Stefano Guandalini, MD University of Chicago Comer Children`s

Stefano Guandalini, MD
University of Chicago
Comer Children’s Hospital
Alto rischio di celiachia in bambini HLA-DQ2 omozigoti
Liu E et al., New Engl J Med 2014
Alto rischio di celiachia in bambini HLA-DQ2 omozigoti
Lionetti E et al., N Engl J Med 2014
Incidenza cumulativa di celiachia nello studio “PreventCD”
Vriezinga S.L. et al., New Engl J Med 2014
No parents of DQ children had regrets about HLA-typing and all
of them would perform HLA-typing in their child if they would have
one later on. Likewise, almost all parents of DQþ children (99%) did
not regret HLA-typing in their children, and 97% of them wanted
HLA-typing in their child if they would have one in the future. The
information about the HLA-typing was similarly appreciated by the
parents of DQ and DQþ children with scores of 8.1 and 8.0,
respectively, on a 1–10 scale. The majority of parents found the
information on HLA-typing to be ‘sufficient, clear and complete’
Wessles, MMS et al., Eur J Human Genetics 2014
Aumentano gli altri geni
Kumar V et al., Semin Immunopathol 2012
Celiachia: Rapido aumento di incidenza globale
19.1
5.2
West J et al., Am J Gastroenterol 2014
Cosa causa l’aumento di prevalenza?
Uso di
Antibiotici
Celiachia
Autoimmunità
Allergie alimentari
Dieta
occidentale
Eliminazione di
enteropatogeni
(H. pylori,
Elminti)
Vaccinazioni/ridotta
esposizione a
infezioni
Parto Cesareo
/alimentazione
infantile (?)
Alterazioni di
microbi commensali
“Disbiosi”
Individuo
geneticamente
suscettibile
Feehley et al Seminars in Immunopathology 2012
Epoca di introduzione del glutine e celiachia
Lionetti E et al., N Engl J Med 2014
Principali Manifestazioni GI
ed Extra-GI
Anemia Ferropriva
Osteopenia/Osteoporosi
Artrite
Atipica
Emicrania
Difetti dello smalto dentale
Bassa statura
Perdita di peso
Tipica
Dolore addominale
Anoressia
Invaginazione
Diarrea
“Failure to thrive”
Vomito
6mo
5y
10y
15y
20y
>20
Il declino della celiachia “tipica”
Diarrea
Gasbarrini GB et al., Intern Emerg Med 2014
Perdita di peso
Presentazioni della Celiachia
Tipo
Sierologia
(tTG e/o
EMA)
Sintomi
Istologia
Tipica
Positiva
Diarrea
Dolore e/o distensione
addominale
Vomito
Anoressia
Stipsi
Marsh 2-3
Atipica
Positiva
Prevalentemente extraintestinali
Marsh 1-3
Silente
Positiva
Nessuno
Marsh 1-3
Potenziale
Positiva
Nessuno
Gastrointestinali
Extra-intestinali
Marsh 0-1
Celiachia Silente: trattare o no
Kurppa K et al., Gastroenterology 2014
Celiachia Silente: trattare o no
Autoanticorpi
Kurppa K et al., Gastroenterology 2014
Percezione di salute
Biopsia
Presentazioni della Celiachia
Tipo
Sierologia
(tTG e/o
EMA)
Sintomi
Istologia
Tipica
Positiva
Diarrea
Dolore e/o distensione
addominale
Vomito
Anoressia
Stipsi
Marsh 2-3
Atipica
Positiva
Prevalentemente extraintestinali
Marsh 1-3
Silente
Positiva
Nessuno
Marsh 1-3
Potenziale
Positiva
Nessuno
Gastrointestinali
Extra-intestinali
Marsh 0-1
Evoluzione di bambini con celiachia potenziale
Ancora potenziale a
• 3 anni 86%
• 6 anni
73%
• 9 anni
67%
Auricchio R et al., Am J Gastro 2014
Dopo 9 anni: 54% dei
maschi hanno sviluppato
atrofia dei villi vs solo
22% delle femmine
Bambino
sospetto di
Celiachia
Schema diagnostico ESPGHAN
TTG-IgA >10x
normale
EMA positivi
CELIACHIA
EMA negativi
EGD
FALSO
POSITIVO
TTG-IgA and
total IgA
normali
TTG-IgA
elevati ma
<10x normale
NON
Non
Celiachia
CELIACHIA
EGD
Marsh 0-1
Marsh 1-3
CELIACHIA
POTENZIALE
CELIACHIA
Linee-guida dell’ACG
Rubio-Tapia A et al., Am J Gastroenterol 2013
Rischi della semplificazione
CD + altre diagnosi
12%
•Esofagite Peptica
•Esofagite Eosinofila
•Gastrite da H. pylori
Solo CD
Newland C, Guandalini S – JPGN 2013
La diagnosi in pazienti già a dieta priva di glutine
Glutine per 2 settimane consente diagnosi
Leffler D et al., Gut 2013
Remissione istologica in bambini
Prima biopsia
Seconda Biopsia
23%
63%
Normale
Marsh I
Marsh 3b
Marsh 3c
Ghazzawi Y at al., JPGN 2014
Remissione istologica in adulti
(57%)
5000
4000
(43%)
3000
2000
1000
0
Lanzini A et al., Alim Pharmacol Ther 2009
Solo adulti
Lebwohl B. et al., Aliment Pharmacol Ther 2014
In maggioranza adulti
Pane trattato con Lactobacilli
grano
Enzimi batterici o da miceti
(ALV003 o AN-PEP)
grano
Effetto di ALV-003
ALV-003Gluten
previene
gli effetti
glutinethe VH:CrD
challenge
for 6tossici
weeks del
decreases
Lähdeaho ML et al., Gastroenterology 2014
Degradazione di peptidi del Glutine da AN-PEP e da prodotti sul mercato in USA Tossico
Non tossico
controllo
Gluten Guard
Gluten Ease
Gluten Defence
Gluten Digest
Gluten Freeze
AN-PEP
Riduzione della penetrazione
dei peptidi della gliadina
grano
eLarazotide
deprime lamigliora
rispostai sintomi
immune
Kelly C.P. et al., Aliment Pharmacol Ther 2013
wheat
Restoring gluten tolerance
Vaccini: Nexvax2
Intervento
Terapeutico
Meccanismo di azione
Status
% di pazienti
che lo
considerano
di 1a scelta
Grani modificati
Eliminazione degli
epitopi tossici
Possibile
0%
PEP per via orale
Detossificazione nello
stomaco degli epitopi
tossici
ALV003
AN-PEP
Trials in fase II-III
23%
Binding polymers
Block gluten digestion in Animal data only
small intestine
?
Larazotide
Anti-Zonulina: inibisce
la penetrazione di
peptidi tossici
35%
Anti-TG2
Blocking TG2
deamidation of gliadin
peptides
Vaccino
Ripristina la tolleranza al Nexvax2
glutine
(*) Aziz I et al., J Gastrointestin Liver Dis 2011
Trials in fase II-III
Proof of concept
Trial in fase II
?
42%
•
La prevalenza della Celiacha continua a crescere
•
•
•
Ruolo del microbiota sempre piú implicato
DQ2 omozigoti ad alto rischio
Presentazioni cliniche stanno cambiando
•
Piú “Atipiche”, meno “Tipiche”
•
GFD per celiachia silente e potenziale?
•
La diagnosi può essere semplificata
•
•
•
•
Carico di glutine per 2 settimane sufficiente
Attenzione se si evita la biopsia
GFD spesso poco efficace
Terapie alternative attivamente ricercate
Organoidi intestinali: verso la medicina personalizzata
Institute of Molecular Engineering, University of Chicago
Il futuro (medicina personalizzata)
Obiettivi
Valutazione del rischio
Prevenzione
Diagnosi
Prognosi
Gestione
Terapie specifiche
Cura
Cureceliacdisease.org