La parola chiave

Vi è una variabilità ‘buona’, conseguenza
delle diverse caratteristiche
e scelte dei pazienti; una variabilità ‘cattiva’,
conseguenza di inadeguatezze professionali;
vi è, infine, una variabilità di prestazioni
che non siamo in grado di spiegare
La radice comune dei tre termini è abbastanza ovvia: vario.
Vario è aggettivo e significa diverso, multiforme, polimorfo,
disuguale.
Il suo contrario è: omogeneo, uniforme, immutabile, uguale.
Ciò che è variabile ha una caratteristica lapalissiana: la
variabilità. Con ciò ci si riferisce alla mutabilità, come quando
si dice che il tempo previsto è variabile o che il collega è – e
in questo gli diamo un’accezione negativa – di umore
variabile! Vario è ciò che presenta elementi costitutivi diversi
l’uno dall’altro, che non è uniforme, che si distacca dalla
norma; al plurale acquisisce anche il significato di molteplice;
un insieme di cose numerose e allo stesso tempo diverse: “Ho
visitato vari pazienti con differenti patologie!”.
La varietà è considerata, abitualmente, un pregio.
Ludovico Ariosto scriveva:
“Come riaccende il gusto il mutar esca,
così mi par che la mia istoria, quando
or qua ora là più varia sia,
meno a chi l’udirà noiosa sia”.
Anche un buon rimedio, quindi, contro la noia, cosicché il
Leopardi – che di noia se ne intendeva – poteva affermare che
“[...] la varietà è tanto nemica della noia che anche la stessa
varietà della noia è un rimedio o un alleviamento della stessa”.
Variabile è quindi una grandezza che può assumere diversi
valori all’interno di un insieme. Variabile indipendente è quella
su cui è definita una funzione e assume arbitrariamente valori
all’interno di un insieme; la variabile dipendente ha invece i
valori determinati da un’altra variabile.
Sir Ronald Fisher nel 19181 introduce, nell’analisi statistica, il
concetto di varianza. La varianza è una misura del grado di
variazioni o oscillazioni presenti, relativamente al parametro
Questa parola chiave è tratta dal libro di Marco Geddes da Filicaia
Cliente, paziente, persona. Il senso delle parole in sanità, edito da Il Pensiero
Scientifico Editore, Roma 2013.
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CARE 4, 2013
Parole
chiave
VARIABILE, VARIANZA, VARIABILITÀ
che vogliamo stimare, nella popolazione. Una popolazione in
cui il parametro da misurare, quale ad esempio la statura,
presenta ampie oscillazioni ha una varianza elevata; una
popolazione in cui le oscillazioni sono scarse ha una bassa
varianza. L’intervallo di variazione, o range, consiste
semplicemente nella differenza tra il valore massimo e il
valore minimo della distribuzione; questo dipende
esclusivamente dai valori estremi, perciò si può avere una
stima ingannevole della variabilità nella popolazione
soprattutto se si hanno pochi valori e molto diversi fra di loro.
Una maniera per ovviare a questo problema è quella di
utilizzare la media dei valori e di calcolare lo scarto di ciascun
valore dalla media, cioè la deviazione. Poiché tali valori
(gli scarti dalla media) saranno, pensandoli in un grafico che
ne rappresenti la distribuzione, “a destra o a sinistra della
media”, ci saranno numeri positivi per tutti i valori al di sopra
della media (a destra) e numeri negativi per tutti i valori al di
sotto della media (a sinistra); sommandoli si arriva a 0
(i valori positivi sarebbero annullati da quelli negativi).
Pertanto, al fine di esprimere tale indice con un numero,
Fisher elevò al quadrato le deviazioni dalla media (il quadrato
di un numero negativo è un numero positivo). Se sommiamo i
quadrati delle deviazioni (o ‘scarti’) dalla media e dividiamo
questa somma per il numero delle osservazioni, otteniamo,
appunto, la varianza (o scarto quadratico medio).
La natura presenta una gran varietà di cose, come osservava
Lucrezio, ritenendo che sì ampia variabilità non potesse
discendere da un solo elemento, come sosteneva invece
Eraclito2. Tuttavia la variabilità che caratterizza le prestazioni
sanitarie appare spesso eccessiva e su di essa si concentra da
tempo l’attenzione di esperti di programmazione e di chi si
occupa di management. Si può distinguere una variabilità
temporale e una variabilità spaziale. La variabilità temporale è
quella che si osserva nell’ambito di uno stesso servizio, dove
la richiesta di prestazioni (diagnostiche, interventi chirurgici,
ecc.) è oscillante nel corso della giornata. Non solo nelle 24
ore, ma anche all’interno delle 8 o 12 ore. Poiché le risorse,
principalmente di personale, sono invece fisse e non attivabili
– al di là di una maxi emergenza – a domanda, vi sono tre
metodologie per far fronte alla variabilità di domanda. Il
primo metodo è quello più frequentemente in uso: avere un
sovraffollamento, con attese di pazienti – ad esempio al
Parole chiave
Pronto Soccorso – che vengono “smaltiti” quando la domanda
ha la sua naturale flessione. Ciò comporta un rapporto
operatori/pazienti, in determinati periodi della giornata,
inadeguato, che si riflette sugli esiti del ricovero3, con disagio
per gli operatori e i pazienti4 e un aumento di rischio per gli
utenti5.
Il secondo metodo è quello di calibrare le risorse sul picco più
alto della domanda, assicurando così un rapporto ottimale
operatori/pazienti; un approccio ancora diffuso, ma in misura
ridotta rispetto al passato in conseguenza della diminuita
disponibilità di risorse. Si tratta di avere operatori sanitari
che, per larga parte della giornata, starebbero, come si dice in
termini tecnici, in stand by (traduzione: perdere tempo; stare
con le mani in mano; bighellonare [voce gergale]). Le criticità
di tale soluzione sono evidenti e non si limitano a quelle di
carattere economico: ridotta soddisfazione degli operatori,
perdita di capacità professionale, scarso adattamento ad
affrontare situazioni di maggiore impegno, ecc.
Vi è infine un terzo approccio su cui, negli ultimi anni, lavora
chi si occupa di management sanitario: la riduzione della
variabilità6. Studiando tale fenomeno, ad esempio negli
accessi al Pronto Soccorso o nell’ambito dell’utilizzo delle sale
operatorie, si evidenzia che solo in parte è attribuibile a
situazioni di emergenza o a flussi di accesso imprevedibili.
In larga parte è conseguente ad una inadeguata pianificazione
delle attività programmate, a rallentamenti nel percorso dei
pazienti fra un servizio e l’altro, all’esistenza di “colli di
bottiglia” nel percorso assistenziale. L’obiettivo realistico non
è un totale annullamento della variabilità temporale, ma una
sua riduzione ad un livello “fisiologico”, che permetta una
ottimizzazione delle risorse, assicurando nel contempo un
adeguato rapporto operatori/pazienti e incrementando il
tempo disponibile per l’assistenza diretta al malato.
La variabilità spaziale è quella che si rileva invece nel
confronto fra volumi di attività effettuati dai diversi erogatori
(ospedali, medici di base, ecc.) o nella frequenza di
prestazioni in diverse aree e in differenti gruppi di
popolazione. Tale variabilità è determinata, oltre che dal caso
(la variazione random), da due tipologie di fattori: quelli che
influenzano la domanda e quelli che influenzano l’offerta e
Cliente, paziente, persona
Il senso delle parole in sanità
di Marco Geddes da Filicaia
Una parola vive quando viene pronunciata e le sue vite
e i suoi significati sono diversi da tempo a tempo, da luogo
a luogo, da persona a persona. Come l’orbita di un elettrone
intorno al nucleo ha un margine di indeterminatezza, così
il senso che la parola assume oscilla in base alle circostanze
e al contesto. Quello sanitario è un mondo di segni,
di significati e quindi di parole da ascoltare, da interpretare.
Cliente, privacy, cambiamento, fragilità, accettazione, qualità,
spreco, sono alcune delle «parole della sanità» contenute
in questo libro, scelte perché spesso utilizzate in modo
approssimativo, casuale, sbadato proprio in quei luoghi dove
ci si confronta con il dolore, la morte, la vita, la speranza
e dove, se non vi è competenza e attenzione nell’uso
delle parole e nella comprensione dei loro significati, scarsa
sarà la capacità di ascolto e di interpretazione.
Numero verde 800-259620
www.pensiero.it
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Parole chiave
attualmente di 4 volte nella popolazione di una Azienda
Sanitaria rispetto a quella confinante. L’utilizzo di antibiotici
nel 2009 (DDD/1000 abitanti) varia, per Regione, dal 12,9 al
35,8; i parti cesarei sono il 14,5% dei parti nella Azienda
Ospedaliera di Reggio Emilia e il 50,3% nel Policlinico
Umberto I di Roma!
Vi è una variabilità ‘buona’, che è conseguenza delle diverse
caratteristiche e scelte dei pazienti; vi è una variabilità
‘cattiva’, conseguenza di inadeguatezze professionali o di un
orientamento centrato sugli interessi dell’offerta; vi è, infine,
una variabilità di prestazioni che non siamo in grado di
spiegare e di collocare in una delle due categorie indicate9.
L’obiettivo è mantenere la buona, eliminare la cattiva e
studiare le caratteristiche e le cause della variabilità che
ancora non comprendiamo.
Marco Geddes da Filicaia
Medico
hanno ripercussioni sull’appropriatezza, sull’equità di
assistenza, sull’efficienza e sull’efficacia delle prestazioni. La
domanda è dipendente dalla prevalenza delle patologie (e
quindi dai determinanti di salute), dalle decisioni dei pazienti,
dalle indicazioni/prescrizioni che il medico di base dà al
proprio paziente, ecc. L’offerta è conseguente alle risorse
(medici specialisti, posti letto, liste di attesa, attrezzature
diagnostiche, ecc.), alle linee guida, alla configurazione dei
servizi, alla preparazione e alle abitudini dei professionisti,
alle modalità di accesso e di pagamento delle prestazioni.
L’interrelazione fra i determinanti della domanda e i
determinanti dell’offerta viene così a produrre un’ampia
variazione di prestazioni – a cui talvolta non è estraneo
neanche il malaffare – che risulta abitualmente maggiore per
tutte quelle ‘azioni’ per le quali l’evidenza è più debole e vi è
maggiore incertezza di comportamento fra i professionisti. Un
tasso diverso di prestazioni fra due popolazioni può significare
che si effettuano attività eccessive e inappropriate, ovvero che
una popolazione ha un accesso ridotto a prestazioni
necessarie; risulta pertanto complesso identificare quale sia la
frequenza appropriata dei diversi interventi7.
In Italia le variazioni sono molteplici. Qualche esempio? Se la
tonsillectomia variava di 20 volte, alla fine degli anni Trenta,
fra un quartiere e l’altro di Londra8; in Toscana varia
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BIBLIOGRAFIA
1. Fisher RA.
The correlation between relatives on the supposition of mendelian
inheritance.
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Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional
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Which rate is right?
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Variations in health care. The good, the bad and the inexplicable.
London: King’s Fund, UK, 2011.