NSF100 Racing School - domanda di partecipazione FINAL

PROGETTO CRESCITA GIOVANI ATLETI NEL MOTOCICLISMO
HONDA ITALIA RACING PROJECT
PATROCINATA DA HONDA ITALIA INDUSTRIALE S.P.A. – VIA GENOVA 9/11 - 66041 ATESSA (CH)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ED ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’
MODULO PER LA PARTECIPAZIONE ALLA NSF100 RACING SCHOOL EDIZIONE 2013
IL MODULO D’ ISCRIZIONE DEVE ESSERE INVIATO VIA FAX O E-MAIL A: SPORT RIDERS LAB
TEL +39 347.46.13.166 - FAX +39 06.233.243.417 e-mail [email protected]
Noi sottoscritti genitori esercenti la potestà genitoriale:
Padre
COGNOME
NOME
NATO A
IL
RESIDENTE A
TEL. cellulare
VIA
FAX
IN POSSESSO DEL DOCUMENTO tipo
E-MAIL
Nr.
DATA RILASCIO
DATA SCADENZA
RILASCIATO DA
e Madre
COGNOME
NOME
NATO A
IL
RESIDENTE A
TEL. cellulare
VIA
FAX
IN POSSESSO DEL DOCUMENTO tipo
E-MAIL
Nr.
DATA RILASCIO
DATA SCADENZA
RILASCIATO DA
Letti ed accettati, il programma di formazione ed il regolamento che abbiamo ricevuto in copia, che
espressamente accettiamo senza riserve, uniformandoci al regolamento della NSF100 Racing School
Edizione 2013 approvato dalla FMI nonché ai regolamenti generali della stessa FMI, consci dell'esistenza dei
rischi connessi alla partecipazione del Ns. figlio/a minore alle selezioni del progetto di formazione agonistica
denominato Honda Italia Racing Project, allegando la licenza Miniyoung FMI in corso di validità accollandoci in
via esclusiva ogni responsabilità e rischio, espressamente manlevando: Honda Italia Industriale S.p.A.,
(sponsor della manifestazione), la FMI, la Gresini Racing srl, la società organizzatrice Sport Riders Lab ed i
singoli organizzatori e tecnici, da qualsiasi responsabilità comunque connessa o dipendente anche dal fatto di
terzo, nella nostra qualità di esercenti la potestà genitoriale sul ns. minore figlio/a, chiediamo ed
Autorizziamo Ns. figlio/a
COGNOME
NOME
NATO A
IL
RESIDENTE A
IN POSSESSO DELLA LICENZA
MINIYOUNG FMI
VIA
Numero licenza
data di rilascio
A partecipare all’ NSF100 Racing School edizione 2013 con la moto Honda NSF100 HRC di nostra proprietà,
Detta moto di nostra proprietà per tutta la durata del Trofeo sarà gestita tecnicamente e messa a punto dalla
Gresini Racing e sarà a noi restituita a fine Trofeo. La moto NSF100 HRC di nostra proprietà verrà da noi
affidata al Reparto Corse della Gresini Racing entro la fine del mese di marzo 2013 in perfetto stato estetico e
di marcia;.
A tal fine, allegando Ns. documento di riconoscimento, di legale validità, consci delle responsabilità a noi
insorgenti in caso di dichiarazioni mendaci, dichiariamo sotto la nostra responsabilità:
1 di essere perfettamente consapevoli che la conduzione delle moto da competizione comporta rischi,
prevedibili e imprevedibili, per l’incolumità fisica e può essere causa di eventi potenzialmente produttivi di
danni patrimoniali e non patrimoniali;
2 che alla data della firma della presente domanda ed esonero nostro figlio/a è in possesso di specifica
esperienza di guida di motocicli, avendo precedentemente utilizzato sotto il Ns. controllo altri motocicli ed ha le
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capacità di base per la guida del mezzo che andrà ad utilizzare essendo peraltro in possesso della licenza
Miniyoung FMI suindicata;
3 che il proprio figlio/a avendo letto l’allegato n. 01 riguardante il regolamento della pista ha preso
conoscenza delle norme regolamentari e di comportamento per la circolazione nel paddock, in pista, quello/i
del circuito/i che utilizzerà e conosce il programma NSF100 Racing School e si uniformerà al regolamento
NSF100 Racing School approvato da FMI . Espressamente ci dichiariamo, in via esclusiva responsabili per
qualsiasi violazione o mancato rispetto delle norme da parte del Ns. figlio/a minore e ci accolliamo anche nei
confronti di terzi, la responsabilità per qualsiasi danno, scaturente dalla di lui inosservanza;
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unitamente al nostro figlio/a abbiamo personalmente constatato il perfetto stato attuale della suddetta
moto (piena efficienza e affidabilità del mezzo), e abbiamo conseguentemente ritenuto che il suddetto veicolo
è perfettamente idoneo alla prova ed utilizzo che si intende far effettuare dal minore ed espressamente
rinunciamo a qualsiasi contestazione e ci assumiamo ogni e qualsiasi responsabilità o danno derivante a Ns.
figlio/a dal concesso utilizzo del motociclo, manlevando integralmente e senza possibilità di eccezioni la
proprietaria concedente, gli organizzatori e le persone che vi operano;
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per un eventuale e non autorizzato utilizzo della moto fuori della pista ci assumiamo ogni responsabilità
per la custodia di detta moto fino alla riconsegna della medesima, per gli incidenti e per i conseguenti danni
che ne derivassero sia a se stessi ed alle cose di loro proprietà, sia a terzi ed alle cose di terzi, compresi tra i
terzi il pilota;
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ribaditamente ci impegniamo a manlevare e tenere indenne la Honda Italia Industriale S.p.A., gli
organizzatori, le società proprietaria degli autodromi , tutte le società collegate ad ognuna delle citate nonché
qualsiasi loro rappresentante, incaricato, funzionario, dipendente o collaboratore, da qualsiasi responsabilità
civile e penale comunque connessa o dipendente o conseguente alla prova che i sottoscritti intendono far
effettuare al minore figlio/a;
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ci impegniamo tassativamente a non far cedere (neppure temporaneamente in uso) il suddetto veicolo ad
alcuno e ci assumiamo in via esclusiva tutte le responsabilità per qualsiasi sanzione civile, amministrativa,
penale, conseguente alla inosservanza di questa norma;
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ci impegniamo a far indossare al proprio figlio tutto l’abbigliamento tecnico e da tempo libero fornito dalla
Honda Italia in tutti gli appuntamenti previsti dal calendario ufficiale e dai comunicati relativi all’HIRP. Nel caso
in cui detto abbigliamento tecnico o da tempo libero dovesse per qualsiasi caso deteriorarsi in parte oppure in
toto, ci impegniamo ad acquistare abbigliamento uguale in modo che l'immagine del pilota non differisca dai
compagni di corso. Sarà a nostro carico l'eventuale acquisto della visiera scura per il casco;
9 ci impegniamo (barrare la modalità di pagamento desiderata):
a pagare entro il 31 gennaio 2013 alla società organizzatrice Sport Riders Lab, contestualmente alla
presentazione della domanda di partecipazione ed assunzione di responsabilità firmata, una quota di
iscrizione di euro 9.870 (euro novemilaottocentosettanta) + IVA; oppure
a pagare la quota di iscrizione suddividendola in tre rate di euro 3290 + IVA ciascuna che saranno pagate
ciascuna entro il 31 gennaio 2013, il 28 febbraio 2013 ed il 31 marzo 2013.
A fronte della suddetta quota di iscrizione di Euro 9.870,00 più IVA, ci viene garantito quanto
segue:
•
moto Honda NSF100 HRC nuova;
•
trasporto della suddetta moto di nostra proprietà sui campi di gara con relativa assistenza
tecnica completa garantita dal Reparto Corse della Gresini Racing;
•
materiale tecnico (tuta,guanti,stivali,casco e protezioni);
•
attività didattica che si svolgerà in 7 appuntamenti, di cui uno di test, nei giorni di venerdì,
sabato e domenica ( il venerdì ed il sabato dedicato alle lezioni in aula ed in pista, e la
domenica riservata alla gara) secondo il calendario ufficile della MiniGP organizzato dalla
FMI;
•
allenamento atletico durante i previsti 7 appuntamenti;
•
training sulle componenti psicologiche a supporto della prestazione sportiva sia agli allievi
che ai genitori, svolto sia a livello di gruppo che singolarmente durante i previsti 7
appuntamenti;
•
stage sabato 14 settembre 2013 al Motomondiale di Misano.
Nel caso il proprio figlio/a si dovesse ritirare prima della fine del percorso formativo previsto dall’ edizione
corrente della HIRP detta somma di euro 9.870 (euro novemilaottocentosettanta) + IVA compresa non sarà
a noi restituita;
10 ci impegniamo, sin d'ora rinunciando a qualsiasi contestazione, a risarcire le società proprietarie dei
circuiti, la Honda Italia Industriale S.p.A., e tutte le società collegate ad ognuna delle citate tutti i danni causati
ai mezzi, agli impianti e alle persone nonché ad indennizzare alle società proprietarie dei circuiti, alla Honda
Italia Industriale S.p.A., e tutte le società collegate ad ognuna delle citate per tutte le spese ed oneri che
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abbiano a sostenere per qualsiasi motivo per nostra cagione ed a seguito dell'utilizzo del motociclo da parte di
nostro figlio/a;
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che il proprio figlio/a si trova in perfetto stato di salute fisica e psichica ed è idoneo all'attività sportiva
come dimostrato dal certificato medico sportivo che si allega e come da noi assicurato;
12 che il proprio figlio/a ha ottenuto ed è in possesso della licenza Miniyoung FMI ;
13 di avere preso visione delle coperture assicurative che saranno accese nei confronti del proprio figlio/a
contenute nell’allegato n. 02;
14 espressamente dichiariamo ed impegniamo (noi e Ns. figlio/a) a rimanere vincolato in via esclusiva con la
Honda Italia Industriale S.p.A. per qualsiasi attività sportivo motociclistica per tutta la durata della stagione in
corso con la eccezione dell’attività di minimoto, minimotard, minicross, minienduro, minitrial e solo e
limitatamente alle manifestazioni non concomitanti con il programma HIRP;
15 nel caso in cui il proprio figlio/a a fine stagione dovesse essere selezionato/a dall’apposita Commissione
Sportiva scelto/a per la stagione entrante ad intraprendere un percorso agonistico-formativo specifico, ed i
sottoscritti accettino detta proposta, espressamente dichiariamo ed impegniamo (noi e Ns. figlio/a) sin da ora
a rimanere vincolato/a in via esclusiva con la Honda Italia Industriale S.p.A. per qualsiasi attività sportivo
motociclistica per i due anni successivi e anche per altri due anni rinnovabili esclusivamente da parte della
Honda Italia Industriale S.p.A. In particolare Ns. figlio/a è impegnato/a a far parte del gruppo di piloti gestiti
dalla Honda Italia Industriale S.p.A , a partecipare all’ulteriore attività formativa ed alle gare che la Honda Italia
Industriale riterrà più opportuno che partecipi e sarà vincolato/a a non poter partecipare ad alcuna
manifestazione o gara motociclistica che non sia formalmente, preventivamente ed espressamente
autorizzata da Honda Italia Industriale S.p.A. consci altresì che, il predetto vincolo biennale con rinnovo potrà
essere anticipatamente risolto solo dalla Honda Italia Industriale S.p.A. ;
16 i sottoscritti all’uopo dichiarano di aver ricevuto/preso visione della copia del regolamento dell’ NSF100
Racing School allegato;
17 in caso di violazione del vincolo ed obbligo del superiore art 15, riconosciamo di essere tenuti al
pagamento di €.20.000,00 (ventimila) al netto di IVA a titolo di penale salvo maggiore risarcimento dei danni;
18 Per qualsiasi controversia inerente alla interpretazione, alla esecuzione ed alla applicazione del presente
contratto, ovvero per qualsiasi controversia ed accadimento, ovunque occorso, conveniamo e diamo atto che
sarà convenzionalmente, inderogabilmente ed esclusivamente competente il Foro di Lanciano (Chieti);
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I sottoscritti dichiarano e confermano espressamente, che tutto quanto sopra precede e gli impegni
suddetti ad ogni effetto di legge sono assunti in proprio ed anche quali esercenti la potestà genitoriale in nome
e per conto del minore figlio/a;
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In relazione a quanto stabilito Decreto. Leg. n. 196 del 2003 (Codice in materia di protezione dei dati
personali), con la sottoscrizione del presente contratto ciascuna delle Parti esprime il proprio consenso
all’intero trattamento dei dati personali da parte dell’altra. Esprime, inoltre, nei riguardi dell’altra il consenso
alla comunicazione ed alla diffusione, anche all’estero, dei propri dati personali a società, enti od organismi,
che si rendano comunque necessarie per la gestione dei rapporti di cui al presente contratto e per quelle altre
finalità connesse al contratto stesso.
Infine presta il consenso a che il trattamento dei dati personali possa avvenire anche con modalità
elettroniche e/o automatizzate idonee a collegare i dati stessi anche a quelli di altri soggetti, in base a criteri
qualitativi, quantitativi e temporali, ricorrenti o definibili di volta in volta.
21 I sottoscritti confermano di aver preso attentamente visione del Codice di Condotta di Honda pubblicato
nel sito di quest’ultima www.hondaitalia.com e di impegnarsi a rispettare i principi in esso contenuti,
adeguando agli stessi i propri comportamenti nell’esecuzione del presente contratto. I sottoscritti si impegnano
altresì ad istruire in merito il proprio personale.
Firma del genitore Padre ___________________Firma del genitore Madre________________________
Ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c., noi sottoscritti, previa completa rilettura ed appropriazione degli impegni di cui sopra,
dichiariamo di accettare ed approvare specificatamente le clausole 1); 2); 3); 4); 5); 6); 7); 8); 9); 10); 11); 12); 13); 14); 15); 16); 17); 18);
19);20);21) e quanto in esse contenuto, specificatamente ribadendo, la propria integrale ed illimitata assunzione di responsabilità e
manleva ed esonero di responsabilità di Honda Italia Industriale S.p.A., della Società organizzatrice e dei singoli organizzatori da
qualsiasi responsabilità derivante al proprio figlio/a, a terze persone ed a cose in conseguenza della richiesta di partecipazione al
programma e manifestazione ed all'utilizzo del motociclo e degli impianti, il vincolo biennale di legame esclusivo con possibilità di rinnovo
per una seconda biennalità con rinnovo esclusivo da parte della Honda Italia Industriale S.p.A. con divieto di concorrenza e l’accettazione
della penale di € 20.000 (ventimila) al netto di IVA in caso di violazione e di convenire ed eleggere, esclusivamente ed in espressa deroga
a qualsiasi altra norma o criterio quale Foro convenzionato ed esclusivo per qualsivoglia controversia il Tribunale di Lanciano (CH).
Firma del genitore Padre _____________________Firma del genitore Madre______________________
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Il sottoscritto, in relazione all'informativa ricevuta ai sensi della Legge n.196/2003, comunica quanto segue:
1. Trattamento dei dati personali
presto il consenso
nego il consenso al trattamento da parte della Honda Italia Industriale
S.p.A.,degli organizzatori e tutte le società collegate ad ognuna delle citate dei dati per personali per le seguenti finalità: osservanza degli
obblighi previsti dalla legge, obblighi organizzativi e contrattuali autorizzando espressamente anche il trattamento dei dati del minore che
rappresentiamo; gestione dei contatti, per conclusione dei contratti e gestione dei rapporti con noi e/o con il minore che rappresentiamo,
nonché per le altre finalità a queste strettamente connesse e strumentali; redazioni di statistiche, creazione di archivi dati, svolgimento di
attività promozionali e di indagini di mercato. Siamo consapevoli che in mancanza del consenso, la Honda Italia Industriale S.p.A.,e tutte
le società collegate ad ognuna delle citate si trovano nell'impossibilità di instaurare o proseguire i rapporti commerciali intercorrenti con
me e/o con la società che rappresento.
2. Comunicazione dati personali
presto il consenso
nego il consenso al trattamento da parte di Honda Italia Industriale S.p.A.,
e di tutte le società collegate ad ognuna delle citate dei dati per personali per le seguenti finalità: comunicazioni a clienti, società, enti,
banche ed associazioni, professionisti, consulenti, centri di elaborazione dati ai fini dell'osservanza degli obblighi previsti dalle leggi e al
fine di consentire lo svolgimento di attività commerciali, di marketing, di studi e ricerche statistiche e di gestione sistemi informatici sia dei
dati che dell'immagine del minore che espressamente autorizzo senza riserva alcuna.
3. Riproduzione e pubblicazione immagini personali
presto il consenso
nego il consenso al trattamento da parte di Honda
Italia Industriale S.p.A., e di tutte le società collegate ad ognuna delle citate per finalità promozionali e pubblicitarie dell'immagine del
minore che espressamente autorizzo senza riserva alcuna, espressamente autorizzando l'utilizzo a titolo assolutamente gratuito su tutti i
mezzi presenti e futuri che consentono la comunicazione a distanza decisi dalla Honda Italia Industriale S.p.A a suo insindacabile
giudizio.
Ai sensi della Legge n. 196/2003, i sottoscritti hanno il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i dati propri e del minore e come
essi sono utilizzati. Ha anche il diritto di farli aggiornare e rettificare. In particolare, per richiedere la cancellazione dei dati propri o del
minore dovranno inviare una comunicazione raccomandata, con congiunta sottoscrizione, alla Honda Italia Industriale S.p.A., agli
organizzatori ed alle società collegate ad ognuna delle citate. Il Titolare del trattamento e l'elenco dei terzi ai quali i dati potranno essere
comunicati, è disponibile, previa richiesta scritta del sottoscritto, alla Honda Italia Industriale S.p.A. e a tutte le società collegate ad
ognuna delle citate.
Firma del genitore Padre_______________________
Firma del genitore Madre_________________________
Si Allega o ci si impegna a fornire entro gennaio 2013:
1. licenza Miniyoung FMI 2013 in corso di validità
2. Certificato medico idoneità attività sportiva agonistica
3. dati necessari relativi al proprio figlio (comprensivo delle taglie)
4. copia dei documenti di identità personali sia dei genitori sia del figlio/a partecipante
Nota bene
L’organizzazione non prenderà in considerazione domande incomplete, non firmate o prive degli allegati
SCRIVERE IN STAMPATELLO LEGGIBILE
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Curriculum didattico e sportivo (tutte le dichiarazioni saranno oggetto di verifica)
sez. a) Autoapprendimento delle tecniche di guida: SI
NO
(se No passare a sez. b)
Età inizio ……… Durata fase apprendimento (specificare se giorni, mesi, anni)…………………………………………………..…….
Moto utilizzata (marca, tipo, cilindrata, 2 o 4 tempi) …………………………………………………………………………………………..
Eventuale istruttore (nome, qualifica eventuale, legame parentela eventuale) ………………………………………………………..
Breve spiegazione programmi utilizzati ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Preparazione fisica: SI
NO
Preparatore (nome, qualifica eventuale) …………………………………………………………..
Eventuale partecipazione a gare durante formazione: SI
NO
Se SI, quali, stagione e risultati ….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
sez. b) Corsi formazione sportiva frequentati
Denominazione eventuale ……………………………………………………….. Direttore Didattico ……………………………………..
Istruttori...................................................................................................................................................................................................
Stagione partecipazione …………………………………………… Numero incontri stagionali formazione ………………………….
Programma svolto (sintesi argomenti e temi trattati)………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lezioni teoriche: SI
Preparazione fisica: SI
NO
NO
- Esercitazioni in pista: SI
NO
- Allenamenti in pista con istruttori: SI
NO
Preparatore (nome, qualifica eventuale) …………………………………………………………..
Note eventuali/precisazioni……………………………………………….…………..………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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sez. c) Esperienza sportiva
Stagione ……………. Età ……… Moto utilizzata (marca, tipo, cilindrata, 2 o 4 tempi) …………………………………………………..
Campionato/Trofeo ……………………………………………… Team appartenenza/ gestione familiare ….………….…….…………
Risultato finale stagione ………………………. Note eventuali ……………..…………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stagione ……………. Età ……… Moto utilizzata (marca, tipo, cilindrata, 2 o 4 tempi) …………………………………………………..
Campionato/Trofeo ……………………………………………… Team appartenenza/ gestione familiare ….………….…….…………
Risultato finale stagione ………………………. Note eventuali ……………..…………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stagione ……………. Età ……… Moto utilizzata (marca, tipo, cilindrata, 2 o 4 tempi) …………………………………………………..
Campionato/Trofeo ……………………………………………… Team appartenenza/ gestione familiare ….………….…….…………
Risultato finale stagione ………………………. Note eventuali ……………..…………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stagione ……………. Età ……… Moto utilizzata (marca, tipo, cilindrata, 2 o 4 tempi) …………………………………………………..
Campionato/Trofeo ……………………………………………… Team appartenenza/ gestione familiare ….………….…….…………
Risultato finale stagione ………………………. Note eventuali ……………..…………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stagione ……………. Età ……… Moto utilizzata (marca, tipo, cilindrata, 2 o 4 tempi) …………………………………………………..
Campionato/Trofeo ……………………………………………… Team appartenenza/ gestione familiare ….………….…….…………
Risultato finale stagione ………………………. Note eventuali ……………..…………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Dati necessari relativi al proprio figlio/a (Tutte le misure devono essere riportate in centimetri)
Nome e Cognome:………………………………………………………..… Data di nascita:………..……………..…Età:……………….
Peso: kg …..………….… Altezza: cm…………..………Circonferenza testa: cm ..………………………………………………….…
Lunghezza braccio: cm…………………………Lunghezza Gamba: cm…………………………………………………………..….…
Misura spalle: cm …….,.…...… Misura torace: cm …………..… Misura bacino: cm……..……... Misura vita: cm ……..………..
Misura stivale……………………………..................Taglia casco (indicare xs-s-m-l-xl)…………....................................................
Taglia T-shirt (indicare xs-s-m-l-xl)………………….….
misura bambino
misura adulto
Taglia felpa (indicare xs-s-m-l-xl)………........................
misura bambino
misura adulto
Taglia pantaloni (indicare xs-s-m-l-xl)………...............
misura bambino
misura adulto
Taglia guanti (indicare xs-s-m-l-xl)……………………..
misura bambino
misura adulto
Altre domande:
Scuola frequentata ……………………………………………………………….……..Classe frequentata ………………………………
Usa internet?..........................................se si, quali siti visita maggiormente…………………………………………………………..
Sport praticati………………………………………………… Hobby …………………………………..………………………….…………..
Quali riviste legge ………………………………………………………Quali radio ascolta…………………………….………….…….…
Quali canali TV vede………………………. Quale programma preferisce …………………………………………………………..…..
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