3. documenti di riferimento - Unità di gestione del rischio ASL3

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GEN-DS-IL-IDENTIFICAZIONE PAZIENTE-00
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Descrizione
Definitivo
Commenti e osservazioni al documento da ritornare a:
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Segnalazione inviata da: _____________________________ data: ______________
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Si riferisce al sistema di tracciamento delle eventuali successive revisioni di un documento madre
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Codice: GEN-DS-IL-IDENTIFICAZIONE PAZIENTE-00
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RISERVATI TUTTI I DIRITTI A TERMINI DI LEGGE, VIETATA LA RIPRODUZIONE E LA DIVULGAZIONE
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1. INDICE
1.
INDICE .......................................................................................................................................... 3
2.
SCOPO........................................................................................................................................... 4
APPLICABILITÀ ........................................................................................................................... 4
OBIETTIVO .................................................................................................................................. 4
OGGETTO .................................................................................................................................... 4
2.1.
2.2.
2.3.
3.
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO............................................................................................ 5
4.
DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI ......................................................................................... 6
5.
DESCRIZIONE DELL’ATTIVITÀ............................................................................................ 7
6.
ISTRUZIONI OPERATIVE........................................................................................................ 9
6.1. Identificazione del paziente per la prenotazione di una procedura diagnostica o terapeutica
6.2. Identificazione del paziente per la effettuazione di una procedura diagnostica o terapeutica
6.3. Identificazione del paziente per l'esecuzione di prelievo ematico e/o di materiale biologico
7.
RESPONSABILITÀ ................................................................................................................... 14
8.
ACCESSIBILITÀ ....................................................................................................................... 15
9.
PARAMETRI DI CONTROLLO ............................................................................................. 16
10.
GRUPPO DI LAVORO................................. ERRORE. IL SEGNALIBRO NON È DEFINITO.
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2. SCOPO
2.1. Applicabilità
La procedura si applica ogni qualvolta debba essere svolta su un paziente afferente
alle strutture ambulatoriali e degenziali della ASL 3 “Genovese” un’attività clinica
che, in caso di errore di identificazione del paziente, possa comportare un danno
potenziale o reale al paziente stesso.
2.2. Obiettivi
•
•
Fornire agli operatori sanitari della ASL 3 Genovese un unico strumento
metodologico per l’identificazione del paziente
Ridurre i casi di non corretta identificazione del paziente
2.3. Oggetto
Il presente documento descrive la metodologia da adottare per la corretta
identificazione del paziente
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3. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
Joint Commission International “Patient identification” – Statement – Maggio 2007 – sito
internet
Ministero della Salute – “Protocollo Sperimentale di Monitoraggio degli Eventi Sentinella 1°
Rapporto (Settembre 2005-Febbraio 2007)”
Ministero della Salute – Raccomandazione n. 3, luglio 2006 – Raccomandazione per la
corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura
Ministero della Salute “Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da
incompatibilità AB0” Raccomandazione n. 5 - Marzo 2007
National patient Safety Agency (NPSA) “Wristbands for hospital inpatients improves safety”
(I braccialetti identificativi per pazienti ospedalizzati migliorano la sicurezza) – Safer practice
Notes – Novembre 2005 – Sito internet
Regione Toscana - Gestione Rischio Clinico “Campagna per l’identificazione del paziente” sito internet
Signori C. “Qui giace l’errore in provetta. Il San Raffaele di Milano passa il laboratorio analisi al
microscopio” in Il Sole 24 Ore Sanità – n. 1 – 8-14 Gennaio 2008
Seiden SC, Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse
events: Are they preventable? Arch Surg. 2006 Sep;141(9):931-9
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4. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
SIGLE E DEFINIZIONI:
Errore
Errore attivo
Evento avverso
Fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che
determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo
desiderato
Azioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto diretto
con il paziente. Sono più facilmente individuabili, hanno conseguenze immediate
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al
paziente, non intenzionale e indesiderabile.
Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento
avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”
Evento
evitato Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per
(near miss o close caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il
paziente.
call)
Evento sentinella
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio
malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al
paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del
servizio sanitario.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte
dell’organizzazione si renda opportuna a) un’indagine immediata per accertare
quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e
b) l’implementazione delle adeguate misure correttive.
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5. DESCRIZIONE DELL’ATTIVITÀ
L’errata identificazione del paziente è uno degli eventi più frequenti che accadono in
ambito sanitario. Nel concreto ci si riferisce a errori da farmaco, errori nelle procedure
diagnostiche fino ad arrivare “ad eventi sentinella particolarmente gravi come
interventi chirurgici in paziente sbagliato, in parte del corpo sbagliata che possono e
devono essere prevenuti”.2
E’ tuttavia difficile stimare l’incidenza di questa tipologia di errori in quanto in molti
casi non producono danni, non vengono rilevati o segnalati dagli operatori. Esistono
comunque alcuni dati significativi:
•
•
•
•
•
la Joint Commission International, evidenzia che nelle Aziende Sanitarie “la
scorretta identificazione del paziente continua a causare errori nella
somministrazione dei farmaci, nella trasfusione di emocomponenti, nelle
analisi del sangue, nelle procedure sulla persona sbagliata. Tra Novembre
2003 e Luglio 2005 l’Agenzia Inglese per la sicurezza del paziente ha rilevato
236 eventi avversi e eventi evitati (near miss) relativi alla mancanza di
braccialetto identificativo o a braccialetto con dati scorretti”3.
uno studio pilota su 18 ospedali per acuti svolto dall’Agenzia Inglese per la
sicurezza del paziente evidenzia 15 incidenti relativi ad operazioni sul sito
sbagliato avvenuti in un periodo di cinque mesi.4
la Raccomandazione del Ministero della Salute sopra riportata “stima che la
procedura chirurgica su parte del corpo errata si verifichi 1 volta ogni 1000 3000 procedure chirurgiche all’anno”.5
Il 67% degli errori trasfusionali sono legati alla trasfusione di emocomponenti
sbagliati.6
Una recentissima indagine effettuata al San Raffaele di Milano a livello di
laboratorio analisi evidenzia che “il 68% degli errori avviene in fase preanalitica; tra questi vi è “l’errore anagrafico paziente”.7
In un’ottica sistemica i fattori che contribuiscono a tali errori sono numerosi e
interrelati; in sintesi si ricordano:
•
•
scarsa pianificazione delle attività, processi di lavoro disegnati in maniera
inadeguata, scarsi meccanismi di controllo
mancanza di procedure/indicazioni
2
Ministero della Salute “Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito
chirurgico e della procedura” Luglio 2006
3 Joint Commission International “Patient identification” – Statement – Maggio 2007 – sito internet
4 Sito Internet National Patient Safety Agency
5 Ministero della Salute “Raccomandazione per la corretta…….op……cit……..
6 Regione Toscana Gestione Rischio Clinico “Campagna per l’identificazione del paziente” sito
internet - Ministero della Salute “Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da
incompatibilità AB0” Raccomandazione n. 5 - Marzo 2007
7 C. Signori “Qui giace l’errore in provetta. Il San Raffaele di Milano passa il laboratorio analisi al
microscopio” in Il Sole 24 Ore Sanità – n. 1 – 8-14 Gennaio 2008
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•
•
•
•
•
inadeguata comunicazione tra operatori e pazienti e/o tra operatori all’interno
dell’equipe
coinvolgimento di più operatori nella gestione di un caso
trattamento di casi di emergenza
eccessivi carichi di lavoro e/o pressione temporale nel realizzare una
procedura, clima organizzativo inadeguato che rappresentano condizioni a
rischio di errore in quanto causa di interruzioni, distrazioni, tensioni
dell’operatore
ambiente / attrezzature inadeguate
Le strategie di prevenzione dell’errore di identificazione
In linea generale le strategie di prevenzione includono la standardizzazione e la
informatizzazione delle attività. Come sottolineato dal Ministero della Salute
“L’adozione di tecnologie automatiche integrate, capaci di sottrarre alla manualità
operazioni ripetitive e facilmente soggette ad errori sia nell’ambito del laboratorio
che dei reparti ospedalieri (soprattutto per ciò che concerne la preparazione e
prelievo di campioni per analisi di laboratorio), è fortemente raccomandata anche
da organismi internazionali nonché, a livello europeo, dall’organismo di
standardizzazione CEN (Commission Européenne de Normalization)”. Ministero
della Salute “Risk management in sanità. Il problema degli errori” – 2004
Gli interventi principali dio riduzione del rischio di errore sono:
1. Procedure che consentano di uniformare i comportamenti degli operatori per
identificare in maniera univoca il paziente.
2. Coinvolgimento attivo del paziente e/o familiari nel processo di verifica
dell’identità
3. Sistemi automatici e non bypassabili:
a) Lettore ottico su codice fiscale riportato su TEAM (Tessera Europea
Assicurazione Malattia) per pazienti ambulatoriali
b) Braccialetti identificativi per pazienti ricoverati
Il presente documento NON si riferisce al punto b) “braccialetti identificativi” in
quanto saranno oggetto di un progetto sperimentale a sé stante che l’UGR sta
definendo all’interno dell’Azienda.
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6. ISTRUZIONI OPERATIVE
Le istruzioni operative che seguono sono volte ad evitare l’errore di identificazione
del paziente nello svolgimento di tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche
sia a livello ambulatoriale che degenziale. Si è ritenuto opportuno:
•
distinguere la fase di prenotazione (nel caso di prestazioni prenotate tramite
CUP) da quella di esecuzione dell’intervento per sottolineare l’importanza dei
doppi controlli nelle fasi di passaggio
•
dedicare un paragrafo a se’ stante ai prelievi ematici per l’elevata frequenza di
tale procedura sia a livello ospedaliero che di sale prelievi territoriali
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6.1 IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE PER LA PRENOTAZIONE DI UNA
PROCEDURA DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA
INTERVENTO
MOTIVAZIONE
1) L’operatore accoglie il paziente, lo saluta, lo mette a proprio
agio e si fa consegnare dall’utente tessera sanitaria e richiesta
medica con la prestazione da prenotare
2) L’operatore chiede all’utente per CHI sta prenotando: per se L’utente può consegnare erroneamente
stesso, o per altra persona; verifica la corrispondenza di la sua tessera sanitaria anche se sta
nominativo tra tessera sanitaria e richiesta medica
effettuando la prenotazione per altra
persona
L’indicazione
della data di nascita è
3) L’operatore, verifica l’identità del paziente, chiedendo
all’utente di riferire il proprio nome cognome e data di importante per evitare confusioni fra
nascita (Come si chiama? Quando – (giorno, mese e anno) - è omonimi.
nato?) controllando la corrispondenza con la richiesta medica e
la tessera sanitaria
4) Evitare, nel momento dell’identificazione, di chiedere al Il paziente o un suo famigliare /
potrebbe
non
paziente la conferma del nome (NON CHIEDERE “Lei è il accompagnatore
comprendere chiaramente la domanda
sig. Mario Rossi?).
dell’operatore e quindi confermare
erroneamente un dato sbagliato.
5) L’operatore ricerca nell’apposito software di anagrafica il Esistono casi di omonimia e stessa data
nominativo del paziente. In caso di omonimia e stessa data di di nascita. In tal caso l’identificativo
nascita verificare il codice fiscale. In caso di postazione dotata univoco è il codice fiscale
di lettore ottico utilizzarlo per lettura codice fiscale sulla
tessera sanitaria magnetica (TEAM) (VEDI FIGURA 1
pagina 13)
6) Qualora il paziente non fosse in grado di comunicare,
accertare con le stesse modalità l’identità tramite un parente o
un accompagnatore
7) L’operatore prenota la prestazione e stampa la relativa
documentazione
8) Verifica corretta identità utente (nome – cognome – data di Doppio
controllo
consente
di
nascita) e corretta prestazione prenotata
correggere eventuali errori delle fasi
precedenti
9) Consegna la prenotazione all’utente chiedendogli di E’ fondamentale coinvolgere l’utente
verificare l’esattezza di tutti i suoi dati e ricordando data, ora, nel processo di identificazione
sede appuntamento ed eventuale preparazione per l’esame da
effettuare
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6.2. IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE PER LA EFFETTUAZIONE DI
UNA PROCEDURA DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA
INTERVENTO
MOTIVAZIONE
1) L’operatore accoglie il paziente, lo saluta, si qualifica, lo mette a
proprio agio e si fa consegnare dall’utente la prenotazione e/o
esamina la prescrizione
2) L’operatore, verifica l’identità del paziente, chiedendo all’utente di
riferire il proprio nome cognome e data di nascita (Come si chiama?
Quando – (giorno, mese e anno) - è nato?) controllando la
corrispondenza con la documentazione (prenotazione CUP, richiesta
medica, prescrizione medica, cartella clinica ecc…)
3) Evitare, nel momento dell’identificazione, di chiedere al paziente la
conferma del nome (NON CHIEDERE “Lei è il sig. Mario Rossi?).
L’indicazione della data di
nascita è importante per evitare
confusioni fra omonimi.
Il paziente o un suo famigliare /
accompagnatore potrebbe non
comprendere chiaramente la
domanda
dell’operatore
e
quindi
confermare
erroneamente un dato sbagliato.
4) Qualora il paziente non fosse in grado di comunicare, e non
disponesse di un documento di riconoscimento, accertare con le stesse
modalità l’identità tramite un parente o un accompagnatore
5) In caso di paziente incosciente giunto ai Servizi di Pronto Soccorso si
verifica la presenza di documenti di identità tra gli effetti personali
dell’utente o si accerta l’identità tramite un parente o un
accompagnatore.
In assenza di documenti di riconoscimento e/o parenti/conoscenti
contattare le Forze dell’Ordine presenti sul territorio
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6.3. IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE PER L’ESECUZIONE
PRELIEVO EMATICO E/O DI MATERIALE BIOLOGICO
1) In caso di esecuzione di prelievo ematico, l’operatore addetto
all’accettazione ricerca nell’anagrafica dell’apposito software il
nominativo del paziente utilizzando il lettore ottico del codice fiscale
posto sulla tessera sanitaria magnetica (TEAM) (VEDI FIGURA 1
DI
Sistemi automatici e non
bypassabili per l’identificazione
del paziente riducono il rischio
di errori
pagina 13)
2) Dopo aver inserito gli esami richiesti dal medico, l’operatore
provvederà alla stampa delle etichette con relativo barcode e della
distinta generate dall’apposito software
3) l’operatore che accoglie l’utente in sala prelievi procede nel seguente E’ importante rispettare la
ordine:
sequenza di azioni riportata a
lato per evitare errori di
A) controlla l’identità del paziente con le modalità indicate al paragrafo identificazione; NON inserire
6.2 numeri 2 e 3
sangue
in
provette
non
B) verifica la corrispondenza con i dati indicati sulle etichette e sulla etichettate in quanto si aumenta
distinta
il rischio di errore soprattutto in
C) appone le etichette sulle provette
sale prelievi affollate in cui si
D) esegue il prelievo ematico
verificano frequenti interruzioni
E) consegna all’utente la distinta da presentare al momento del ritiro dell’operatore.
referto apponendo sulla stessa un’etichetta con barcode identificativa
dell’utente
4) l’operatore addetto alla consegna referti verifica l’identità dell’utente
(vedi sopra) e/o controlla eventuale delega
5) procede con il lettore ottico alla lettura dell’etichetta barcode
identificativa dell’utente apposta sulla distinta al momento del prelievo.
Ciò genera automaticamente la schermata relativa ai risultati utente
6) L’operatore verifica la corrispondenza tra distinta consegnata
dall’utente e referto online. Procede alla stampa e consegna referto
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7. RESPONSABILITÀ
Dell’approvazione e della diffusione del documento è responsabile il Direttore
Sanitario della A.S.L. n.3 “Genovese”.
La revisione del documento avverrà ogni tre anni ad opera dell’ U.G.R.
La responsabilità dell’applicazione dell’istruzione di lavoro è di tutto il personale
sanitario afferente alle strutture sanitarie dell’A.S.L. n.3 “Genovese”.
La responsabilità della distribuzione del documento e della supervisione rispetto
all’applicazione dell’istruzione di lavoro è dei Direttori di Unità Operativa e dei
Coordinatori Infermieristici, Tecnici e della Riabilitazione ognuno per le proprie
competenze, delle strutture sanitarie dell’A.S.L. n.3 “Genovese”.
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8. ACCESSIBILITÀ
L’istruzione di lavoro è disponibile sul sito intranet aziendale nell’area dedicata al
sistema di Risk Management.
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9. PARAMETRI DI CONTROLLO
Numero di errori di identificazione del paziente nello svolgimento di tutte le attività
cliniche, da misurarsi con le schede di segnalazione di incident reporting e/o di eventi
sentinella.
La rilevazione dell’indicatore sarà effettuata annualmente dal Gruppo operativo
U.G.R.
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10. GRUPPO DI LAVORO
Sig. O. Aruta, C.P.S.E. Tecnico Sanitario Radiologia Medica – P.O. Ponente
Dr. A. Boschetti Farmacista Ambito Ponente
Dott.ssa M. T. Calcagno Responsabile Farmacia NN.OO. Ambiti Ponente e Nord
Dott.ssa A. Corbella CPSE Infermiere - Responsabile Distretto Socio Sanitario 8
Dr. A. Fattorini Dirigente Servizio Immuno Trasfusionale Aziendale
D.ssa M. De Martini DMO S.O. “Sant’Antonio” Recco
Dott.ssa M. Di Gaetano CPSE Infermiere – Ufficio Qualità
Dott.ssa S. Giacobbe CPSE Infermiere - Coordinatrice Infermieristica NOAI S.O. “La
Colletta”
Sig.ra C. Giacopelli, C.P.S.E. Tecnico Sanitario Laboratorio Biomedico
Dott. F. Piu, CPSE Infermiere - Coordinatore P.O. Nord
Dott.ssa B. Rebagliati Coordinatore U.GR.
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