SOLO ANDATA SOLO RITORNO - Comune di Cisterna di Latina
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SOLO ANDATA SOLO RITORNO - Comune di Cisterna di Latina
Spazio per l’ufficio Protocollo COMUNE DI CISTERNA DI LATINA PROVINCIA DI LATINA AGEVOLAZIONE TRASPORTO SCOLASTICO ANNO 2012/2013 IL/LA SOTTOSCRITTO/A Codice Fiscale ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Telefono __________________________________ Residente in _________________________________________________ Via/Piazza ______________________________________________________ N.____________CAP___________________ In qualità di: Genitore Tutore Affidatario Consapevole delle responsabilità penali che si assume ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di falsità in atti e/o dichiarazioni mendaci; Preso atto che, sia le dichiarazioni rese nella presente domanda, sia la documentazione prodotta in allegato, saranno sottoposte d’ufficio a verifiche e controlli, anche attraverso i competenti organi istituzionali; Preso atto che, in caso di accertamento di dichiarazioni false e mendaci, si incorrerà nelle sanzioni penali previste dalle leggi vigenti: CHIEDE DI POTER USUFRUIRE DEL SERVIZIO TRASPORTO SCOLASTICO – SOLO ANDATA O RITORNO - PER L’A.S. 2012/2013 ai sensi della delibera di C.C. n.74 del 29.11.2012 avente ad oggetto: "modifica del regolamento comunale del servizio di trasporto scolastico" Per l’ alunno/a _____________________________________________________________________________________________ Nato a __________________________ il ________________ Residente in__________________________________________ Iscritto presso la scuola: dell’Infanzia ____________________________________________ Primaria __________________________________ Classe SOLO ANDATA _______ SOLO RITORNO ACCETTA LE SEGUENTI CONDIZIONI 1. Il costo dell’abbonamento mensile è quello stabilito dall’Amministrazione Comunale di Cisterna di Latina con Delibera di G.C. n. 131 del 12.05.2011. 2. Per accedere alle agevolazioni tariffarie relative al Servizio Trasporto da gennaio 2013, è necessario presentare la richiesta all’ufficio Protocollo entro il 22.02.2013, allegando fototessera dell’alunno. 3. L’Ufficio Scuola dovrà essere informato, attraverso consegna di comunicazione scritta da parte dell’interessato, degli eventuali recessi anticipati dal Servizio Trasporto. INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS 196/2003 CONCERNENTE “CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato ai sensi del D.Lgs. 196/2003, ed autorizza al trattamento dei dati comunicati nel presente modulo, anche con strumenti informatici, elusivamente nell’ambito del procedimento in oggetto. Il responsabile del trattamento dei dati raccolti con la presente istanza è P.O. G. De Luca Il responsabile del procedimento ai sensi dell’art.8 Legge 241/1990 è P.O. G. De Luca Data, _________________ Firma (obbligatoria) del richiedente _________________________________________________ Spazio riservato all’ufficio Politiche Scolastiche N° ………………… Tariffa Applicata:……………………