Pillole di - Fondazione Allineare Sanità e Salute

Pillole di educazione sanitaria
per cittadini-consumatori
scheda
44-45
gennaio-febbraio 2009
?
domanda
Premessa
risposta
©
20
09
C
IS
Oggi in Italia tra gli adulti
dai 35 ai 70 anni il 9%
degli uomini e il 6% delle
donne ha il diabete (glicemia a digiuno ≥126 mg/dl),
e un ulteriore 9% degli uomini e 5% delle donne è in
una condizione di rischio
definita intolleranza al glucosio (glicemia da 110 a
125 mg/dl).
Il 23% degli adulti è affetto da sindrome metabolica, con presenza di almeno 3 dei seguenti fattori:
giro vita ≥102 cm se uomo, ≥88 se donna; pressione
arteriosa ≥130/85 mmHg; glicemia a digiuno ≥110
mg/dl; colesterolo buono o HDL ≤40 mg/dl se uomo,
≤50 se donna; trigliceridi ≥150 mg/dl. Questa sindrome favorisce diabete e malattie cardiovascolari (CV).
Tutte queste condizioni sono più frequenti nelle regioni del Sud e Isole (www.cuore.iss.it).
Dato che sovrappeso e obesità sono importanti fattori
predisponenti all’intolleranza al glucosio e al diabete,
e che sono in aumento in Italia (Figura 1), c’è da
aspettarsi un netto aumento dei casi di diabete.
Il rischio di diabete di tipo 2 (di gran lunga il più frequente) aumenta per predisposizione familiare, ma
soprattutto per sedentarietà, eccesso di calorie e di
carne rossa e salumi, carenza di fibre, e probabilmente per un modello alimentare ad alto carico glicemico (CG).
Anche il fumo aumenta il rischio di diabete (e ne aggrava molto le conseguenze), come il non aver ricevuto un allattamento materno, o l’uso abituale di certi
Sì . L e d i e t e a b a s s o i n d i c e g l i c e m i c o ( I G ) m i g l i o r a n o
il controllo a lungo ter mine della glicemia (con ridu zione dell’emoglobina glicata), riducendo anche gli
episodi di ipoglicemia rispetto a diete a più alto IG.
Ed
ito
Le diete a basso indice glicemico (IG) o a basso ca rico glicemico (CG) migliorano il controllo del diabe te rispetto ad altre diete usualmente raccomandate
(es. diete di scambio dei carboidrati)?
re
Diete a basso indice glicemico utili ai diabetici
C I S
EDITORE
farmaci (es. antidepressivi
di 2a generazione - i più
usati -, antipsicotici atipici,
integratori con selenio).
Ma il fattore più importante
è il peso eccessivo: i grandi
obesi sono decine di volte
più colpiti dal diabete.
Accumuli di grasso all’addome, più frequenti tra i
maschi e in donne dopo la
menopausa, sono molto
più pericolosi di quelli su
fianchi e cosce, più frequenti nelle donne.
Complicanze
I diabetici vanno incontro a molte complicanze, che
colpiscono sia i grandi vasi sanguigni, con aterosclerosi precoce e maggior rischio CV; sia i piccoli vasi,
con danni ai nervi periferici, alla retina fino alla cecità, e ai reni fino all’insufficienza renale.
Un effetto avverso comune è l’ipoglicemia (glicemia
che scende troppo, spesso per ritardo nel pasto o per
dosi eccessive di farmaci antidiabetici rispetto al cibo
consumato), con sintomi da vago malessere, tremore,
ansia, irritabilità, sudorazione, fame, fino al coma – se
si tarda troppo a ingerire carboidrati a.
Interventi dietetici
Uno dei principali obiettivi nella gestione del diabete
è migliorare il controllo della glicemia, che si associa
a una prevenzione delle complicanze o a un ritardo
nella loro comparsa. Il miglior controllo glicemico ottenuto con un’alimentazione appropriata allunga la
vita, ne migliora la qualità e riduce o persino evita la
© 2010 CIS Editore S.r.l. Via San Siro 1 – 20149 Milano – Tel. 02 4694542 – Fax 02 48193584 – www.ciseditore.it. DIRETTORE RESPONSABILE: Franco Berrino. PROGETTO
GRAFICO: Barbara Capozzi, Yvonne Cosi. STAMPA: Arti Grafiche Colombo s.r.l., Gessate (MI). REGISTRAZIONE: Tribunale di Milano n. 110 del 21/02/2006. Sped in abb. post. DL
24/12/2003 n. 353 convertito in legge 27/02/2004 n. 46, art. 1, comma 1 - LO/MI - Pubblicazione mensile - ISSN 1828-0374 - Abbonamento annuo € 9,00 - Una copia € 1,20.
Una revisione completa delle ricerche sul tema 3
Risultati primari considerati: il controllo glicemico b, gli effetti avversi, rappresentati essenzialmente
da episodi di ipoglicemia, e la qualità di vita.
Sintesi dei risultati
re
C
IS
Due studiose appartenenti alla più autorevole rete
mondiale di valutazione della ricerca medica (la
Cochrane Collaboration) hanno censito tutte le ricerche di alta validità che confrontano una dieta a basso
IG o a basso CG (v. Appendice) con diete a più alto IG
in pazienti diabetici, con una durata da un mese a più
di un anno, in cui l’intervento dietetico fosse ben documentato e abbinato a istruzioni dettagliate sulla
scelta dei cibi.
15 episodi di ipoglicemia per mese (66% dei pazienti) rispetto al gruppo con dieta a basso IG (solo 35%
dei pazienti).
La sensibilità complessiva all’insulina è risultata in genere migliore con le diete a basso IG.
La qualità di vita è stata misurata solo nella ricerca 4,
in cui il doppio di genitori del gruppo con dieta a
basso IG ha dichiarato a fine anno che il loro bambino non ha avuto difficoltà a scegliere i propri pasti
(51%), rispetto ai genitori dei bambini con dieta a più
alto IG (24%). I genitori dei bimbi con dieta a basso
IG hanno riferito in misura quasi doppia che il diabete non ha mai limitato le attività familiari: 53% rispetto a solo il 27% dei genitori del gruppo che usava
le tabelle di scambio dei carboidrati.
La significativa riduzione osservata dello 0,5% di
emoglobina glicata con diete a basso IG è importante dal punto di vista clinico, e simile a riduzioni ottenute con farmaci nel diabete di nuova diagnosi.
Miglioramenti di questa entità sono associati con una
riduzione di più del 10% delle complicanze totali legate al diabete e con una significativa riduzione di
quasi il 20% delle complicanze dovute al danno ai
piccoli vasi sanguigni c.
Si sono anche ridotti gli episodi di ipoglicemia, la glicemia misurata dopo il pasto e un importante indice
di stato infiammatorio, ed è stato meno necessario ricorrere a farmaci antidiabetici.
Ed
ito
necessità di costosi farmaci e di assistenza specialistica. Cibi con differenti carboidrati hanno effetti diversi sulla glicemia e possono essere ordinati in base all’effetto sui livelli di glicemia usando l’indice glicemico (IG) 1.
I Diabetologi Americani (ADA) hanno fatto negli anni
molta resistenza ad accettare il concetto di IG, sostenendo, per gli effetti dei carboidrati sulla glicemia,
che “la loro quantità totale nei pasti è più importante
della loro fonte o tipo”, e che il controllo glicemico si
otterrebbe meglio con il monitoraggio dei carboidrati
totali tramite il loro conteggio e le “tabelle di scambio”2, che consentono di sostituire a un cibo con una
data quantità di carboidrati un altro che ne contenga
una pari quantità.
Conclusioni delle autrici
Le diete a basso IG sono in grado di migliorare il
controllo glicemico, riducendo l’emoglobina glicata
di 0,5 punti % più di diete a IG più elevato, incluse
le diete di scambio dei carboidrati. E ciò senza aumentare, anzi riducendo il rischio di episodi di ipoglicemia.
©
20
09
Sono state identificate 11 ricerche di alta validità, di
durata da un mese a un anno.
Nelle ricerche di durata maggiore il controllo glicemico è risultato migliore di circa 0,5 punti % di emoglobina glicata b con diete a basso IG. Anche nelle riCommento
cerche di breve durata le diete a basso IG hanno dato
un miglior controllo glicemico. Nella ricerca più
L’indice glicemico (IG) esprime la differente velocità
lunga 4, su bambini con diabete di tipo 1, che ha concon cui i carboidrati introdotti da diversi cibi elevano
frontato diete a basso
la glicemia, provocando in
IG con diete che usagenere una corrispondente
Scelga bene ciò che mangia, e lasci
vano classiche tabelle
risposta di un ormone properdere l’autocontrollo della glicemia d
di scambio dei carboidotto dal pancreas, l’insulidrati, il 45% dei pana, che abbassa la glicemia
zienti nel gruppo a
facendo entrare il glucosio
basso IG ha ottenuto
nelle cellule. Un eccesso di
livelli accettabili di
insulina è all’origine di
emoglobina glicata,
molti problemi di salute,
contro solo il 22% nei
dall’accumulo di grasso a
pazienti con diete di
un maggior rischio CV e di
scambio dei carboidraalcuni tumori, oltre alle imti. Questi hanno anche
plicazioni nel diabete di
avuto quasi il doppio
tipo 2. L’IG dei carboidrati
di soggetti con almeno
di ciascun cibo è rapporta-
Ed
ito
re
di insulina può aumentare il rischio di vari tumori).
Una recente revisione delle migliori ricerche su soggetti con diabete ha mostrato che, rispetto a tradizionali diete per diabetici “di scambio di carboidrati” (IG
medio 83), diete con un più basso IG (media 65) davano un certo vantaggio nel controllo glicemico, con
un’ulteriore riduzione dell’emoglobina glicata, simile
a quella data da nuovi farmaci antidiabetici.
Queste e altre considerazioni hanno portato da tempo
l’Associazione dei Diabetologi Canadesi, quella Europea per lo studio del diabete e quella Australiana di
Dietologia a raccomandare l’uso dell’IG nel trattamento del diabete.
La tabella in Appendice sintetizza dati su IG e CG di
cibi di comune impiego. Badando a non eccedere
con la quantità assoluta di carboidrati consumati,
ognuno potrà scegliere tra quelli con CG più favorevole in base alle proprie preferenze.
Appendice: indice glicemico e carico glicemico dei
cibi*.
* Sintesi di dati di letteratura, da considerare indicativi. Per
una completa e ufficiale rassegna degli IG e CG pubblicati per oltre 2.000 tipi di cibi, fare riferimento all’articolo di Atkinson F et al. Diabetes Care 2008; 31:2281, reperibile su internet.
09
C
IS
to a quello di una pari quantità di carboidrati di un
cibo standard, di solito il glucosio, il cui IG per convenzione si considera uguale a 100.
L’IG è influenzato da molti fattori: tipo di carboidrati,
presenza di fibre alimentari, proteine, grassi, forma
del cibo e metodo di preparazione. Ad es. la cottura
degli amidi dei cibi può alzarne molto l’IG.
Carboidrati più favorevoli per la salute hanno un IG
più basso e danno un maggior senso di sazietà, mentre quelli sfavorevoli hanno un IG più vicino a quello
del pane bianco, o addirittura superiore.
Un altro parametro importante è il carico glicemico
(CG), che si ottiene moltiplicando la quantità di carboidrati contenuti in un cibo x il rispettivo IG (spesso
in questo caso si usa il glucosio come cibo indice di
riferimento).
Per chiarirne le implicazioni, si fa un esempio. Carote e marmellata d’arance, pur avendo un IG ugualmente alto – quasi 70 – hanno un CG ben diverso:
molto basso (solo 4) per un etto di carote crude, rilevante (30) per una pari quantità di marmellata. Questo perché la marmellata contiene molti più carboidrati rispetto alle carote.
Si considera alto un CG di 20 o più, medio da 11 a
19, basso di 10 o meno.
(Per predire con sufficiente precisione il CG di un
pasto misto si sommano i CG delle quantità dei diversi cibi che ne fanno parte).
In importanti studi di popolazione il CG è risultato direttamente associato con il rischio di diabete e di malattia coronarica. Ciò è ancor più evidente nei soggetti in sovrappeso. Inoltre bassi CG sono associati con
valori più favorevoli di colesterolo e trigliceridi, e con
una minor necessità di insulina (è un bene: l’eccesso
N.B. il colore azzurro evidenzia i cibi più favorevoli,
quello mattone i meno favorevoli rispetto al CG, mentre i cibi con valori intermedi sono indicati in grigio.
In alcuni casi un alto IG non si traduce in alto CG,
perché il cibo non contiene molti carboidrati disponibili. Vi sono anche cibi per i quali i consumi di 100
grammi raggiungerebbero un CG di 20 o più, ma di
cui di solito si consumano porzioni inferiori.
Indice glicemico e carico glicemico dei cibi (i cibi in fotografia sono indicati con *)
20
Cibi
Prodotti da forno
Biscotti (ampie variazioni di IG)
Frittelle
Pasticcini
Torta a basso IG (mandorle grezze, albume d’uovo, zucchero)*
©
Bibite – succhi
Aranciata
Coca cola soft drink
Limonata
Succo d’arancia
Succo di mela non zuccherato
Succo di carota
Bevanda alla soia (al gusto di nocciola o cioccolato)*
Latte di soia
Succo di pomodoro non zuccherato*
Indice glicemico
(glucosio=100)
Porzione tipo
(g, se liquidi ml)
Carico glicemico
per porzione
69
66
56
40
80
60
17
17
14
68
63
54
50
40
43
34
36
31
250
250
250
250
250
250
250
250
250
23
16
15
12
10
10
8
6
2
Indice glicemico e carico glicemico dei cibi (i cibi in fotografia sono indicati con *)
Indice glicemico
(glucosio=100)
Porzione tipo
(g, se liquidi ml)
Carico glicemico
per porzione
63
72-89
74
63
74
63
34
57
53
59-79
54
48
50
41
54
50
60
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
20
12-18
9
8
17
12
7
6
10
6-9
7
7
7
5
6
5
88
81
55
79
55
44
30
30
250
250
30
30
23
20
13
21
11
9
Cereali
Riso bianco bollito 13’
Risotto
Riso giapponese per Sushi
Riso istantaneo
Riso di grana lunga bollito
Grano a rapida cottura
Couscous
Grano saraceno
riso basmati integrale con verdure
Granturco dolce
Riso Basmati bianco
Riso integrale (ampie variaz.)
Riso parboiled ad alto amiloso
Grano in chicchi integrali
Orzo perlato
Orzo mondo o decorticato*
89
69
85
74
60
54
93
78
52
57
48
50
30
35
23
(cotto) 150
“ 150
“ 150
“ 150
“ 150
150
“ 150
“ 150
“ 150
“ 150
“ 150
“ 150
Peso secco 50
(cotto) 150
(cotto) 150
43
36
33
31
25
25
23
16
17
22
20
19
11
15
8-10
Latticini (N.B. il CG del latte è basso, ma la risposta insulinica è alta)
Latte intero o scremato
Budino istantaneo
Yogurt/-con fragole senza zucchero
Yogurt magro alla frutta con zucchero
Gelato
34
62
26
60
57
250
100
125
125
80
4
7
2
10
11
Frutta
Fragole
Albicocche
Albicocche secche
Prugne
Arance
Pesche
Pere
Mela
Kiwi
40
34
31
29
40
40
54
39
58
150
150
60
150
150
150
150
150
150
2
4
7
6
6
6
7
8
9
©
20
C
IS
09
Cereali da prima colazione
Riso soffiato
Fiocchi di mais (cornflakes)
Porridge tradizionale
Porridge istantaneo
Muesli*
All bran (ad alta fibra)
Ed
ito
Pane
Pane al latte
Pane di grano raffinato
Pane di grano con farina integrale
Pane di grano con farina macinata a pietra
Pane bianco di farro
Pane integrale di farro
pane integrale con noci
Pane d’orzo non raffinato in chicchi (80%)
e semi di lino
Pane d’orzo e semi di girasole
Pane di farina integrale d’orzo con lievito da pasta acida
Pane bianco con germe di grano, lupini o farina di ceci
Pane al muesli
Pane bianco con polvere di alga Nori
Pane di segale al 50%
Pane di segale integrale (80% chicchi intatti)
Pane semintegrale, con lievito da pasta acida e fibra d’avena
Pane con soia e semi di lino
re
Cibi
(continua)
Indice glicemico
(glucosio=100)
Porzione tipo
(g, se liquidi ml)
Carico glicemico
per porzione
41
84
72
47
59
57
42
150
150
150
150
150
60
60
11
8
6
14
13
24
18
Frutta (continua)
Ciliegie
Ananas
Anguria
Banana
Uva nera
Uva passa
Datteri secchi
re
Cibi
4
8
11
23
19
21
21
13
17
15
16
Legumi
Fagioli secchi bolliti
Fagioli al forno
Fagioli neri
Ceci bolliti
Piselli verdi
Lenticchie*
Fagioli di soia
11
7
5
8
6
5
1
C
IS
Noci e altra frutta secca oleosa
Anacardi
Burro di arachidi
Arachidi
Ed
ito
Verdure (anche quelle che contengono zuccheri, come carote e zucca, hanno tutte CG basso, salvo le patate)
Carote
39
150
Zucca
66
150
Barbabietole
63
150
Patate al forno
91
150
Patate al forno con buccia
69
150
Patatine fritte a bastoncino
64
150
Patate bollite
82
150
tortino di cavolfiore,
Patate bollite mangiate fredde con aceto bianco
67
150
con carote e legumi
Purè istantaneo
87
150
Purè
76
150
Patate novelle
76
150
20
09
Pasta e tagliolini
Fusilli cotti in acqua salata
Idem, in acqua non salata
Gnocchi
Linguine, maccheroni, spaghetti
Fettuccine all’uovo
Spaghetti integrali, grano duro, “al dente”
Pastina bollita 5’
Spaghetti e fagioli/verdure
Pasta integrale con salsa pomodoro/parmigiano*
©
Zuppe
Zuppa
Zuppa
Zuppa
Zuppa
d’orzo e verdure
di pasta e fagioli* o lenticchie
di pomodoro
di verdura
Vari
Pizza al pesto
Cioccolato al latte
Cioccolato fondente*
Popcorn
Miele
Saccarosio (zucchero bianco)
37
40
20
36
54
29
20
25
30
10
61
51
68
50-65
40
45
54
54
40
(cotti)
“
“
“
“
“
“
150
150
150
150
150
150
150
50
50
50
“
“
“
“
(cotte)
“
“
“
“
3
2
1
180
180
180
180
180
180
180
200
200
29
23
33
23
18
18
18
12
10
41
54
47
20
250
250
250
250
11
10
7
5
54
42
23
65
61
65
250
50
50
20
25
10-30
28
13
6
7
12
7-21
Ed
ito
re
e aumenta le calorie assunte da proteine e grassi. Ma
le proteine di carne rossa o salumi, oltre ad abbinarsi
a grassi sfavorevoli, aumentano di per sé il rischio di
diabete 7, e il loro eccesso può danneggiare reni già in
difficoltà. Grassi saturi, trans e colesterolo, inoltre, aumentano i rischi CV del diabete. Infine carne rossa e
salumi hanno mostrato di aumentare la
mortalità totale nella popolazione in
modo proporzionale ai loro consumi, come mostrerà una prossima
Pillola.
Invece diete quasi vegane (cioè
con soli vegetali) o mediterranee
con proteine e grassi vegetali (o da
pesce e poca carne bianca) e opportuna
scelta di carboidrati a basso IG hanno prevenuto o
migliorato il diabete più delle classiche diete restrittive, anche quando verdura, frutta fresca e secca oleosa, cereali integrali e legumi (e caffè senza zucchero)
erano consumati a volontà 6.
Dietista Cristina Cassatella e Dott. Alberto Donzelli
Servizio Educazione all’Appropriatezza ed EBM – ASL Milano
1. Jenkins DJ et al. Glicemic Index of foods. Am J Clin Nutr 1981; 34:362.
2. American Diabetes Associations 2008.
3. Thomas D, Elliott EJ. Low GI, or low GL, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD006296
4. Gilbertson H et al. Diabetes Care 2001; 24:1137.
5. v. Pillola ES n. 2, Alimentazione e malattia coronarica. CIS aggiorn. 2006
// 6. Pillola BPC n. 42 per medici. CIS, aprile 2007.
7. Donzelli A. et al. ABC...D iabete: come prevenirlo, come controllarlo.
Manuale ASL di Milano, giugno 2004.
8. Farmer A et al. BMJ 2007; 335:132
8’. O’Kane MJ et al. Brit Med J 2008; 336:1174
8’’. Simon J et al. BMJ 2008; 336:1177
©
20
09
C
IS
Note: alcuni cibi/gruppi di cibi elencati si comportano in modo più complicato.
Pizza e focacce salate mantengono una glicemia alta
più a lungo di altri cibi.
Il riso ha un IG più alto degli altri cereali in grani per
le caratteristiche dei suoi amidi (con poco amiloso,
ad assorbimento più lento, e tanta amilopectina, a rapido assorbimento). Però
varietà di riso a grani lunghi (meglio
se integrali) sono a IG e CG relativamente più basso di quello a
grani medi o corti, mentre il riso
dolce usato spesso nella cucina
asiatica li ha più alti di tutti.
Altri cibi ricchi di amido a IG molto alto
sono le patate, che però nelle varietà e preparazioni a
CG meno alto possono essere accettabili per il loro
grande potere saziante. Un utile accorgimento è consumarle con la buccia, che contiene sostanze che
controbilanciano l’azione favorente il diabete degli
amidi delle patate.
Non sempre la risposta dell’insulina rispecchia il CG.
Ad esempio, a dispetto di un basso IG e CG, latte e
latticini producono purtroppo risposte insuliniche
alte, non molto diverse da quelle del pane. Lo yogurt
e il latte fermentato hanno invece risposte insuliniche
più favorevoli.
Ciò che accade con il latte vale anche per i cibi ricchi
di proteine (come le carni, non indicate in tabella):
queste non alzano la glicemia, ma sollecitano comunque una risposta insulinica. È uno dei motivi per
cui le carni rosse non sono raccomandate neppure
per il diabetico, benché non contengano carboidrati
ma solo proteine e grassi (si tratta comunque di grassi
sfavorevoli).
I grassi puri (olio, burro, strutto) hanno IG = 0, e nel
contesto di un pasto abbassano l’IG complessivo. Ma
non è certo un motivo sufficiente per eccedere con
cibi così ricchi di calorie, a maggior ragione se rischiosi per altri motivi, come è il caso dei grassi saturi e trans 5. È anche il caso di molti dolciumi.
Per concludere, anche se IG e CG sono solo uno dei
diversi fattori da tenere in considerazione (senza dimenticare che la ricerca in quest’area sta evolvendo),
l’applicazione per quanto possibile delle conoscenze
in proposito costituisce un passo avanti per un’alimentazione più salutare, verosimilmente anche per
chi non ha ancora sviluppato un diabete. Tra l’altro, i
carboidrati consumati nel corso della storia evolutiva,
a cui è probabile che l’umanità sia meglio adattata,
sono a basso IG.
Riflessione conclusiva
Molte diete proposte per diabetici limitano i carboidrati, senza fare distinzioni fra loro. Ciò comporta un
doppio errore: lascia introdurre carboidrati ad alto IG
(a) Importanti e ripetuti episodi di ipoglicemia sono
anche associati a maggior rischio di demenze negli
anziani (Whitmer RA. Jama 2009; 301: 1565).
(b) L’emoglobina (Hb) glicata è la miglior misura di
controllo glicemico a lungo termine, rappresentando i
livelli medi di glucosio nell’arco di parecchi mesi;
pertanto è stata scelta come misura di risultato per ricerche della durata di più di 6 settimane, mentre per
ricerche più brevi si è misurata la fruttosamina o la
sieroalbumina glicata.
(c) Un’ulteriore riduzione dell’1% di Hb glicata è ottenibile con 45’ di esercizi aerobici e di resistenza per tre
o più volte a settimana (Sigal K et al. Arch Intern Med 2007; 147:357).
Aggiungendo misure dietetiche e 2 g al dì di metformina gran parte dei casi di diabete sono controllati.
(d) È stato più volte dimostrato (ultimi in ordine di tempo 8-8’8’’) che, in pazienti con diabete di tipo 2 discretamente controllato senza bisogno di insulina, l’autocontrollo della glicemia non migliora il controllo glicemico a lungo termine (non riduce l’Hb glicata), ma
aumenta la frequenza di ansia e depressione e peggiora la qualità di vita, al prezzo paradossale di un rilevante impegno del paziente e di risorse sanitarie,
che sarebbe meglio investire in altro modo.