percorsa durante
cammino veloce in piano per 6 min.)
PARAMETRI:
- fc durante l’esercizio
- distanza percorsa
- saturazione di O2
- pressione arteriosa
- valutazione soggettiva dello sforzo prodotto (scala di Borg)
Test di Astrand
Test di Margaria
- Nomogrammi -
Test di Cooper
VO2 max in ml/min/kg= (Distanza percorsa in metri - 504.9) / 44.73
Valutazioni indirette
• Tabelle di stima dei METs impiegati
nello svolgimento dell’attività
• Tabelle di stima teorica della
frequenza cardiaca per età
• Tabelle di percezione dell’intensità
dell’esercizio (es. scala di Borg)
Il MET
•
E' un' unità di equivalente metabolico e viene utilizzato per stimare il costo
metabolico di una attività fisica secondo la relazione:
1 MET=3.5 ml di ossigeno consumato per Kg di peso corporeo al
minuto
Il MET, plurale METS viene utilizzato, per indicare il costo metabolico dell'esercizio.
Esempio: costo metabolico dell'esercizio 8 METS
VO2= 8*3,5= 28 mlO2/Kg
•
Ipotizzando che il soggetto in questione abbia un VO2 max= 40 ml/kg/min, la
percentuale di VO2max a cui si sta allenando è:
100*28/40=70%del VO2max
Esempi di intensità di esercizio
espressi in MET in attività quotidiane e
sportive
Attività fisiche lievi
(< 3 METs)
Attività fisiche moderate
(da 3 a 6 METS)
Attività fisiche intense
(> 6 METS)
Stare seduti al computer o ai
videogiochi
Cucinare
Fare i letti
Stirare
Ramazzare
Pulire la casa
Lavare i panni
Occuparsi di giardinaggio
Spalare, vangare
Portare carichi pesanti
Lavori edili-muratura
Lavori agricoli
Camminare lentamente
(3 km/h)
Suonare strumenti musicali
Pescare
Giocare in piscina
Camminare a 5 km/h (3.5
METS)
Camminare a 6.5 km/h (5
METs)
Ballare
Nuotare (amatoriale)
Giocare a tennis
Basket e volley non competitivi
Ciclismo in piano a 16-19 km/h
Camminare a 7 km/h (6.5
METs)
Jogging (8-10 km/h) (8-10
METs)
Corsa (10-12 km/h (11-12
METs)
Basket, Volley (8 METs)
Ciclismo in piano a 20-25 km/h
(8-10 METs)
Sci di fondo (7-9 METs)
Calcio (7-10 METs)
Nuoto competitivo (8-11 METS)
Un altro metodo di misura
dell’intensità dell’esercizio
Intensità dell’esercizio e
frequenza cardiaca
• Relativamente alla
propria capacità
funzionale,misurata
in % rispetto alla
massima f.c. per età
(teorico 220-età)
• Considerare la
variabilità individuale
che può portare a
differenze +/- 10%
Attività lieve
Attività
moderata
Attività
intensa
40-59% della
f.c. max
60-84%
della
f.c.max
> 85%
della f.c.
max
Gli strumenti di misura
•
•
•
•
•
Cardiofrequenzimetri
Accelerometri, oscillometri e contapassi
Metabolimetri portatili
Orologi gps
....le app (Runkeeper, Endomondo, Runtastic... )
Mobile health !!
“The smartphone-based intervention significantly reduced Excessive
Sedentary Time (SED). Prompting frequent short activity breaks may be the
most effective way to decrease SED and increase PA in overweight/obese
individuals. Future investigations should determine whether these SED
reductions can be maintained long-term.”
B-MOBILE - A Smartphone-Based Intervention to Reduce Sedentary Time in Overweight/Obese Individuals: A Within-Subjects
Experimental Trial
Dale S. Bond,
J. Graham Thomas, Hollie A. Raynor, Jon Moon, Jared Sieling, Jennifer Trautvetter, Tiffany Leblond, Rena R. Wing
Published: June 25, 2014
DOI: 10.1371/journal.pone.0100821
Altri parametri di
valutazione
•
•
•
•
•
Pressione arteriosa
Peso e BMI
Circonferenza addominale
Spirometria
Parametri bioumorali:
- glicemia basale
- Emoglobina glicosilata
- Colesterolemia e trigliceridemia
- saturazione arteriosa O2
- troponina
- ........................................................
Il modello operativo
dell’Emilia Romagna
• la semplice indicazione all’attività fisica è prescritta dal medico di
medicina generale o dal pediatra di libera scelta, cui compete una
rivalutazione periodica di minima. L’attività fisica viene praticata
liberamente, anche in strutture non sanitarie purché idonee e con
personale esperto
• l’indicazione personalizzata sulla base di una valutazione
funzionale è prescritta dal medico di medicina generale in accordo
con lo specialista di riferimento per la patologia (per esempio, in
ambito cardiologico) ed è soggetta a valutazioni periodiche.
L’attività fisica viene eseguita fuori dall’ambiente sanitario, ma
sotto la tutela di personale esperto, opportunamente formato
anche in collaborazione con il Sistema sanitario regionale, e in
strutture idonee e selezionate (palestre con bollino di qualità)
• il piano di trattamento individuale basato sulle condizioni del
paziente è prescritto in ambiente specialistico (centri di medicina
dello sport). L’attività fisica viene praticata e controllata in
ambiente sanitario.
Riduzione della mortalità
con l’esercizio fisico
•La riduzione della mortalità è fattibile se si riesce ad incrementare a
circa 30 ml/kg/min il maxVO2 (con l’allenamento)
•Sia nella popolazione generale che nei sottogruppi di pazienti
obesi,diabetici o ipertesi lo stato di forma fisica è un sensibile predittore
di rischio di mortalità (più del colesterolo o del fumo)
• La riduzione di un solo MET (=3.5 ml/kg/min) nella capacità di
prestazione fisica, aumenta il rischio del 12%
•Un miglioramento di circa 3 MET della capacità di prestazione (10-12
ml/kg/min di VO2) riduce il rischio di mortalità tra il 30 ed il 50%
•Questo è raggiungibile in 6—18 mesi con un programma mirato di
allenamento aerobico
Il soggetto sano
Attività ad intensità lieve-moderata (3-6 METs)di tipo dinamico
possibilmente con impegno cardiovascolare costante:
- Frequenza: 5-7 volte/settimana
- Intensità : lieve-moderata
- Tempo: 30 minuti al giorno
Se si vuole ottenere controllo del peso corporeo:
- Frequenza: 5-7 volte/settimana
- Intensità : 40-60% della f.c. max per età
- Tempo: 60 minuti al giorno
A queste attività dinamiche vanno affiancati esercizi di mobilità
articolare e stretching
Il soggetto sano
• Attività fisiche e sportive di maggiore intensità sono invece
necessarie per ottenere anche un miglioramento delle capacità
prestative (= allenamento)
• Fasi graduate e sempre associate ad attività ginnica di
mobilizzazione, tonificazione muscolare e stretching
Programma di attività fisica nel
soggetto obeso
• Scelta concordata con il paziente in base alle sue esigenze e
preferenze (attività aerobiche)
• Il programma deve essere individualizzato in base all’età, allo
stato di forma fisica, alle patologie associate (gonartrosi,
coxartrosi, ipertensione, ernie discali, patologie cardiovascolari..)
• Utilizzo di tecniche per aumentare l’adesione (counselling, problem
solving..)
• Scelta di attività fisica adattata alle limitazioni presentate (arti
superiori, inferiori, attività in acqua, bici stazionaria..)
Programma di attività fisica nel
soggetto obeso
•Tutti i programmi vanno concordati in
dettaglio con il paziente per quanto
riguarda la durata, la frequenza, e
l’intensità
•I volumi dei carichi dovranno crescere
in maniera graduale (mai incrementi
superiori al 5-10% / settimana)
•L’intensità deve essere tra 40 e 60%
del max (scala di Borg 8-12)
•Obiettivo= ottenere un dispendio
energetico giornaliero negativo di 200300 Kcal
Programma di attività fisica nel
soggetto obeso ..e non solo
Con una frequenza di
almeno 3 giorni la
settimana
Schema di allenamento per principianti (fase di adattamento biologico)
Prima settimana: alternare, per un totale di 45-60 minuti, 5 minuti di attività blanda (es.: di
passo più o meno veloce) con 30-60 secondi di attività ad intensità costante tra il 60-70% della
frequenza cardiaca massima (es.: corsa leggera).
Nelle settimane che seguono: ogni settimana, in relazione alla condizione fisica che si ritiene
di aver raggiunto, si possono aggiungere progressivamente 30-60 secondi all’impegno tra il 6070% della frequenza cardiaca massima, fino a raggiungere i 5 minuti, mantenendo sempre
l’alternanza con i 5 minuti di attività blanda.
Proseguendo nel tempo, ogni settimana si può diminuire di 30-60 secondi l’attività blanda e di
altrettanti 30-60 secondi si può aumentare l’attività con impegno tra il 60-70% della frequenza
cardiaca massima.
È necessario, comunque, mantenersi sempre nei limiti delle proprie capacità del momento.
Nel tempo si cercherà di arrivare a 45-60 minuti di attività continuativa a intensità costante.
CONCLUSIONI
• L’uso dell’attività fisica come strumento terapeutico
dell’obesità è efficace se “prescritto” in modo proprio e
svolto con la “compliance” del paziente (come ogni
terapia)
• Il paziente può gestire in prima persona il suo
problema, constatando i miglioramenti ottenuti
(benessere> aumento autostima>mantenimento della
modifica del comportamento)
• L’operatore sanitario deve avere le competenze per
intraprendere con il paziente questo percorso
indirizzandolo,
motivandolo
e
misurandone
il
cambiamento
Buon Lavoro !!
“Per fare un passo avanti,
bisogna perdere l’equilibrio
per un attimo !!”
M. Gramellini