Tesi Marazzi

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PARMA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA
TERAPIA A TRASFERIMENTO ENERGETICO
CAPACITIVO E RESISTIVO NEL TRATTAMENTO
SINTOMATICO DEL LOW BACK PAIN CRONICO
ASPECIFICO
Relatore:
Chiar.mo Prof. ENZO MOLINA
Tutore:
Chiar.ma Dott.ssa MILENA POZZI
Laureando:
LUCA MARAZZI
ANNO ACCADEMICO 2009–2010
“La vita è evitare il dolore”
Herkowitz -Annual Spine Session 1993-
2
RIASSUNTO
Background
Il low back pain non viene inquadrato come un’ entità clinica ma come
sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la manifestazione
dolorosa in sede lombare.
Rappresenta il disturbo osteoarticolare più frequente, la causa principale di
astensione dal lavoro, la causa più frequente di visite mediche dopo le
malattie da raffreddamento, la causa più comune di disabilità lavorativa al di
sotto dei 45 anni, la patologia benigna più “costosa” nei paesi
industrializzati.
La prevalenza di episodi di low back pain nella popolazione generale adulta
durante la vita è stimata tra l’85% e il 90%, interessando in egual misura
uomini e donne.
Purpose
L’obiettivo di questo lavoro è quello di valutare l’eventuale diminuzione del
dolore in un piccolo campione di pazienti affetti da low back pain cronico
aspecifico,
attraverso
il
trattamento
con
TECAR®
(acronimo
di
Trasferimento Energetico Capacitivo e Resistivo).
In questo studio sono stati presi in considerazione 5 soggetti tra i 18 e i 45
anni affetti da low back pain cronico aspecifico.
Methods
Il protocollo di trattamento si è composto di 6 sedute, eseguite a giorni
alterni dallo stesso operatore, della durata di 25 minuti ciascuna
3
(9’capacitivo, 9’resistivo, 7’capacitivo).
A ciascun paziente sono state sottoposte una serie di scale di valutazione del
dolore e della disabilità, sia unidimensionali che multidimensionali, prima
del trattamento ed il giorno seguente l’ultima seduta.
I dati ottenuti sono stati analizzati con il “Test dei segni per ranghi di
Wilcoxon” e sono state proposte diverse tabelle e diversi grafici per mettere
in evidenza le differenze tra i dati rilevati prima e dopo il trattamento.
Results and discussion
L’analisi statistica eseguita con il test di Wilcoxon su Numeric Rating Scale,
Numeric Rating Scale Incident, Short Form 36, Mc Gill Pain Questionnaire,
Oswestry Disability Index, Roland Disability Questionnaire e Quebec Back
Pain, ha fornito risultati al limite della significatività statistica. Il valore di
Z w calcolato su tutti i gruppi di dati analizzati, essendo compreso tra lo 0,11
e 0,07, non permette di rifiutare l’ipotesi H 0 con la significatività del 5%,
ma non si discosta tanto dal valore limite per tale probabilità.
Conclusion
La mancata significatività potrebbe essere correlata all’esiguo numero di
pazienti esaminati rispetto ai numeri necessari per ottenere una validità
statistica: sarebbero necessari dei trial clinici randomizzati con adeguato
numero di pazienti per definire con sicurezza la prevalenza di questa
metodica di trattamento rispetto ad altre terapie fisiche.
Questo studio pilota evidenzia un miglioramento clinico dei pazienti in
seguito alla terapia applicata ed indica una positiva valenza clinica di tale
trattamento.
4
SOMMARIO
CAP 1 - INTRODUZIONE
1.1
PROBLEMA DI FONDO
1.2
RAZIONALE ALLA BASE DEL LAVORO
1.2.1 Epidemiologia
1.2.2 Inquadramento
1.3
OBIETTIVO DELLO STUDIO
CAP 2 - MATERIALI E METODI
2.1
LO STRUMENTO
6
6
6
6
7
11
12
12
2.2
GRUPPO DI STUDIO
2.2.1 Criteri di inclusione
2.2.2 Criteri di esclusione
23
23
23
2.3
PROTOCOLLO DI STUDIO
2.3.1 Scale di valutazione
2.3.2 Protocollo di trattamento
25
25
43
2.4
METODO DI ELABORAZIONE DEI DATI
CAP 3 - RISULTATI E DISCUSSIONE
51
54
3.1
CONFRONTO PRE-POST TRATTAMENTO
3.1.1 Numeric Rating Scale
3.1.2 Numeric Rating Scale Incident
3.1.3 McGill Pain Questionnaire
3.1.4 Oswestry Disability Index
3.1.5 Roland Disability Questionnaire
3.1.6 Quebec Back Pain Disability Scale
3.1.7 Analisi dei dati accorpati sul singolo paziente
54
54
55
56
57
58
59
60
3.2
70
VERIFICA DELLE IPOTESI
3.3 UN CASO PARTICOLARE
3.3.1 Valutazione di tutte le scale ad eccezione della SF-36
3.3.2 Valutazione dei parametri della SF-36
72
72
74
CONCLUSIONE
78
SITOGRAFIA
80
BIBLIOGRAFIA
81
5
CAP 1 - INTRODUZIONE
1.1
Problema di fondo
Il mal di schiena è talmente diffuso da essere definito, nel secolo
precedente, il “male del secolo”. Rappresenta la causa principale di
astensione dal lavoro, la causa più frequente di visite mediche dopo le
malattie da raffreddamento, la causa più comune di disabilità lavorativa al di
sotto dei 45 anni e la patologia benigna più “costosa” nei paesi
industrializzati. 1
1.2
Razionale alla base del lavoro
1.2.1 Epidemiologia
Molto importante è ricordare che il termine low back pain o lombalgia
esprime un sintomo e non la diagnosi di una patologia.
Nella maggior parte dei casi, questo dolore, non è associato ad una anomalia
strutturale sottostante.
Nonostante oggi vi sia una migliore comprensione del fenomeno dolore, i
meccanismi patogenetici del low back pain non sono ancora definitivamente
noti.
Questi aspetti vanno tenuti in considerazione quando si parla di
epidemiologia relativa alla lombalgia.
La prevalenza di episodi di low back pain nella popolazione generale adulta
6
durante la vita è stimata tra l’85% e il 90%, mentre una percentuale
compresa tra il 2% e il 5% manifesta dolore lombare almeno una volta
all’anno. 2,3
Si può dire, senza il timore di sbagliare, che tutti, prima o poi, almeno una
volta nella vita (senza distinzione tra uomini e donne) soffriamo di “mal di
schiena”; per ognuno naturalmente varia la frequenza e l’intensità di dolore:
c’è chi ha solo qualche lieve indolenzimento e chi una disabilità
permanente. 4
Secondo i dati della Relazione sullo stato sanitario del Paese del Ministero
della Salute del 2000, in Italia, il LBP colpisce durante la vita circa l’80%
della popolazione. 5
Esistono poi dati relativi alla Regione Emilia Romagna che riguardano i
ricoveri ordinari: negli anni 1994, 1995, 1996, 1997 e 1998, il ricovero
DRG 243 (DRG medico – Disturbi del dorso) compare fra le prime dieci
cause di ricovero.
1.2.2 Inquadramento
Il low back pain è rappresentato da dolore, con presenza o meno di
limitazione funzionale, avvertito fra il margine inferiore dell’arcata costale e
le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione posteriore alla coscia
ma non oltre il ginocchio. 6
La lombalgia determina contrattura antalgica riflessa dei muscoli
paravertebrali. 7
Sono numerose le strutture del rachide che possono essere coinvolte nel
determinare la sintomatologia dolorosa: legamenti, faccette articolari,
7
periostio vertebrale, muscoli e fasce paravertebrali, vasi sanguigni, dischi
intervertebrali e radici nervose spinali. 8
La sintomatologia può causare l’impossibilità di svolgere le normali attività
quotidiane e può costringere a possibile assenza dal lavoro.
Possiamo suddividere il low back pain in base alla durata temporale della
sintomatologia dolorosa in vari stadi:
- Low back pain acuto, quando la durata della sintomatologia è
inferiore a 4 settimane.
- Low back pain subacuto, quando la durata della sintomatologia si
protrae oltre le 4 settimane, fino ad un tempo massimo di tre mesi.
- Low back pain cronico, quando la durata dei sintomi si protrae per
oltre 3 mesi.
- Low back pain ricorrente, è una condizione clinica caratterizzata
da episodi acuti che durano meno di 4 settimane e si ripresentano
dopo periodo di benessere; gli episodi non rappresentano
esacerbazioni del low back pain cronico.
La lombalgia può essere classificata in due grandi gruppi:
1) Low back pain aspecifico (circa l’85% dei casi), rappresenta una
lombalgia a cui non è attribuibile una condizione patologica ben
definita, è spesso impossibile giungere ad una precisa diagnosi; si
deve tener presente che sono state individuate circa 841 cause
diverse che provocano dolori vertebrali (Sibilla, 1995).
2) Low back pain specifico, è definito come una lombalgia
correlabile ad una specifica patologia, ad esempio: infezioni
(0,01%), tumori (0,7%), spondilite anchilosante (5%), fratture (4%),
sindrome radicolare (4%), sindrome della cauda equina (0,04%),
8
stenosi spinale (3%), artrite reumatoide, aneurisma dell’aorta, ernia
del disco,etc.
E’ fondamentale quindi individuare eventuali Red Flags (condizioni
patologiche gravi).
Parlando di lombalgia aspecifica, nella maggior parte dei casi, la colonna
vertebrale diventa dolente se maltrattata, usata scorrettamente o esposta a
fattori di rischio quali: posture e movimenti scorretti, stress psicologici,
forma fisica scadente, sovrappeso, obesità e fumo.
In molti casi la sintomatologia migliora entro un mese, indipendentemente
dal trattamento effettuato (evoluzione fisiologica benigna); è importante
consigliare al paziente di rimanere attivo nonostante il dolore ed informarlo
sugli eventuali fattori di rischio (Yellow Flags).
Nei casi di lombalgia aspecifica non si dovrebbe prescrivere di routine
esami radiologici, comprese TAC e RMN, o altri test; questi non hanno
utilità ne’ a fini diagnostici, ne’ per identificare l’origine del dolore. Questi
esami dovrebbero essere richiesti solo nei casi con deficit neurologici
ingravescenti subito importanti oppure se si sospetta una causa
potenzialmente grave come una neoplasia, un’infezione, una frattura
vertebrale o un aneurisma dell'aorta addominale.
Il trattamento della lombalgia aspecifica è suddiviso a seconda che il low
back pain sia acuto, subacuto o cronico.
Nel low back pain acuto l’obbiettivo principale è prendersi cura della
persona senza medicalizzare.
C’è la necessità di informare e rassicurare sulla possibile genesi del low
back pain, sulla prognosi, sulle cause scatenanti, sui fattori di rischio
(modello biopsicosociale).
9
Non ci sono esercizi specifici per la lombalgia acuta, bisogna sconsigliare il
riposo a letto, raccomandare di rimanere attivi e se possibile di non lasciare
il lavoro.
La terapia farmacologia è costituita da Paracetamolo e da FANS; il primo è
efficace ed è da considerare un farmaco di prima scelta, i secondi sono
anche loro un ottimo rimedio sintomatico ma possono essere associati a
rischi gastrointestinali e cardiovascolari (soprattutto nell’anziano).
L’utilizzo di miorilassanti non apporta effetti addizionali alla terapia
farmacologica; la terapia steroidea non è consigliata.
Nel low back pain subacuto l’obbiettivo principale è quello di evitare la
cronicizzazione attraverso interventi sui fattori di rischio (modello
biopsicosociale).
Sono consigliate la terapia manuale, l’esecuzione di esercizi aerobici ed
esercizi domiciliari personalizzati, bisogna incoraggiare la ripresa delle
normali attività.
I farmaci sintomatici che si possono utilizzare sono: paracetamolo con o
senza oppioidi, FANS e miorilassanti ad effetto centrale.
Nel low back pain cronico l’obiettivo del trattamento è quello di ridurre la
disabilità e limitarne il peggioramento nel tempo offrendo strumenti di
gestione del problema e di controllo del dolore (la risoluzione del dolore
cronico riguarda meno del 5% dei pazienti).
Il trattamento consiste nell’educare il paziente tramite l’intervento sui fattori
di rischio e attraverso l’esecuzione di esercizi personalizzati.
Anche in questo caso la terapia farmacologica sintomatica può essere
d’aiuto (paracetamolo con o senza oppioidi, FANS, miorilassanti,
antidepressivi). 9,10,11,12,13,14,15,16,17,18
10
Per quanto riguarda le terapie fisiche, vengono utilizzate nel low back pain
soprattutto Ultrasuonoterapia, Laserterapia, TENS ed Infrarossi, con lo
scopo di ridurre il dolore, contrattura muscolare ed infiammazione
(agiscono sul sintomo). Queste terapie fisiche utilizzano apparecchi
elettromedicali che attraverso diverse forme di energia agiscono sui tessuti;
la loro efficacia nel low back pain aspecifico non è sicura. 19,20,21
1.3
Obiettivo dello studio
Lo scopo di questo lavoro è quello di valutare l’eventuale diminuzione del
dolore in una piccola popolazione di pazienti affetti da low back pain
cronico aspecifico, attraverso il trattamento con Terapia a Trasferimento
Energetico Capacitivo e Resistivo (TECAR).
11
CAP 2 - MATERIALI E METODI
Presso il centro fisioterapico Fisiolife, nel periodo tra Aprile e Ottobre 2010,
è stato condotto uno studio prospettico senza gruppo di controllo per
verificare l’efficacia della Tecarterapia® nel trattamento dei soggetti affetti
da low back pain cronico aspecifico.
2.1
Lo strumento
La Tecar® (acronimo di trasferimento energetico capacitivo e resistivo)
rientra nel gruppo delle terapie fisiche, viene applicata nelle patologie
osteoarticolari e muscolo-scheletriche abbreviando i tempi di recupero
riabilitativo e riducendo il dolore. Sono presenti studi sul trattamento con
Tecar® di patologie nel campo della flebolinfologia, dell’oftalmologia,
dell’oncologia, della pneumologia e della nefrologia.
La Tecar® utilizza una tecnica del tutto innovativa, andando a stimolare
energia all’interno dei tessuti, attivando naturali processi riparativi e
antinfiammatori.
Il metodo di trasferimento energetico a scopo terapeutico a tessuti lesi è
comune a molte terapie fisioterapiche che si fondono sull’irradiazione di
energia; ciò che differenzia queste terapie dalla Tecarterapia® è la modalità
di trasferimento energetico: nelle prime avviene l’irradiazione di energia
dall’esterno, nella Tecar® si ha generazione di energia endogena che si
realizza mediante il richiamo nell’area di trattamento di cariche elettriche
presenti sottoforma di ioni nei tessuti.
12
La Tecar® utilizza radiofrequenze a onde lunghe a 0,485 MHz, che sono
inferiori alle frequenze utilizzate in diatermia a onde corte (27,1 MHz), in
ipertermia (454 MHz), in radarterapia (2,5 GHz) e sono superiori alle
frequenze che determinano contrazioni muscolari; non essendoci una
radiazione diretta è necessaria un’applicazione a contatto con il corpo.
La Tecarterapia® permette di interessare omogeneamente sia gli strati più
esterni che quelli più profondi del tessuto biologico, grazie al principio di
funzionamento che utilizza il tessuto biologico da trattare come parte di un
condensatore, al contrario dei classici apparecchi di terapia fisica, i quali
essendo sistemi radianti disperdono tra il 50% e l’80% dell’energia erogata
nei primi micron di tessuto biologico e si è quindi costretti ad utilizzare
radiazioni a frequenze elevatissime con grosse limitazioni nell’applicazione
(forte azione termica prodotta dal segnale).
La Tecar® trasferisce energia all’interno dei tessuti mediante l’utilizzo di
due diversi tipi di elettrodi:
1) elettrodo capacitivo, rivestito da un isolante (modalità capacitiva)
2) elettrodo resistivo, non rivestito da isolante (modalità resistiva)
Se portiamo il concetto del condensatore in un applicazione biologica e
teniamo in considerazione la possibilità di lavorare nelle due modalità che ci
offre la macchina:
-
in modalità capacitiva avremo un condensatore con due armature,
la prima è la piastra conduttrice metallica (il dielettrico è quello
opposto sulla sua superficie) e la seconda è un conduttore di seconda
specie, formato dal tessuto biologico e da un’altra piastra metallica
conduttrice che chiude il circuito.
Un conduttore di seconda specie è caratterizzato maggiormente da
13
correnti di spostamento piuttosto che da correnti di conduzione,
quindi le particelle cariche tendono ad addensarsi maggiormente nei
pressi del dielettrico e la loro energia tende ad aumentare in maniera
progressiva dal controelettrodo all’elettrodo isolato con conseguente
aumento di temperatura.
L’attrazione e la concentrazione delle cariche si sviluppa
prevalentemente al di sotto della sede di applicazione dell’elettrodo,
consentendo specificità di intervento sulle aree per le quali esiste
indicazione terapeutica, agendo specificatamente sui tessuti molli.
Se l’elettrodo capacitivo viene tenuto fermo, la sensazione di calore
sulla cute di contatto diventa meno sopportabile a seconda dei tessuti
sui quali si lavora e a seconda delle dimensioni dell’elettrodo; il
trattamento quindi deve essere eseguito con movimenti continui.
Figura 1: Modalità capacitiva (concessa da Unibell International Srl)
-
in modalità resistiva avremo un’armatura formata dall’elettrodo
(conduttore di prima specie) e dai tessuti biologici sottostanti con
caratteristiche di conduttore di seconda specie, una seconda armatura
14
formata dal controelettrodo, ed infine da un dielettrico composto da
tessuti a maggior resistenza e a minor contenuto d’acqua.
La zona di concentrazione delle cariche elettriche e quindi l’effetto
biologico, si localizza nei punti più resistivi del tessuto, cioè in
tendini, legamenti, tessuto osseo e cartilagineo, che si trovano
frapposti tra l’elettrodo attivo e la piastra di ritorno.
Figura 2: Modalità resistiva (concessa da Unibell International Srl)
La radiofrequenza nelle due modalità non cambia, resta costante a
0,485Mhz (Tecar®)
La cellula è caratterizzata da diverse attività, ogni attività si realizza
attraverso la modificazione dell’equilibrio chimico-elettrico delle sue parti,
per cui si altera l’attività della cellula quando si avranno modificazioni di
questo equilibrio.
Ogni cellula partecipa alla funzione del tessuto attraverso interazioni
morfologiche e di tipo fisico-chimico-elettrico.
Quando un’onda o un campo elettromagnetico interagisce con un sistema
cellulare ed è dotato delle opportune caratteristiche, provoca modificazioni
nell’attività del sistema.
15
In base quindi alla quantità di energia utilizzata si avranno effetti differenti
sul sistema:
Bassi livelli energetici (potenza 0-30%)
In modalità capacitiva si ha biostimolazione ultrastrutturale cellulare, da cui
consegue un aumento delle trasformazioni energetiche e del consumo di
ossigeno. Questo porta ad un attivazione indiretta del microcircolo arterioso
e venolinfatico, a causa dell’aumento delle richieste metaboliche del tessuto,
il tutto senza dilatazione dei grandi vasi.
In modalità resistiva si ha un aumento della concentrazione delle cariche nei
tessuti a maggior resistenza, che porta ad un leggero aumento della
temperatura nella zona stessa.
La sensazione percepita dal paziente è di assenza di calore (atermia) nella
zona trattata.
Gli effetti biologici che si evidenziano a bassi livelli energetici sono:
- aumento dei processi proliferativi
- aumento trasformazioni energetiche cellulari
- aumento dei livelli soglia e azione diretta sulle terminazioni nervose
(azione analgesica).
Medi livelli energetici (potenza 30-60%)
In modalità capacitiva si ottiene
un incremento della biostimolazione
causata dall’aumento delle trasformazioni energetiche endocellulari, ma
soprattutto si verifica un innalzamento della temperatura endogena, che
dipende dall’aumento dei moti browniani.
L’innalzamento termico e l’aumento di consumo di ossigeno, stimolano la
dilatazione dei vasi di maggior calibro incrementando ulteriormente il flusso
16
ematico e linfatico.
In modalità resistiva si ha un ulteriore aumento della concentrazione di
cariche nei tessuti a maggiore resistenza, che porta ad un aumento della
temperatura interna.
Il paziente percepisce una sensazione moderatamente termica nella zona
trattata.
Gli effetti biologici che si evidenziano a medi livelli energetici sono:
- incremento della richiesta e del consumo di ossigeno
- incremento della permeabilità capillare (microiperemia).
Quindi a medi livelli energetici si avrà un’azione miorilassante dovuta al
incremento
della
circolazione,
ed
un
azione
analgesica
dovuta
all’incremento del microcircolo.
Alti livelli energetici (potenza 60-100%)
In modalità capacitiva si ottiene un forte effetto endotermico, con un
notevole aumento del flusso emolinfatico; risulta minore l’effetto di
biostimolazione cellulare.
In modalità resistiva si ha un notevole aumento della concentrazione di
cariche nei tessuti a maggior resistenza, con la conseguenza di un
incremento della temperatura nella zona maggiormente resistiva e di un
importante vasodilatazione profonda.
Il paziente percepisce una forte sensazione termica nella zona trattata.
Gli effetti biologici che si evidenziano ad alti livelli energetici sono:
- aumento della permeabilità di membrana, con conseguente incremento dei
processi di osmosi, redistribuzione dei liquidi intercellulari e incremento
volumetrico cellulare
17
- forte endotermia, che provoca la fluidificazione dei liquidi biologici,
l’aumento dei processi metabolici, la diminuzione dello stato eccito-motorio
delle fibre nervose, l’iperafflusso ematico e la vasodilatazione.
In generale si può quindi dire che gli effetti biologici della Tecarterapia®
sono di tre tipi:
1) Biochimico: accelera il metabolismo ultrastrutturale delle cellule
richiamando sangue ricco di ossigeno, velocizzando il flusso e facilitando il
drenaggio linfatico.
2) Termico: per l’effetto Joule prodotto dalle correnti di spostamento
induce un’endotermia profonda e omogeneamente diffusa.
3) Meccanico: aumentando la velocità di scorrimento dei fluidi drena la
stasi emolinfatica e tonifica le pareti vascolari.
I principali effetti fisiologici collegati all’aumento dell’energia endogena
sono rappresentati da:
-
aumento dell’estensibilità del tessuto collagene per riduzione della
viscosità
-
diminuzione del dolore attraverso stimolazione del rilascio di
endorfine e attraverso il contributo a riequilibrare i potenziali di
membrana dei nocicettori e delle fibre nervose, favorendo il blocco
nella
conduzione
dello
stimolo
doloroso
con
diminuzione
conseguente del sintomo
-
riduzione degli spasmi e delle contratture muscolari per ridotte
attività degli efferenti secondari
-
velocizzazione del riassorbimento di raccolte emorragiche
-
più rapida e completa dissociazione dell’ossigeno dall’emoglobina
18
con maggiore disponibilità, che porta alla riduzione dell’energia di
attivazione di importanti reazioni chimiche metaboliche.
-
vasodilatazione con conseguente aumento del flusso ematico locale,
il quale contribuisce al rifornimento di ossigeno (carburante dei
sistemi riparativi cellulari), di sostanze nutritive e alla rimozione di
cataboliti.
La Tecar® possiede 4 caratteristiche fondamentali:
1) Dissipazione ideale. Permette di incrementare la temperatura nei tessuti
profondi con una dissipazione energetica nei tessuti superficiali vicino a
quella del modello ideale.
2) Focalità. L’effetto biologico si sviluppa esclusivamente nella zona di
applicazione energetica, ossia nella zona di spostamento delle cariche;
questo permette di essere molto selettivi e precisi nell’applicazione del
trattamento.
3) Omogeneità. L’aumento della temperatura si genera dall’interno della
biostruttura per effetto delle correnti di spostamento, le quali dalle zone
periferiche si concentrano verso l’area di applicazione. L’intensità di queste
correnti è indipendente dall’aspetto resistivo del tessuto perché è connessa
alla forza di attrazione esercitata dall’elettrodo attivo che viene impostata
dal generatore.
4) Innocuità. La corrente non è presente per contatto diretto; i risultati in
profondità vengono ottenuti senza che la superficie cutanea sia attraversata
da alcuna forma di proiezione diretta di energia, si avrà quindi l’assenza di
effetti collaterali e di controindicazioni (fatta eccezione per i pazienti con
alterazioni della sensibilità cutanea, portatori di Pacemaker e per le donne in
gravidanza), inoltre la Tecarterapia® ha la possibilità di poter essere usata
19
anche in presenza di mezzi di sintesi metallici (essendo il metallo un ottimo
conduttore, la resistenza è uguale a zero e quindi risulta nullo il
surriscaldamento dei materiali protesici), questo risultato non è possibile
con le altre terapie fisiche, come le correnti e gli ultrasuoni, perché
surriscaldano le strutture protesiche. 22,23,24,25
L’apparecchio utilizzato nel nostro studio è una TECAR® HCR701
Figura 3: TECAR HCR701
È costituita da un generatore che eroga un segnale di radiofrequenza a
0,485MHz; la potenza è regolabile per permettere di controllare la quantità
di energia trasferita e la relativa azione biologica. 26,27
20
Il materiale che abbiamo utilizzato è il seguente:
Figura 4: elettrodo isolato CAPACITIVO 55mm
Figura 5: elettrodo in acciaio RESISTIVO 65mm
21
Figura 6: elettrodo neutro piano o piastra metallica
Figura 7: crema conduttrice
La crema conduttrice è indispensabile per ottenere i migliori rendimenti
essendo dotata di un elevato potere conduttivo.
22
Non produce alcun beneficio a livello terapeutico essendo solo idratante.
Svolge tre azioni importanti:
- la prima è quella di ridurre alla minima espressione la resistenza elettrica
di contatto, il che facilita l’introduzione della corrente all’interno dei tessuti
- la seconda è quella di idratare e quindi migliorare esteriormente la zona
trattata
- la terza è quella di facilitare lo scorrimento dell’elettrodo.
2.2
Gruppo di studio
Nello studio effettuato sono stati presi in considerazione 5 soggetti, tra i
pazienti che si sono rivolti al centro fisioterapico Fisiolife, selezionati con i
seguenti criteri di partecipazione.
2.2.1 Criteri di inclusione
-
diagnosi medica di lombalgia
-
permanenza della sintomatologia dolorosa da almeno 12 settimane
-
età compresa tra 18 e 45 anni
2.2.2 Criteri di esclusione
Soggetti che presentano controindicazioni per effettuare il trattamento quali:
-
stato di gravidanza
-
alterazioni della sensibilità cutanea
-
portatori di pacemaker
23
Soggetti affetti da:
-
irradiazione sciatalgia della sintomatologia dolorosa
-
fratture traumatiche al rachide
-
fratture da osteoporosi al rachide
-
spondilolistesi, spondidolisi, o presunta instabilità vertebrale
-
patologie congenite alla colonna
-
sofferenza midollare
-
ipercifosi grave
-
scoliosi grave
-
neoplasie vertebrali
-
infezioni al rachide
-
artrite infiammatoria
-
malattie agli organi pelvici
-
malattie renali
-
aneurisma aortico
-
malattie gastrointestinali
-
pancreatite
-
colecistite
-
alterazioni della sensibilità cutanea
-
disturbi della conduzione elettrica cardiaca
24
2.3
Protocollo di studio
Il protocollo di studio si sviluppa attraverso la fase di valutazione pre
trattamento, la fase di trattamento e la fase di valutazione post trattamento.
In entrambe le fasi di valutazione, sono state utilizzate le seguenti scale di
valutazione.
2.3.1 Scale di valutazione
Sono state somministrate, ai pazienti inclusi nello studio, scale di
valutazione soggettive, sia unidimensionali che multidimensionali, per
valutare il livello della sintomatologia dolorosa e come questa incidesse
nella vita quotidiana di ognuno di loro.
I pazienti sono stati valutati con queste scale, sia all’inizio che alla fine del
protocollo terapeutico, utilizzando gli stessi strumenti valutativi e lo stesso
operatore.
La prima valutazione è stata fatta lo stesso giorno dell’inizio del
trattamento, mentre la seconda, il giorno seguente l’ultima seduta del
protocollo terapeutico.
25
Le scale di valutazione unidimensionali utilizzate sono state le seguenti:
MODALITA’ STANDARD
Figura 8:
presentazione in parallelo delle scale: Numeric Rating Scale
(NRS) 28,29, Iowa Pain Thermometer (IPT) 30, Verbal Descriptor Scale
(VDS) 31, Visual analogue scales (VAS) 32, Faces Pain Scale Revised
(FPS-R) 33
26
Per facilitare al paziente la comprensione della nostra richiesta di valutare il
proprio livello di dolore e le sue variazioni, gli sono state presentate 5 scale
di valutazione del dolore unidimensionali in parallelo.
Numeric Rating Scale (NRS)
La scala è una retta segmentata suddivisa in 10 valori con due estremità che
corrispondono a 0 nessun dolore e 10 il massimo possibile.
Iowa Pain Thermometer (IPT)
I pazienti vedono raffigurato un termometro senza numeri o tacche con una
intensità di colore rosso crescente.
Verbal Descriptor Scale (VDS)
La scala verbale semplice, sempre unidimensionale: propone un’asta
segmentata in cui la scelta viene facilitata (ma anche condizionata) dalla
presenza di aggettivi che quantificano il dolore.
Visual Analogue Scale (VAS)
La scala è una retta segmentata con due estremità che corrispondono a
“nessun dolore” e “massimo dolore possibile” (oppure il massimo di cui si
ha avuto esperienza).
Faces Pain Scale Revised (FPS-R)
La scala delle espressioni facciali è uno strumento grafico che rappresenta le
diverse espressioni del viso ipoteticamente connesse all’assenza o presenza
di dolore di intensità crescente. La principale fragilità di questo strumento
27
consiste nel fatto che le espressioni del viso raffigurate possono essere
associate non solo alla variabile oggetto di valutazione, il dolore, ma ad altri
costrutti psicologici che solitamente si correlano all’espressione non verbale
come ad esempio l’ansia, la depressione, l’aggressività, la soddisfazione.
Per alcuni pazienti è percepita come più semplice rispetto a VAS e NRS,
non influenzata da differenze di genere, cultura o etnia.
Le Scale Unidimensionali per la misurazione dell’intensità del dolore
possono essere costruite su di uno stesso supporto. Un cursore dotato di
indicatore permette di correlare i dati ricavati con i diversi metodi.
Somministrazione: “Considerando queste scale in cui nelle parti più basse
sono rappresentate l’assenza di dolore, ovvero lo zero, ovvero una
espressione tranquilla, e nelle parti più alte sono rappresentate il dolore
insopportabile, ovvero il 10 ovvero una espressione disperata, quanto valuta
l’intensità del suo dolore in questo momento?”
Nell’ elaborazione dei dati sono stati utilizzati i risultati derivanti dalla
“Numeric Rating Scale” in quanto più quantitativamente rappresentativi.
28
MODALITA’ INCIDENT
Figura 9:
presentazione in parallelo delle scale Incident: Numeric Rating Scale
(NRS), Iowa Pain Thermometer (IPT), Verbal Descriptor Scale
(VDS), Visual analogue scales (VAS), Faces Pain Scale Revised (FPSR)
29
Le scale di valutazione proposte ai pazienti sono le stesse precedentemente
presentate; quello che si modifica è la modalità di somministrazione:
Somministrazione: “C’è un movimento in particolare che Le procura dolore
più di altri?”. Se affermativo si prosegue con: “Considerando queste scale in
cui nelle parti più basse sono rappresentate l’assenza di dolore, ovvero lo
zero, ovvero una espressione tranquilla, e nelle parti più alte sono
rappresentate il dolore insopportabile, ovvero il 10 ovvero un’espressione
disperata, quanto valuta l’intensità del suo dolore durante questo
movimento?”.
30
Le scale di valutazione multidimensionali utilizzate sono state le seguenti:
SHORT FORM 36 (SF-36) 34,35
Figura 10:
scala di valutazione “Short Form 36” pagina 1
31
Figura 11:
scala di valutazione “Short Form 36” pagina 2
32
Figura 12:
scala di valutazione “Short Form 36” pagina 3
33
Short Form 36 è un questionario multidimensionale sullo stato di salute del
paziente; è caratterizzato da brevità (mediamente il soggetto impiega non
più di 10 minuti per la sua compilazione) e precisione (lo strumento è valido
e riproducibile).
Valuta il livello di attività e la sensazione di benessere di ciascuno.
L’SF-36 è formato da 8 scale a quesito multiplo (per un totale di 36
domande) che misurano i seguenti domini di salute percepita:
1) attività fisica
2) limitazioni nelle attività legate al proprio ruolo dovute a problemi di
salute fisica
3) dolore fisico
4) salute in generale
5) vitalità (energia/affaticamento)
6) attività sociali
7) limitazioni nell’attività legata al proprio ruolo dovute a problemi emotivi
8) salute mentale (sofferenza psicologica e benessere psicologico).
Il punteggio di ogni scala è calcolato su un range che va da 0 a 100, più il
punteggio è alto e più lo stato di salute e la qualità della vita sono buone.
34
MCGILL PAIN QUESTIONNAIRE (MPQ) 36,37,38
Figura 13:
scala di valutazione “McGill Pain Questionnaire”
35
McGill Pain Questionnaire è un questionario multidimensionale costituito
da alcune serie di parole idonee a descrivere diversi caratteri del dolore.
Nel questionario sono presenti 78 termini di definizione del dolore,
raggruppati in 20 sottoclassi e divisi in 4 classi:
1) aspetto sensitivo (caratteri “qualitativi”)
2) aspetto valutativo ( valutazione dell’intensità del dolore)
3) aspetto affettivo ( espressione delle reazioni emotive)
4) aspetto misto
Viene presentato al paziente che deve scegliere i termini che corrispondono
al proprio dolore.
Dall’esame delle parole scelte è possibile ricavare uno score globale ed uno
parziale per le quattro sottoscale.
Non è adatto a pazienti di modesta cultura o anziani.
Ad oggi rappresenta uno dei più completi questionari sul dolore, tuttavia è
stato criticato dai clinici in quanto “troppo concentrato sull’aspetto
descrittivo del dolore” e poco nell’area quantitativa.
Il punteggio totale va da 0 a 20, più è alto il punteggio e più la
sintomatologia dolorosa è alta.
36
ITALIAN OSWESTRY DISABILITY INDEX (ODI) 39,40
Figura 14:
scala di valutazione “Italian Oswestry Disability Index” pagina 1
37
Figura 15:
scala di valutazione “Italian Oswestry Disability Index” pagina 2
38
Oswestry Disability Index è uno dei principali strumenti di misura per le
valutazioni della disabilità causate dal dolore.
L’ODI è considerato il gold standard per la valutazione delle disabilità nelle
lombalgie.
Il questionario è formato da 10 domande a risposta multipla in cui il
paziente deve scegliere la risposta che più si avvicina al suo dolore attuale.
Il punteggio totale è calcolato su di una scala che va da 0 a 50, più è alto il
punteggio e più la disabilità causata dalla sintomatologia dolorosa è elevata.
39
ROLAND DISABILITY QUESTIONNAIRE (RDQ) 41
Figura 16:
scala di valutazione “Roland Disability Questionnaire”
40
Roland
Disability
Questionnaire
è
una
scala
di
valutazione
multidimensionale che misura il grado di disabilità.
È costituita da 24 frasi che descrivono situazioni tipiche di un soggetto con
mal di schiena.
Al paziente viene chiesto di selezionare le frasi che descrivono in modo
appropriato il loro stato attuale.
Il punteggio totale è calcolato su una scala da 0 a 24, dove 24 corrisponde al
grado di massima disabilità.
41
QUEBEC BACK PAIN DISABILITY SCALE (QBPDS) 42
Figura 17:
scala di valutazione “Quebec Back Pain Disability Scale”
42
Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) è una scala di valutazione
funzionale e multidimensionale; contiene un elenco di 20 attività della vita
quotidiana, a ciascuna delle quali l’individuo deve attribuire il grado di
difficoltà riscontrato nella sua esecuzione (0=nessuna difficoltà; 1=minima
difficoltà; 2=qualche difficoltà; 3=piuttosto difficile; 4=molto difficile;
5=impossibile a farsi).
Il punteggio totale è calcolato su di una scala che va da 0 a 100 dove 0
indica uno stato di disabilità nullo e 100 il massimo grado di disabilità
nell’esecuzione delle attività di vita quotidiana.
Per calcolare la percentuale di disabilità occorre avere un punteggio minimo
di 20 punti, essendo la formula matematica per calcolare la percentuale di
disabilità:
% di massima disabilità =
(Punteggio totale ottenuto − 20)
× 100%
80
2.3.2 Protocollo di trattamento
A tutti i pazienti sono stati illustrati, prima dell’inizio delle sedute, il
protocollo di studio e gli obiettivi da raggiungere.
Si è proceduto ad ottenere la firma per il consenso informato al trattamento
riabilitativo, depositato presso lo studio fisioterapico Fisiolife, e per il
consenso informato al trattamento dei dati sensibili (sotto allegato),
depositato presso il corso di laurea in Infermieristica e Fisioterapia.
43
Figura 18:
consenso informato al trattamento dei dati sensibili pagina 1
44
Figura 19:
consenso informato al trattamento dei dati sensibili pagina 2
45
Ai pazienti inclusi nello studio è stato proposto lo stesso protocollo
terapeutico, eseguito con la medesima apparecchiatura (TECAR® HCR701).
Per garantire la massima uniformità di applicazione tutte le sedute sono state
effettuate dallo stesso operatore.
Numero di sedute
Il trattamento è suddiviso in 6 sedute a cadenza bi o tri-settimanale eseguite
in giorni non consecutivi e per una durata totale non superiore alle 3
settimane.
Posizione da assumere e mantenere durante il trattamento
Il paziente deve posizionarsi sul lettino, prono, con capo che poggia sul
dorso delle mani, arti superiori abdotti e gomiti flessi, rachide allineato ed in
scarico mediante l’utilizzo di un cuscino posto sotto l’addome.
Figura 20: posizione 1 per il trattamento (foto simulata)
46
Nel caso in cui il paziente non trovi gradevole il mantenimento di questa
posizione gliene verrà proposta una seconda.
Nella seconda posizione, il capo può essere mantenuto in rotazione laterale
con arti superiori abdotti, gomiti flessi e avambracci fuori dal lettino.
Figura 21: posizione 2 per il trattamento (foto simulata)
Livello di potenza
Il range di potenza da utilizzare nel trattamento è il seguente:
-
in modalità Capacitiva dal 40% al 60%
-
in modalità Resistiva dal 10% al 50%
Sono stati utilizzati i sopradrescritti range di potenza per garantire
l’applicazione secondo i principi della azione moderatamente termica. 43
La potenza deve essere comunque tale da far percepire al paziente una
sensazione termica piacevole, leggermente tiepida.
47
Tempo
La singola seduta ha una durata di 25 minuti distribuiti in:
-
9’ modalità Capacitiva
-
9’ modalità Resistiva
-
7’ modalità Capacitiva
Metodo di lavoro
La seduta inizia con la collocazione della piastra neutra, uniformemente
ricoperta di crema conduttrice, tra il cuscino e l’addome del paziente, e con
la distribuzione di crema conduttrice nell’area di lavoro, quindi nel nostro
caso in sede lombare.
Figura 22: piastra neutra ricoperta di crema conduttrice
La prima modalità utilizzata è quella Capacitiva.
Si lavora bilateralmente sui muscoli glutei, sul muscolo quadrato dei lombi,
48
sui muscoli paravertebrali, su parte dell’origine delle fibre inferiori del
muscolo trapezio e sul muscolo grande dorsale.
Il trattamento viene effettuato senza mai sorpassare il livello vertebrale D10
- D11.
La pressione esercitata dall’operatore sull’elettrodo deve essere di media
entità così come la velocità di esecuzione.
Figura 23: trattamento in modalità capacitiva (foto simulata)
La seconda modalità è quella Resistiva.
Il lavoro è concentrato sui processi spinosi delle vertebre (fino a D10), sulla
zona sacroiliaca e su l’origine della parte lombare del diaframma (quando si
staziona con l’elettrodo sui pilastri del diaframma si invita il paziente ad
effettuare una respirazione lenta e controllata).
Si lavora in particolar modo bilateralmente sulle inserzioni muscolari
paravertebrali e sull’origine del muscolo grande gluteo.
49
In questa modalità si eseguono movimenti lenti, associandoli a momenti di
stazionamento dell’elettrodo resistivo.
Figura 24: trattamento in modalità resistiva (foto simulata)
L’ultima fase prevede nuovamente l’applicazione della modalità Capacitiva.
Si lavora bilateralmente sui muscoli glutei, sul muscolo quadrato dei lombi,
sui muscoli paravertebrali, su parte dell’origine delle fibre inferiori del
muscolo trapezio e sul muscolo grande dorsale.
Il trattamento viene effettuato con movimenti circolari in direzione
centripeta senza mai sorpassare il livello vertebrale D10 - D11.
La pressione esercitata dall’operatore sull’elettrodo deve essere di media
entità così come la velocità di esecuzione.
50
2.4
Metodo di elaborazione dei dati
Dopo aver tabulato i dati ottenuti dalle schede di valutazione somministrate
prima e dopo il trattamento si applica il test dei segni per ranghi di
Wilcoxon, che consente il confronto fra due campioni di dati appaiati (è
l’analogo non parametrico della t di Student per dati appaiati).
La definizione del modello sperimentale dei dati appaiati è la seguente: si
tratta di un modello sperimentale particolare in cui si studia la variazione
quantitativa di un parametro, dopo l’applicazione di un qualsiasi stimolo,
sugli stessi pazienti, prima e dopo l’applicazione dello stimolo medesimo.
Lo scopo dello studio è quello di valutare se vi è differenza statisticamente
significativa fra i dati prima e dopo il trattamento.
In particolare si testa l’ipotesi H 0 che la mediana della prima distribuzione
sia uguale alla mediana della seconda distribuzione, contro l’ipotesi
alternativa H 1 che le mediane siano diverse. 44
51
è uguale alla somma, in valore assoluto, dei ranghi
T
delle differenze il cui segno algebrico è meno
frequente
N
è il numero delle differenze delle copie, non
considerando le differenze uguali a zero
Z
è
il
parametro
dell’algoritmo
di
Wilcoxon
Tabella 1: indice dei simboli utilizzati nel test dei segni per ranghi di Wilcoxon
z=
N ( N + 1)
4
N ( N + 1) (2 N + 1)
24
T −
Figura 25: algoritmo di Wilcoxon per calcolare il parametro Z
La lettura del valore calcolato della Z sull’apposita tavola, consente di
calcolarne la probabilità associata.
52
Figura 26:
probabilità dei valori della Z su una coda
53
CAP 3 - RISULTATI E DISCUSSIONE
3.1
Confronto pre-post trattamento
I dati sono stati tabulati sia relativamente alle singole scale di valutazione,
sia in riferimento ai singoli pazienti.
3.1.1 Numeric Rating Scale
NRS (Numeric Rating Scale)
PZ
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
AM081286M
-NRS- prima
6/10
4/10
4/10
7/10
5/10
-NRS- dopo
2/10
0/10
4/10
6/10
0/10
Tabella 2: dati “NRS” prima e dopo il trattamento
NRS
10
9
8
7
CC220189F
6
HS100373F
5
4
OE080586F
3
SM060585F
2
AM081286M
1
0
NRS prima
NRS dopo
Grafico 1: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 2
54
Per la quasi totalità dei pazienti si evidenzia un miglioramento clinico della
sintomatologia dolorosa.
3.1.2 Numeric Rating Scale Incident
NRS INCIDENT
PZ
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
AM081286M
-NRS Incident- prima
8/10
=
9/10
9/10
7/10
-NRS Incident- dopo
2/10
=
9/10
3/10
3/10
Tabella 3: dati “NRS Incident” prima e dopo il trattamento
NRS incident
10
9
8
7
CC220189F
6
HS100373F
5
4
OE080586F
3
SM060585F
2
AM081286M
1
0
NRS Incident prima
NRS Incident dopo
Grafico 2: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 3
Per la quasi totalità dei pazienti si evidenzia un miglioramento clinico della
sintomatologia dolorosa.
55
3.1.3 McGill Pain Questionnaire
PZ
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
AM081286M
-McGill Pain Q- prima
17/20
16/20
12/20
8/20
13/20
-McGill Pain Q- dopo
2/20
0/20
12/20
6/20
8/20
Tabella 4: dati “McGill Pain Questionnaire” prima e dopo il trattamento
McGill Pain Questionnaire
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
AM081286M
MPQ prima
MPQ dopo
Grafico 3: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 4
Per la quasi totalità dei pazienti si evidenzia un miglioramento clinico
qualitativo e quantitativo della sintomatologia dolorosa.
56
3.1.4 Oswestry Disability Index
PZ
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
AM081286M
-ODI- prima
9/50
6/50
11/50
26/50
10/50
-ODI- dopo
3/50
0/50
11/50
14/50
3/50
Tabella 5: dati “Oswestry Disability Index” prima e dopo il trattamento
Oswestry Disability Index
50
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
AM081286M
ODI prima
ODI dopo
Grafico4: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 5
Per la quasi totalità dei pazienti si evidenzia un miglioramento del livello
del dolore e dell’impatto della lombalgia nelle loro ADL.
57
3.1.5 Roland Disability Questionnaire
PZ
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
AM081286M
-RDQ- prima
5/24
3/24
8/24
8/24
3/24
-RDQ- dopo
3/24
0/24
8/24
3/24
0/24
Tabella 6: dati “Roland Disability Questionnaire” prima e dopo il trattamento
Roland Disability Questionnaire
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
AM081286M
RDQ prima
RDQ dopo
Grafico 5: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 6
Per la quasi totalità dei pazienti si evidenzia un miglioramento nella
valutazione dell’impatto della lombalgia nelle loro ADL.
58
3.1.6 Quebec Back Pain Disability Scale
PZ
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
AM081286M
-QBPDS- prima
13/100
26/100
16/100
32/100
12/100
-QBPDS- dopo
4/100
2/100
16/100
22/100
5/100
Tabella 7: dati “Quebec Back Pain Disability Scale” prima e dopo il trattamento
100
98
96
94
92
90
88
86
84
82
80
78
76
74
72
70
68
66
64
62
60
58
56
54
52
50
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Quebec Back Pain Disability Scale
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
AM081286M
QBPDS prima
QBPDS dopo
Grafico 6: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 7
Per la quasi totalità dei pazienti si evidenzia un miglioramento nella
valutazione dell’impatto della lombalgia nelle loro ADL.
59
3.1.7 Analisi dei dati accorpati sul singolo paziente
Sono riportati nella prima tabella e nel primo grafico di ciascun paziente, i
dati delle relative scale: Numeric Rating Scale, Numeric Rating Scale
Incident, McGill Pain Questionnaire, Oswestry Disability Index, Roland
Disability Questionnaire e Quebec Back Pain Disability Scale.
Nella seconda tabella e nel secondo grafico sono riportati i parametri della
Short Form 36.
Paziente: CC220189F
Scale di Valutazione
Prima
Dopo
Numeric Rating Scale
6/10
2/10
Numeric Rating Scale Incident
8/10
2/10
McGill Pain Questionnaire
17/20
2/20
Oswestry Disability Index
9/50
3/50
Roland Disability Questionnarie
Quebec Back Pain Disability Scale
5/24
3/24
13/100
4/100
Tabella 8: dati accorpati del paziente CC220189F
CC220189F
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
NRS
NRS
McGill Pain Oswestry
incident
Q.
Disability
Index
Prima
Roland
Disability
Q.
Quebec
back pain
D.S.
Dopo
Grafico 7: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 8
60
I dati accorpati del singolo paziente, evidenziano una generale riduzione,
con una più marcata rilevanza nelle scale NRS, NRS Incident e McGill Pain
Questionnaire.
SF-36
Tabella 9:
Prima
PIR
Dopo
Attività Fisica
80,00
90,00
96,79
Ruolo Fisico
50,00
100,00
84,64
Dolore Fisico
32,00
74,00
96,79
Salute Generale
72,00
100,00
74,87
Vitalità
40,00
80,00
64,93
Attività Sociali
37,50
87,50
78,32
Ruolo Emotivo
33,33
100,00
75,21
Salute Mentale
60,00
68,00
68,9
dati SF-36 prima e dopo il trattamento del paziente CC220189F, e
dati relativi alla popolazione italiana di riferimento (PIR) 45,46
SF-36 CC220189F
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Prima
Dopo
PIR
Grafico 8: rappresentazione grafica dei dati nella tabella 9
I parametri della SF-36 relativi al singolo paziente evidenziano un generale
miglioramento, più ridotto per “Salute Mentale” e “Attività Fisica”.
I dati post trattamento sono molto vicini a quelli della Popolazione Italiana
di Riferimento (PIR – Apolone 1997).
61
Paziente: HS100373F
Scale di Valutazione
Prima
Dopo
4/10
0/10
0
0
McGill Pain Questionnaire
16/20
0/20
Oswestry Disability Index
6/50
0/50
Roland Disability Questionnarie
3/24
0/24
26/100
2/100
Numeric Rating Scale
Numeric Rating Scale Incident
Quebec Back Pain Disability Scale
Tabella 10: dati accorpati del paziente HS100373F
HS100373F
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
NRS
NRS
McGill Pain Oswestry
incident
Q.
Disability
Index
Prima
Roland
Disability
Q.
Quebec
back pain
D.S.
Dopo
Grafico 9: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 10
I dati accorpati del singolo paziente, evidenziano un’importante riduzione
nei parametri “NRS” e “McGill Pain Questionnaire”, e variazioni piccole o
nulle per gli altri parametri.
62
Tabella 11:
SF-36
Prima
Dopo
PIR
Attività Fisica
85,00
100,00
90,58
Ruolo Fisico
25,00
100,00
80,41
Dolore Fisico
41,00
72,00
90,58
Salute Generale
72,00
87,00
68,87
Vitalità
50,00
90,00
61,26
Attività Sociali
62,50
100,00
76,38
Ruolo Emotivo
100,00
100,00
75,86
Salute Mentale
80,00
100,00
63,35
dati SF-36 prima e dopo il trattamento del paziente HS100373F, e
dati relativi alla popolazione italiana di riferimento (PIR)
SF-36 HS100373F
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Prima
Dopo
PIR
Grafico 10: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 11
I parametri della SF-36 relativi al singolo paziente evidenziano un generale
miglioramento, più ridotto per “Attività Fisica”, “Salute Generale” e “Salute
Mentale”; il “Ruolo Emotivo” risulta invariato.
I dati post trattamento sono abbastanza vicini a quelli della Popolazione
Italiana di Riferimento (PIR – Apolone 1997).
63
Paziente: OE080586F
Scale di Valutazione
Prima
Dopo
Numeric Rating Scale
4/10
4/10
Numeric Rating Scale Incident
9/10
9/10
McGill Pain Questionnaire
12/20
12/20
Oswestry Disability Index
11/50
11/50
Roland Disability Questionnarie
8/24
8/24
16/100
16/100
Quebec Back Pain Disability Scale
Tabella 12: dati accorpati del paziente OE080586F
OE080586F
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
NRS
NRS
McGill Pain Oswestry
incident
Q.
Disability
Index
Prima
Roland
Disability
Q.
Quebec
back pain
D.S.
Dopo
Grafico 11: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 12
I dati accorpati del singolo paziente, non evidenziano miglioramenti.
64
Tabella 13:
SF-36
Prima
Dopo
PIR
Attività Fisica
70,00
70,00
96,79
Ruolo Fisico
0,00
0,00
84,64
Dolore Fisico
41,00
41,00
96,79
Salute Generale
42,00
42,00
74,87
Vitalità
40,00
40,00
64,93
Attività Sociali
50,00
50,00
78,32
Ruolo Emotivo
0,00
0,00
75,21
Salute Mentale
40,00
40,00
68,90
dati SF-36 prima e dopo il trattamento del paziente OE080586F, e
dati relativi alla popolazione italiana di riferimento (PIR)
SF-36 OE080586F
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Prima
Dopo
PIR
Grafico 12: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 13
I parametri della SF-36 relativi al singolo paziente non evidenziano
miglioramenti.
65
Paziente: SM060585F
Scale di Valutazione
Prima
Dopo
Numeric Rating Scale
7/10
6/10
Numeric Rating Scale Incident
9/10
3/10
McGill Pain Questionnaire
8/20
6/20
Oswestry Disability Index
26/50
14/50
Roland Disability Questionnarie
8/24
3/24
32/100
22/100
Quebec Back Pain Disability Scale
Tabella 14: dati accorpati del paziente SM060585F
SM060585F
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
NRS
NRS
McGill Pain Oswestry
incident
Q.
Disability
Index
Prima
Roland
Disability
Q.
Quebec
back pain
D.S.
Dopo
Grafico 13: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 14
I dati accorpati del singolo paziente, evidenziano una generale riduzione,
con una più marcata rilevanza nella scala NRS Incident.
66
Tabella 15:
SF-36
Prima
Dopo
PIR
Attività Fisica
65,00
75,00
93,75
Ruolo Fisico
75,00
50,00
90,01
Dolore Fisico
41,00
32,00
93,75
Salute Generale
57,00
77,00
74,65
Vitalità
35,00
30,00
65,37
Attività Sociali
50,00
37,50
78,24
Ruolo Emotivo
100,00
66,67
80,9
Salute Mentale
60,00
60,00
70,07
dati SF-36 prima e dopo il trattamento del paziente SM060585F, e
dati relativi alla popolazione italiana di riferimento (PIR)
SF-36 SM060585F
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Prima
Dopo
PIR
Grafico 14: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 15
I parametri della SF-36 relativi al singolo paziente evidenziano un leggero
miglioramento in “Attività Fisica” e “Salute Mentale”, mentre per gli altri
parametri si registra un peggioramento.
I valori della Popolazione Italiana di Riferimento (PIR – Apolone 1997)
risultano nella maggior parte dei casi lontani dai dati post trattamento.
67
Paziente: AM081286M
Scale di Valutazione
Prima
Dopo
Numeric Rating Scale
5/10
0/10
Numeric Rating Scale Incident
7/10
3/10
McGill Pain Questionnaire
13/20
8/20
Oswestry Disability Index
10/50
3/50
Roland Disability Questionnarie
3/24
0/24
12/100
5/100
Quebec Back Pain Disability Scale
Tabella 16: dati accorpati del paziente AM081286M
AM081286M
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
NRS
NRS
McGill Pain Oswestry
incident
Q.
Disability
Index
Prima
Roland
Disability
Q.
Quebec
back pain
D.S.
Dopo
Grafico 15: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 16
I dati accorpati del singolo paziente, evidenziano una generale riduzione,
con una più marcata rilevanza nelle scale NRS e NRS Incident.
68
Tabella 17:
SF-36
Prima
Dopo
PIR
Attività Fisica
90,00
95,00
96,92
Ruolo Fisico
50,00
100,00
89,68
Dolore Fisico
51,00
72,00
90,87
Salute Generale
90,00
95,00
81,78
Vitalità
55,00
80,00
73,26
Attività Sociali
75,00
100,00
85,26
Ruolo Emotivo
66,67
100,00
83,62
Salute Mentale
88,00
100,00
76,21
dati SF-36 prima e dopo il trattamento del paziente AM081286M, e
dati relativi alla popolazione italiana di riferimento (PIR)
SF-36 AM081286M
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Prima
Dopo
PIR
Grafico 16: rappresentazione grafica dei dati della Tabella 17
I parametri della SF-36 relativi al singolo paziente evidenziano un generale
miglioramento, più ridotto per “Attività fisica” e “Salute Generale”.
I dati post trattamento sono migliori di quelli della Popolazione Italiana di
Riferimento (PIR – Apolone 1997), ad eccezione dei parametri “Attività
Fisica” e “Dolore Fisico”.
69
3.2
Verifica delle ipotesi
Tabelle con elaborazione statistica dei dati mediante l’uso del test dei segni
per ranghi di Wilcoxon:
PZ
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
Differenze NRS
4
4
0
1
Ranghi
2,5
2,5
1
T=
N=
AM081286M
5
4
Z w = 1,83
Tabella 18:
dati differenze “NRS prima” “NRS dopo” e loro analisi statistica con
il test dei segni per ranghi di Wilcoxon
PZ
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
Differenze NRS I
6
0
0
6
Ranghi
2,5
0
AM081286M
4
1
Tabella 19:
10
4
2,5
T=
N=
6
3
Z w = 1,60
dati differenze “NRS I prima” “NRS I dopo” e loro analisi statistica
con il test dei segni per ranghi di Wilcoxon
PZ
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
Differenze MPQ
15
16
0
2
Ranghi
3
4
1
T=
N=
AM081286M
5
2
Z w = 1,83
Tabella 20:
10
4
dati differenze “MPQ prima” “MPQ dopo” e loro analisi statistica
con il test dei segni per ranghi di Wilcoxon
70
PZ
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
Differenze ODI
6
6
0
12
Ranghi
1,5
1,5
4
T=
N=
AM081286M
7
3
Z w = 1,83
Tabella 21:
dati differenze “ODI prima” “ODI dopo” e loro analisi statistica con
il test dei segni per ranghi di Wilcoxon
PZ
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
Differenze RDQ
2
3
0
5
Ranghi
1
2,5
AM081286M
3
2,5
Tabella 22:
10
4
4
T=
N=
10
4
Z w = 1,83
dati differenze “RDQ prima” “RDQ dopo” e loro analisi statistica
con il test dei segni per ranghi di Wilcoxon
PZ
CC220189F
HS100373F
OE080586F
SM060585F
Differenze QBPDS
9
24
0
10
Ranghi
2
4
3
T=
N=
AM081286M
7
1
Z w = 1,83
Tabella 23:
10
4
dati differenze “QBPDS prima” “QBPDS dopo” e loro analisi
statistica con il test dei segni per ranghi di Wilcoxon
Analizzando i valori della Z w sulla tabella di “Probabilità dei valori della Z
su una coda”, al valore 1,83 corrisponde una probabilità dello 0,07 e al
valore 1,60 corrisponde una probabilità dello 0,11.
Pertanto i valori di probabilità calcolati non permettono di rifiutare l’ipotesi
H 0 al livello di significatività del 5%.
Le probabilità ottenute sono al limite della significatività statistica.
71
3.3 Un caso particolare
Durante il periodo di studi è giunto nel centro fisioterapico un paziente che
pur non avendo i criteri di ammissione (età 70 anni) è stato valutato con lo
stesso protocollo di studio.
Sono illustrate, nelle tabelle sottostanti, le variazioni delle variabili e le
variazioni delle variabili in percentuale:
3.3.1 Valutazione di tutte le scale ad eccezione della SF-36
-NRS- prima
-NRS- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
5,00
4,00
1,00
20%
MEDIA PZ
5,20
2,40
2,80
54%
Tabella 24:
variazione e variazione percentuale della “NRS” del paziente escluso
dal campione e della media dei pazienti inclusi nel campione
Si registra un minimo miglioramento nella “NRS” di PG150531M inferiore
alla media del campione.
-NRS I- prima
-NRS I- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
6,00
4,00
2,00
33%
MEDIA PZ
6,60
3,40
3,20
48%
Tabella 25:
variazione e variazione percentuale della “NRS I” del paziente
escluso dal campione e della media dei pazienti inclusi nel campione
Il miglioramento nella “NRS I” di PG150531M rimane inferiore rispetto
alla media del campione.
72
-MPQ- prima
-MPQ- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
4,00
1,00
3,00
75%
MEDIA PZ
13,20
5,60
7,60
58%
Tabella 26:
variazione e variazione percentuale della “McGill Pain
Questionnaire” del paziente escluso dal campione e della media dei
pazienti inclusi nello campione
Nella “McGill Pain Questionnaire” il miglioramento di PG150531M è
superiore alla media rilevata sul campione.
-ODI- prima
-ODI- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
7,00
16,00
-9,00
-129%
MEDIA PZ
12,40
6,20
6,20
50%
Tabella27:
variazione e variazione percentuale della “Oswestry Disability Index”
del paziente escluso dal campione e della media dei pazienti inclusi
nel campione
Nella “Oswestry Disability Index” si registra un netto peggioramento di
PG150531M in confronto al miglioramento rilevato sul campione.
-RDQ- prima
-RDQ- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
5,00
1,00
4,00
80%
MEDIA PZ
5,40
2,80
2,60
48%
Tabella 28:
variazione e variazione percentuale della “Roland Disability
Questionnaire” del paziente escluso dal campione e della media dei
pazienti inclusi nel campione
Nella “Roland Disability Questionnaire” il miglioramento di PG150531M è
superiore alla media rilevata sul campione.
73
-QBPDS- prima
-QBPDS- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
10,00
12,00
-2,00
-20%
MEDIA PZ
7,20
3,80
3,40
47%
Tabella 29:
variazione e variazione percentuale della “Quebec Back Pain
Disability Scale” del paziente escluso dal campione e della media dei
pazienti inclusi nel campione
Nella “Quebec Back Pain Disability Scale” si registra un peggioramento di
PG150531M in confronto al netto miglioramento rilevato sul campione.
3.3.2 Valutazione dei parametri della SF-36
-A.F.- prima
-A.F.- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
75,00
80,00
-5,00
-7%
MEDIA PZ
78,00
86,00
-8,00
-10%
Tabella 30:
variazione e variazione percentuale del parametro “Attività Fisica”
contenuto all’interno del questionario “Short Form 36” del paziente
escluso dal campione e della media dei pazienti inclusi nel campione
Nel parametro “Attività Fisica” si registra un miglioramento di PG150531M
simile a quello rilevato sul campione.
-R.F.- prima
-R.F.- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
25,00
0,00
25,00
100%
MEDIA PZ
33,33
58,33
-25,00
-75%
Tabella 31:
variazione e variazione percentuale del parametro “Ruolo Fisico”
contenuto all’interno del questionario “Short Form 36” del paziente
escluso dal campione e della media dei pazienti inclusi nel campione
Nel parametro “Ruolo Fisico” si registra un netto peggioramento di
PG150531M a confronto con il deciso miglioramento rilevato sul campione.
74
-D.F.- prima
-D.F.- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
31,00
41,00
-10,00
-32%
MEDIA PZ
34,33
48,50
-14,17
-41%
Tabella 32:
variazione e variazione percentuale del parametro “Dolore Fisico”
contenuto all’interno del questionario “Short Form 36” del paziente
escluso dalcampione e della media dei pazienti inclusi nel campione
Nel parametro “Dolore Fisico” si registra un miglioramento di PG150531M
simile a quello rilevato sul campione.
-S.G.- prima
-S.G.- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
45,00
52,00
-7,00
-16%
MEDIA PZ
55,50
66,83
-11,33
-20%
Tabella 33:
variazione e variazione percentuale del parametro “Salute Generale”
contenuto all’interno del questionario “Short Form 36” del paziente
escluso dal campione e della media dei pazienti inclusi nel campione
Nel parametro “Salute Generale” si registra un miglioramento di
PG150531M simile a quello rilevato sul campione.
-V.- prima
-V.- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
60,00
45,00
15,00
25%
MEDIA PZ
36,67
53,33
-16,67
-45%
Tabella 34:
variazione e variazione percentuale del parametro “Vitalità”
contenuto all’interno del questionario “Short Form 36” del paziente
escluso dal campione e della media dei pazienti inclusi nel campione
Nel parametro “Vitalità” si registra un peggioramento di PG150531M a
confronto con il netto miglioramento rilevato sul campione.
75
-A.S.- prima
-A.S.- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
62,50
62,50
0,00
0%
MEDIA PZ
55,00
62,50
-7,50
-14%
Tabella 35:
variazione e variazione percentuale del parametro “Attività Sociali”
contenuto all’interno del questionario “Short Form 36” del paziente
escluso dal campione e della media dei pazienti inclusi nel campione
Nel parametro “Attività Sociali” il trattamento non ha sortito effetto in
PG150531M mentre si registra un leggero miglioramento nel campione.
-R.E.- prima
-R.E.- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
0,00
0,00
0,00
0
MEDIA PZ
50,00
73,33
-23,33
-47%
Tabella 36:
variazione e variazione percentuale del parametro “Ruolo Emotivo”
contenuto all’interno del questionario “Short Form 36” del paziente
escluso dal campione e della media dei pazienti inclusi nel campione
Nel parametro “Ruolo Emotivo” il trattamento non ha sortito effetto in
PG150531M mentre si registra un netto miglioramento nel campione.
-S.M.- prima
-S.M.- dopo
Variazione
Variazione %
PG150531M
40,00
52,00
-12,00
-30%
MEDIA PZ
65,60
73,60
-8,00
-12%
Tabella 37:
variazione e variazione percentuale del parametro “Salute Mentale”
contenuto all’interno del questionario “Short Form 36” del paziente
escluso dal campione e della media dei pazienti inclusi nel campione
Nel parametro “Salute Mentale” si registra un miglioramento di
PG150531M superiore a quello rilevato sul campione.
76
Come si vede dalle tabelle alcune variazioni di questo paziente sono
difformi rispetto al campione esaminato ed in particolare nei parametri che
indicano lo stato di salute ed il livello di disabilità causato dalla
sintomatologia dolorosa.
Questo conferma che nel caso di pazienti con un età avanzata bisognerebbe
rivalutare il protocollo terapeutico in relazione alle patologie concomitanti.
77
CONCLUSIONE
L’analisi statistica eseguita sulle varie scale di valutazione, ha fornito
risultati al limite della significatività statistica.
Il valore di Z w calcolato su tutti i gruppi di dati analizzati, essendo
compreso tra lo 0,11 e 0,07, non permette di rifiutare l’ipotesi H 0 con la
significatività del 5%, ma non si discosta tanto dal valore limite per tale
probabilità.
La mancata significatività potrebbe essere correlata anche al ridotto numero
di pazienti esaminati, rispetto ai numeri necessari per ottenere una validità
statistica: sarebbero necessari dei trial clinici randomizzati con adeguato
numero di pazienti, per definire con sicurezza la prevalenza di questa
metodica di trattamento rispetto ad altre terapie fisiche.
Anche qualora si riuscisse a trovare un campione più numeroso,
bisognerebbe inserire criteri di inclusione e criteri di esclusione più rigidi,
per garantire una discreta omogeneità al gruppo che poi subirà la
randomizzazione (esempio, omogeneità rispetto alla intesità dell’attività
lavorativa e/o rispetto alla intensità delle attività sportive).
Bisognerebbe inoltre rivedere i pazienti dopo un adeguato periodo di tempo
(follow up), possibilmente proposto da linee guida internazionali.
La ridotta variazione dei dati rilevati su alcune scale, potrebbe essere dovuta
anche al fatto che queste scale di valutazione sono storicamente nate per
misurare livelli di disabilità più elevata, con variazioni maggiori.
Siamo in letteratura in uno stato di assenza di scale dedicate a disabilità
ridotte, che misurano le lievi variazioni, le quali però producono nel
78
paziente elavata differenza a livello qualitativo soggettivo.
Questo studio pilota evidenzia un miglioramento clinico dei pazienti in
seguito alla terapia applicata indicando una positiva valenza clinica di tale
trattamento.
La TECAR® è uno strumento che può essere compreso nelle metodologie
utilizzate dal fisioterapista per trattare i pazienti affetti da low back pain
cronico aspecifico.
79
SITOGRAFIA
http://asr.regione.emilia-romagna.it/
http://www.pedro.org.au/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
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