Trombosi del seni venosi cerebrali. Opzioni

Bertinoro 14 Aprile 2010
Trombosi del seni venosi cerebrali
Opzioni terapeutiche
Paolo Cerrato
Stroke Unit
Dipartimento di Neuroscienze
Ospedale Molinette-Torino
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
EVOLUZIONE E PROGNOSI
Talora decorso favorevole spontaneo
In passato elevata mortalità (in particolare nelle forme
settiche in epoca preantibiotica): considerata patologia letale
Ampia variabilità della mortalità nelle casistiche: 5-80%; dati
recenti riportano mortalità inferiore al 10% (incide comunque
l’eziologia)
Completa guarigione 57-80% dei casi
Reliquati: più spesso lievi, tra i più frequenti atrofia ottica,
emiparesi, crisi epilettiche
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
EVOLUZIONE E PROGNOSI
PRINCIPALI FATTORI PROGNOSTICI:
Rapido e grave instaurarsi di ipertensione endocranica
Precoce ingravescente comparsa di convulsioni o deficit
focali
Presenza di alterazioni dello stato di coscienza/coma
Eziologia
Infarti emorragici di grosse dimensioni
Età (bassa o elevata)
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
Strategie terapeutiche
Limitazione del processo trombotico
Terapia dell’ipertensione endocranica
Terapia delle crisi comiziali
Terapia antibiotica
Terapia antibiotica
Trombosi seno trasverso
• Eziologia settica possibile
–Otiti, mastoiditi, colesteatomi
–Gram neg
• Spesso paucisintomatica
•Ipertensione endocranica
isolata
• Scarsi segni focali (che
compaiono se Il processo si
estende ad altri seni venosi quali
il seno retto)
Trombosi seno cavernoso
•Eziologia settica frequente
–sinusiti, infezioni orofaringe
–Stafil,HI,Pneum, anaerobi, miceti,G(Proteus, Pseudomonas)
•Dolore oculare
•Riduzione visus con papilledema
•Esoftalmo con chemosi congiuntiva
•Edema palpebrale
•Sindrome del seno cavernoso:
–paralisi n oculomotori,
–ipoestesia trigeminale (I branca)
•S. di Horner
•Estensione bilaterale
•Deficit ipofisi
SCOPO: prevenire
estensione del processo
trombotico in particolare
alle vene cerebrali
SCOPO: prevenire
estensione del processo
trombotico in
particolare alle vene
cerebrali
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA
TERAPIA ANTICOAGULANTE (Eparina evUFH o LMWH):
2 studi randomizzati (80 pz) contro placebo con riduzione
assoluta dell’end point combinato (morte dipendenza)
del 15% (IC95 -36% e +6%)
Eiinhaupl et al: Lancet 1991
De Bruijn: stroke 1999
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA
TER. ANTICOAGULANTE (Eparina ev-UFH o LMWH):
Il trattamento è indicato per tutte le forme di TVC comprese quelle
con reperto TC/RMN di emorragia isolata o infarcimento
emorragico
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA
TERAPIA ANTICOAGULANTE (Eparina evUFH o LMWH):
Patologie vascolari ad alto flusso (sistema arterioso)
antiaggreganti
Patologie vascolari a basso flusso (sistema venoso)
anticoagulanti
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:TERAPIA
SPREAD 2007 Raccomandazione 17.25a Grado D
• Nei pazienti con tvc senza controindicazione alla terapia
eparinica è indicato il trattamento con ebpm sottocute o
con eparina non frazionata endovena con monitoraggio
dell’aPTT.
• L’emorragia intraparenchimale concomitante alla
trombosi cerebrale venosa non costituisce una
controindicazione al trattamento con eparina.
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA ANTICOAGULANTE
Per quanto tempo?
Eparina non frazionata PTT 1.5-2,5
Ebpm 100U/kg/ 2 volte die
TAO (INR 2-3) se stabile in 2 misurazioni a 24 ore STOP
eparina
Se, nella fase acuta, il pz peggiora quando solo in TAO valutare
INR non terapeutico
riprendere eparina
Nella donna gravida con TVP
Eparina
Coumadin teratogeno
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA ANTICOAGULANTE
Per quanto tempo proseguire con la TAO?
personalizzato e basato sui fattori eziologici
comunque per almeno sei 6 mesi (con monitorizzazione
clinica e neuroradiologica)
Angio-RM o angio-TC a 3 e 6 mesi
Non indispensabile la completa ricanalizzazione del seno per
decidere sulla sospensione o meno della TAO
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA ANTICOAGULANTE
Per quanto tempo?
Nella maggior parte dei casi ci si comporta come nelle altre
TVP ossia 3- 6 mesi
Nei casi in cui il fattore di rischio è modificabile la TAO si può
sospendere dopo i 6 mesi
Pillola come unico FR
Omocistinuria o omocisteinemia
Malattie immunologiche “spente” con efficace trattamento
immunosoprressivo e senza LAC
TVC nel post-partum
In casi particolari durata di 6-12 mesi
Deficit di proteina C ed S
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA ANTICOAGULANTE
Per quanto tempo?
In casi particolari la TAO deve essere protratta a
tempo indefinito
Deficit di AT III
Mutazione omozigote del fattore V “Leiden”
Presenza di sindrome da ab antifosfolipidi (LAC )
Anamnesi di trombosi venose polidistrettuali recidivanti
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA TROMBOLITICA
Ruolo non chiaro: risultati derivati da studi non controllati
Nessuna evidenza come trattamento di 1a scelta
Buona ricanalizzazione seni trattati con Urokinasi o rt-PA
per cateterismo transfemorale o transgiugulare
Aumentato rischio emorragico cerebrale e sistemico se
associata e eparina
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA TROMBOLITICA
CONSIDERARLA
se il pz peggiora (per una progressione della
trombosi e non per altre cause es ICP isolata)
nonostante la terapia anticoagulante
Qualora si renda necessaria/ preferibile una
immediata ricanalizzazione
se vi è trombosi dei seni massiva con circolo molto lento
all’angiografia e si rischia di perdere il paziente nei primi
3 giorni (tempo minimo di efficacia della terapia
anticoagulante)
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA TROMBOLITICA
CONSIDERARLA
se vi è trombosi dei seni massiva con circolo molto lento
all’angiografia e si rischia di perdere il paziente nei primi
3 giorni (tempo minimo di efficacia della terapia
anticoagulante)
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA TROMBOLITICA
SPREAD 2007 Raccomandazione 17.25d
Grado D
Nella tvc la terapia trombolitica locoregionale è indicata in casi
selezionati qualora si verifichi, nonostante la terapia
eparinica, un peggioramento delle condizioni cliniche non
motivato da altre cause oppure quando si renda necessaria
una rapida ricanalizzazione del seno trombizzato.
Dose e modalità di somministrazione del trombolitico non sono
però ancora standardizzati.
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TROMBECTOMIA
CASI PROVENIENTI DA SINGOLI CENTRI
SPECIALIZZATI
trombectomia per via endovascolare con o senza stenting
trombectomia chirurgica
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE
Trattamento dell’ipertensione endocranica:
Forme con lesioni solo lievemente edemigene non vanno
trattate
Trattamento necessario solo nel 20% dei casi
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE
Trattamento dell’ipertensione endocranica:
Forme con lesioni ed effetto massa e alterazioni della
coscienza
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA
Trattamento dell’ipertensione endocranica:
Testa del letto alzata a 30°
diuretici osmotici (mannitolo)possono essere pericolosi in
quanto poco eliminati dal circolo venoso stagnante
acetazolamide,
restrizione idrica (attenzione a disidratazione che ↑ viscosità
steroidi (?) NO -> sono protrombotici
Iperventilazione tenendo la CO2 a 30-35 mmHg
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
Trattamento dell’ipertensione endocranica:
Rachicentesi evacuativa se la TVC si manifesta con
pseudotumor cerebri” e riduzione progressiva della vista
Defenestrazione del nervo ottico
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE
Principali segni neurologici e sintomi in 110 pazienti con
trombosi venosa cerebrale (from Ameri and Bousser, 1992)
Cefalea
83
Papilledema
54
Deficit motori e sensitivi
38
Crisi epilettiche
41
Alterazioni stato di coscienza, confusione o coma 33
(75%)
(49%)
(34%)
(37%)
(30%)
Afasia, turbe eloquio
Paralisi multiple di nervi cranici
Incoordinazione cerebellare
Nistagmo
perdita udito
Segni corticali bilaterali o alternanti
(12%)
(12%)
(3%)
(2%)
(2%)
(3%)
13
13
3
2
2
3
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA
Trattamento dell’ipertensione endocranica:
Emicraniectomia decompressiva in casi con erniazioni
transtentoriali clinicamente evidenti (midriasi)
Non indicata la rimozione dell’ematoma (si tratta di
infarcimento emorragico di un infarto)
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE: TERAPIA
Raccomandazione 17.25c Grado D
Nei pazienti con trombosi venosa cerebrale ed ipertensione
endocranica isolata, papilledema e calo del visus
(pseudotumor cerebri) è indicato considerare la possibilità di
eseguire una o più rachicentesi evacuative. In tal caso, la
terapia eparinica andrà preferibilmente iniziata almeno 24
ore dopo l'ultima rachicentesi.
Nei casi in cui, nonostante tali provvedimenti, si verifichi un
peggioramento del visus è indicato considerare opzioni
invasive quali lo shunt ventricolo-peritoneale e la
defenestrazione del nervo ottico,
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA
TERAPIA CHIRURGICA: ruolo limitato a pochi casi
selezionati:
Associazione con fistole durali
Idrocefalo che richiede derivazione
Craniotomia decompressiva o evacuazione di grosso ematoma
(lesioni cerebellari, rapido incremento pressione endocranica)
Trombectomia:
– forme asettiche: in pz con rapido sviluppo ipertensione endocranica e/o
rapida evoluzione peggiorativa clinica nonostante adeguata terapia
medica
– forme settiche: seno trasverso, seno cavernoso
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA anticomiziale
Le Crisi comiziali sono frequenti nella TVC
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA anticomiziale
Crisi comiziali frequenti all’esordio
Terapia preventiva o solo dopo la 1a crisi?
Se sono presenti deficit sensitivi e lesioni focali alla TC/RMN il
rischio di crisi sintomatiche precoci è elevato terapia preventiva
(?)
Se la TVC si manifesta solo con ipertensione endocranica no
terapia preventiva
Quale farmaco?
BDZ
Fenitoina ev
Acido valproico ev
CBZ
Ox-CBZ
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA anticomiziale
Visto che il rischio di crisi ricorrenti è elevato conviene usare
un farmaco che ci consenta di ottenere un rapido controllo
delle crisi
Quale farmaco?
BDZ (Tavor ev)
Fenitoina ev
Acido valproico ev
CBZ
Ox-CBZ
Evitando nel contempo eccesso effetti sedativi confondenti
TROMBOSI VENOSA CEREBRALE:
TERAPIA anticomiziale
Per quanto tempo protrarre la terapia anticomiziale?
Quale è il rischio di crisi tardive?
Fattori predittivi
crisi precoci
Lesione emorragica alla TC/RMN
Preter et al: crisi tardive in 4/77 pz, tutti con crici precoci
casistica Portoghese : crisi tardive in 8/91 pz, tutte occorse nel
1° anno, 5 su 8 pz avevano avuto crici precoci
Masuhr et la (J Neurol 2004):
40/82 avevano avuto crisi precoci
Crisi tardive in 7/82 pz quasi tutte (6/7) in pz con crici precoci
Tutte le crisi tardive occorse entro 1 anno
Fine