Domanda Autorizzazione Fossa Imhoff

AL
Bollo da
€ 14,62
SIG. SINDACO DEL
COMUNE DI PALESTRINA
Via del Tempio, 1
00036 – Palestrina
Oggetto: D.Lgs. N. 152/2006. Domanda di Autorizzazione allo Scarico di
Acque Reflue Domestiche per nuclei abitativi isolati inferiori a 50 abitanti
equivalenti che recapitano sul suolo o su acque superficiali.
RICHIEDENTI LEGITTIMATI (vedi nota
1):
1
2
Cognome e Nome o Ragione Sociale
Residenza / Domicilio
………………………………………………………………...
Comune …………………………… …….
Cod. Fiscale (o P.I.) ………………………………………….
(Pr) ………………….. Cap ……………..
Luogo e data di nascita ……………………………………...
Via/Piazza ……………..............................
………………………………………………………………...
…………………………….. n°…………..
………………………………………………………………...
Comune …………………………… …….
Cod. Fiscale (o P.I.) ………………………………………….
(Pr) ………………….. Cap ……………..
Luogo e data di nascita ……………………………………...
Via/Piazza ……………..............................
………………………………………………………………...
…………………………….. n°…………..
Tel./E.mail
EVENTUALI PROGETTISTI:
1
2
Cognome e Nome o Ragione Sociale
Residenza / Domicilio
………………………………………………………………...
Comune …………………………… …….
Cod. Fiscale (o P.I.) ………………………………………….
(Pr) ………………….. Cap ……………..
Luogo e data di nascita ……………………………………...
Via/Piazza ……………..............................
………………………………………………………………...
…………………………….. n°…………..
………………………………………………………………...
Comune …………………………… …….
Cod. Fiscale (o P.I.) ………………………………………….
(Pr) ………………….. Cap ……………..
Luogo e data di nascita ……………………………………...
Via/Piazza ……………..............................
………………………………………………………………...
…………………………….. n°…………..
Tel./E.mail
LOCALIZZAZIONE DELLO SCARICO
Via ………………………………………………………………….. n. ……………. int. ………….
Catasto: Foglio n. …….. Particella n. ………… sub…………
ZONA DI P.R.G. : ....................................................................
DESTINAZIONE D’USO
□
□
DOMANDA DI NUOVA AUTORIZZAZIONE allo scarico di acque reflue domestiche derivanti dal
proprio insediamento a seguito di:
NUOVO INSEDIAMENTO
□ MOD . DESTINAZIONE D’USO
Rif. Prat. n°
del
Rif. Prat. n°
del
□
□
AMPLIAMENTO Rif. Prat. n°
del
RISTRUTTURAZIONE Rif. Prat. n°
del
□
□
□
□
DOMANDA DI RINNOVO dell’autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche per scarico con
caratteristiche qualitative e quantitative differenti dalle scarico precedentemente autorizzato a seguito
di:
MOD . DESTINAZIONE D’USO
Rif. Prat. n°
del
AMPLIAMENTO
Rif. Prat. n°
del
□
RISTRUTTURAZIONE
□ PROBLEMI IG-SANITARI
Rif. Prat. n°
del
Rif. Prat. n°
del
MOD . DESTINAZIONE IMPIANTI: N. ………… del ………………… rilasciata da………………….……………………………………...
Palestrina lì, ……………………………..
Il/La Richiedente
……..…………………………………
Nota 1:
E’ legittimato a richiedere l’autorizzazione il proprietario dell’immobile o terreno su cui viene realizzato lo
scarico.
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ……………………………………………………. IN QUALITA’
DI RICHIEDENTE E PROPRIETARIO (vedi nota 1) DELL’IMMOBILE SITO A
PALESTRINA IN VIA ………………………………………………...………………. N° ……….
DICHIARA
Sez. 1 – Dati Tecnici
□
Che la distanza del tracciato minimo tecnicamente fattibile (come definito dall’art. 8 del
regolamento di fognatura e depurazione approvato con delibera di C.C. n. 278 del 17/12/2001) dal
confine di proprietà alla pubblica fognatura è:
> 100 mt. ………………………….……...…….se < 100 mt. motivare l’impossibilità dell’allaccio:
…………………………………………………………………………………………………………
□ Che lo SCARICO RECAPITA in:
Corpo idrico superficiale
Denominazione di corpo idrico ricettore ……………………………………………………………...
Suolo
Distanza del più vicino corpo idrico mt. ……………………………………………………………...
Esiste la possibilità di convogliare i reflui in corpo idrico superficiale
SI
NO
Motivare ………………………………………………………………………………………………
□ Che nel raggio di 50 mt. dal punto di scarico in suolo VI SONO POZZI DI ACQUA PRIVATI:
SI
NO
UTILIZZO:
Irriguo
Potabile
□
Altro ………………………………………..
Che nel raggio di 200 mt. dal punto di scarico in suolo VI SONO POZZI DI ACQUA
POTABILE AD USO PUBBLICO O AL SERVIZIO DI INDUSTRIE ALIMENTARI:
SI
NO
Sez. 2 – Operazioni di manutenzione
□ Che LE
OPERAZIONI DI MANUTENZIONE DELLA FOSSA IMHOFF (o eventualmente
della fossa settica) consistono in:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
da svolgersi con la seguente cadenza temporale ..…………………………………………………...
□
Che LE
OPERAZIONI DI MANUTENZIONE DELL’EVENTUALE IMPIANTO DI
TRATTAMENTO consistono in:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
da svolgersi con la seguente cadenza temporale ..…………………………………………………...
IL/LA
SOTTOSCRITTO/A
DICHIARA CHE EFFETTUERA’ LE PREDETTE OPERAZIONI DI
MANUTENZIONE PER SE' (O PER I SUOI AVENTI CAUSA IN CASO DI VENDITA DELL’IMMOBILE O
DI PARTE DI ESSO) E PROVVEDERA’ A CONSERVARE I DOCUMENTI ATTESTANTI LE AVVENUTE
OPERAZIONI DI MANUTENZIONE.
Palestrina lì, ……………………….
Il/La Richiedente
………………………………..
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE:
□ Di essere a conoscenza che sono previste spese per i diritti di segreteria da versarsi prima del rilascio
dell’autorizzazione. Il pagamento per le spese di istruttoria ammonta ad € 52,00 di diritti di segreteria
effettuato sul c/c postale n° 51024008 intestato a Comune di Palestrina – Servizio di Tesoreria.
□ Che le informazioni contenute nella presente richiesta , corrispondono allo stato reale dell’insediamento
per il quale si richiede l’autorizzazione o il rinnovo dell’autorizzazione.
□ Che le relazioni e le planimetrie allegate alla presente richiesta descrivono lo stato attuale
dell’insediamento per il quale si richiede l’autorizzazione.
Che il tecnico incaricato è:
Cognome ……………………………………………. Nome ………………………………………..
Codice Fiscale ……………………………………….
Sede di lavoro: Comune ………………………………………….….. (Prov.) …………………….
Via ……………………………………………….…….…………… n°…………. Cap ……………
Tel. …………………………….Cell. …………………………….. Fax ……………………………
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96, che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Palestrina lì, ……………………….
Il/La Richiedente
………………………………..
ALLEGATI OBBLIGATORI ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
-
-
-
-
-
Progetto in 4 copie comprendente: stralcio dello strumento urbanistico con destinazione
urbanistica dell’area, ubicazione dell’intervento ed indicazione sulla presenza di eventuali vincoli
esistenti (idrogeologico, D.P.R. 236/88, ecc.) e autorizzazione dell’Ente detentore del vincolo
stesso;
Planimetria su base catastale in scala 1:200 da cui risulti chiaramente l’area di proprietà, il rilievo
dei fabbricati limitrofi ad essa, la distanza minima dalla fognatura comunale e dai fabbricati
limitrofi (indicare se l’insediamento è posto in posizione isolata , lottizzazione o altra
aggregazione;
Planimetria d’insieme di scala non inferiore a 1:500 con riportati: l’ubicazione dell’insediamento,
di quelli confinanti, dell’allaccio potabile, di pozzi, acquedotti od altro, scarico dei pozzi, delle
fosse biologiche, delle vasche di raccolta, delle canalizzazioni interne ed esterne ed il piano
quotato del terreno;
Relazione in duplice copia timbrata e firmata da un geologo, riportante le caratteristiche del
terreno, l’eventuale presenza e distanza di falde idriche, pozzi e corpi idrici superficiali ed il
giudizio di idoneità tecnica dell’impianto previsto;
Pianta e sezione descrittive delle caratteristiche tecniche e di tutte le dimensioni dell’impianto di
scarico in scala 1:20;
Ricevuta del versamento di € 52,00 per diritti di segreteria sul c/c postale n° 51024008 intestato a
Comune di Palestrina – Servizio di Tesoreria.
Relazione asseverata denuncia inizio attività fossa imhoff
La domanda e gli elaborati tecnici dovranno essere firmati dal proprietario
richiedente e dal tecnico abilitato.
-
.I!JI PROVINCIA
'' DI ROMA
RELAZIONE ASSEVERATA DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITÀ
FOSSA IMHOFF
CrJTÀ DI !'ALESTIHNA
PROVINCIA DI ROMA
CITTA' DI PALESTRINA
DIPARTIMENTO TECNICO- UFFICIO IGIENE E SANITA
Residente in: Comune
indirizzo
2
3
il
Prov.
CAP.
n.
email ---------------------------------------4
numero iscrizione albo professionale
Prov.
-
Prov.
eventuale domicilio per l'invio delle comunicazioni: presso
6
tel.
fax
Qualifica
5
-'
--------------------------------------
Comune ____________________________
via--------------------------- n.
e-mail _______________________
fax _ _/ _ _ __
Tel _ _/ _ _ __
C.A.P.
con riferimento alla domanda di Autorizzazione alla realizzazione di una fossa lmhoff Sig./ri:
-
per intervento di: (descrizione dell'intervento e delle opere)
realizzazione di una fossa imhoff tipo ____________________
relativo all'immobile sito in Palestrina:
7
indirizzo----------------------------- n. _ _ bis _ _ scala _ _ piano _ _ in!. _ _
censito al catasto:
al foglio n.__
0
0
N.C. TERRENI
mapp. _ _ su b. _ _ cat _
N. C. EDILIZIO URBANO
ma pp. _ _ su b. _ _ cat _
mapp. __ sub. _ _ cat. _
in qualità di tecnico abilitato alla progettazione che assume qualità di persona esercente un servizio di
pubblica necessità ai sensi dell'art 29 comma 3 del D.P.R. n. 380/2001, sotto la propria responsabilità e ai
sensi degli art!. 359 e 481 del codice penale:
ASSEVERA
A)
D di essere il progettista incaricato dai Sig.ri _______________________________________ ,
B)
D che le opere da effettuarsi possono essere realizzate in base al D.Lgs. n. 152 del 3 aprile 2006 e
successivamente modificato dal D.G.R. n. 219 del 131512011, impianti di smaltimento dei rifiuti civili nel
sottosuolo ( subirrigazione, pozzi assorbenti e evapotraspirazione) con un numero di utenti equivalenti,
uguali o inferiori a 5.
C)
D gli utenti equivalenti sono n.
Oche dovrà essere adottato uno sviluppo della condotta disperdente pari a 5 mi. per utente ;
: []che io scarico sarà ubicato ad una distanza di almeno 30 mi. da q·ualsiasi pozzo, condotta e serbatoi di acqua
.........................
·····················-·····-·····
: e lont~~.o_d.ai.f~bbricati e da aree pavimentate che ostacolino ilpassaggio dell'aria nel.terreno,
(pgt~~fle,____ __ _
;............
'
""""''"'''"'"''"'"!
__ ,
Modello : relazione di asseverazione
Aggiorn.: 08/03/2013
Tavolo di Concertazione
pag. 1 di 2
D)
D che il progetto delle opere descritte negli allegati elaborati tecnici è completo di tutta la
documentazione richiesta, come indicato nel relativa domanda di Autorizzazione, ed è conforme alle
vigenti norme in materia urbanistica, ancorché in regime di salvaguardia, edilizia, igienico-sanitaria, di
sicurezza, nonché a quanto previsto e prescritto dai vigenti strumenti urbanistici, dal Regolamento edilizio e
dal Regolamento d'igiene ed ogni altra disposizione dettata da leggi e/o regolamenti locali.
D
Risulta assoggettato a disposizioni/vincoli in relazione ai quali si allegano le autorizzazioni
,;"''l dalla
E)
D che si impegna a presentare, ultimata la realizzazione la dichiarazione di conformità dell'impianto.
Note:
Timbro professionale
Il Progettista
' lì -l- l- -
NOTE ALLA COMPILAZIONE DEL MODELLO:
3
4
5
6
7
Modello : relazione di asseverazione
Aggiorn.: 08/03/2013
Tavolo di Concertazione
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