lega navale italiana corsi di vela 2014

LEGA NAVALE ITALIANA
ENTE DI DIRITTO PUBBLICO SOTTO L’ALTO PATRONATO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
ASSOCIAZIONE DI PROTEZIONE AMBIENTALE
Sezione di Otranto
CORSI DI VELA 2014 - MODULO DI ISCRIZIONE
Il sottoscritto………………………………………………………………………………………………..
□ Socio con tessera……………….;
□non Socio, nato a ....................................................................... il ........................... e residente
a.........................................................................................Prov...................,in ..................................................
......................................................telefono.............................................email…………………………………
………., tessera FIV………………;
CHIEDE
□ che il/la proprio/la figlio/a _________________________________________sia ammesso/a a frequentare
il seguente corso di vela : _____________________________________________
CLASSE
"OPTIMIST"
ETA'
da 6 anni valutabile
II° CORSO
dal 21 al 26 luglio
III° CORSO
dal 4 al 9 agosto
da 13 anni in poi
I° CORSO
dal 30 giugno al
5 luglio
dal 7 al 12 luglio
"TRIDENT"
dal 14 al 19luglio
dall'11 al 16 agosto
"555"
da 13 anni in poi
dal 7 al 12 luglio
dal 14 al 19luglio
dall'11 al 16 agosto
IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA DI ESONERARE LA SEZIONE DA OGNI RESPONSABILITA'
PER QUALUNQUE DANNO CHE POSSA DERIVARE A PERSONE O COSE PRIMA DURANTE E
DOPO L'ATTIVITA'. AUTORIZZA INOLTRE EVENTUALE PUBBLICAZIONE DI FOTO O RIPRESE
VIDEO EFFETTUATE DURANTE LO SVOLGIMENTO DEL CORSO.
ALLEGO:
o CERTIFICATO MEDICO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE PER LO SVOLGIMENTO DI
ATTIVITA' SPORTIVE NON AGONISTICHE;
o VERSAMENTO QUOTA DI ISCRIZIONE ( €.75,00 per i soci - €.100,00 per i non soci)
Modalità versamento: presso segreteria con Bancomat/Carta di credito; Assegno Bancario o bonifico
alle coordinate UNICREDIT IBAN : IT34N0200879861000102672040 avente come causale
“iscrizione corso vela allievo NOME e COGNOME”
SEGUE
LEGA NAVALE ITALIANA
ENTE DI DIRITTO PUBBLICO SOTTO L’ALTO PATRONATO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
ASSOCIAZIONE DI PROTEZIONE AMBIENTALE
Sezione di Otranto
SCHEDA PERSONALE:
-
Presenta Forme allergiche? □SI
□NO
SPECIFICARE___________________________________________________________________________
-
Assume farmaci ordinari o straordinari?□SI
□NO
SPECIFICARE___________________________________________________________________________
-
È sotto terapia sanitaria? □SI
□NO
SPECIFICARE___________________________________________________________________________
-
Sa nuotare?□SI
□NO
-
Altezza _______- Peso ________;
-
Per i minori, autorizzazione al rientro a casa con soggetto diverso dal sottoscrittore (specificare
nominativo)______________________________________________:
-
Ha partecipato ad altri corsi vela: □ SI - □ NO - tipo di corso__________________________.
N.B. Per l’ammissione ai corsi gli allievi saranno sottoposti ad un test preliminare (prova di
acquaticità) da parte degli istruttori incaricati.
FIRMA
(per i minori di chi esercita la patria podestà)
_________________________