Servizio spiaggia day_richiesta

AI Responsabile del Servizio Sociale
Del Comune di Genoni
Ufficio Protocollo
Prot.
Dei
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lilLa sottoscritto/a
natola a _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Residente nel Comune di Genoni in Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Il
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CHIEDE
Di partecipare al Progetto "SPIAGGIA DAY" organizzato da questo Comune. A tal fine e sotto la
propria responsabilità.
DICHIARA
Di essere a conoscenza che:
1. è prevista una quota a carico dell'utenza per un'importo variabile in base al numero dei
partecipanti e al costo del pulman;
2. Il pranzo è al sacco a proprie spese;
3. il Comune è esonerato da qualsiasi tipo di responsabilità dalla partecipazione degli utenti al
servizio;
Allega alla presente richiesta la seguente documentazione:
~ Copia di un documento d1dentità.
Data _ _ __
firma
Ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30.06.2003, si autorizza VAmministrazione Comunale ad utilizzare i dati
personali dichiarati, esclusivamente per fini istituzionali e necessari per l'espletamento della iscrizione di
cui alla presente domanda.