domanda sostituzione della cauzione mediatori marittimi chiede

Marca da bollo
vigente
DOMANDA SOSTITUZIONE DELLA CAUZIONE
MEDIATORI MARITTIMI
IL SOTTOSCRITTO:
COGNOME
NATO A
NOME
PROV.
IL
STATO
CODICE FISCALE
TELEFONO
E-MAIL
residente Comune
in
prov.
via
Frazione
ISCRITTO NELL'EX
RUOLO
INTERPROVINCIALE
MEDIATORI MARITTIMI
TENUTO DALLA CCIAA
DI RAVENNA
AL N. ________________
DAL ________________
CHIEDE
di sostituire la costituzione della cauzione prevista dall’art.23 dalla legge 12 marco 1968 n. 478
prestata tramite:
fideiussione bancaria N. __________________ rilasciata da_______________________________
_______________________________in data ________________ per € ____________________
Rev. Aprile 2014
1
CON NUOVA CAUZIONE:
● fideiussione bancaria/assicurativa N._________________________________ rilasciata da
________________________________________________________________________________
in data _______________ per € ______________________
● altro specificare_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A TAL FINE ALLEGA
1) – documentazione relativa alla nuova cauzione
2) – fotocopia di documento d’identità in corso di validità
Trattamento dei dati personali:
Dichiara infine di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del d.Lgs 30/06/2003 n. 196, che i dati personali raccolti
saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti informatici, da parte di soggetti autorizzati a tal fine e con idonee
misure di sicurezza, nell’ambito del procedimento amministrativo attivato con la presente istanza e disciplinato dalla
normativa vigente.
Si precisa che il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini dell’instaurarsi del relativo procedimento amministrativo
e che questi verranno comunicati a terzi nei limiti e con le modalità previste dalla normativa vigente in materia.
Titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di Ravenna (Viale Farini
14 – 48121 Ravenna); responsabile del trattamento è il Dirigente dell’Area Regolazione del Mercato - Registro Imprese,
al quale è possibile rivolgersi per l’eventuale esercizio dei diritti previsti dal D.Lgs. n°196/2003.
FIRMA
per esteso
_______________________________
Data, _______________
Rev. Aprile 2014
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