Diagnosi delle principali malattie immunomediate nel cane e
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Diagnosi delle principali malattie immunomediate nel cane e
Close window to return to IVIS in collaborazione con RICHIESTO ACCREDITAMENTO SOCIETÀ CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA SOCIETÀ FEDERATA ANMVI organizzato da certificata ISO 9001:2000 INFORMATION SCIVAC Secretary Palazzo Trecchi, via Trecchi 20 Cremona Tel. (0039) 0372-403504 - Fax (0039) 0372-457091 [email protected] www.scivac.it Close window to return to IVIS 50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC Diagnosi delle principali malattie immunomediate nel cane e nel gatto Ralf S. Mueller Dr Med Vet, Dipl ACVD, FACVSc, Monaco, Germania Le malattie cutanee immunomediate si presentano in molte varietà e con differenti segni clinici. Tuttavia, esistono alcune indicazioni cliniche o anamnestiche che le rendono più probabili e devono indirizzare verso un’indagine diagnostica più aggressiva nelle fasi iniziali del loro decorso. Tali indicazioni sono: • Dal punto di vista dell’anamnesi, la malattia ha un’insorgenza acuta e le condizioni del paziente si deteriorano rapidamente. • Sono colpite le mucose o le giunzioni mucocutanee, si deve prendere in considerazione una malattia immunomediata. • Le lesioni cutanee sono solo una parte della malattia e sembrano essere coinvolti anche altri apparati (articolazioni, reni, ecc…). • È colpito il tartufo. Per la diagnosi delle malattie del complesso del pemfigo può essere utile l’esame citologico. Nella maggior parte dei casi, si ricorre agli strisci per impronta. Il vetrino viene delicatamente compresso sopra un’area erosa, essudativa o ulcerata (se non è presente, si può delicatamente rimuovere una crosta ed effettuare il campionamento della superficie erosa sottostante) e colorato con Diff-Quick. In molti pazienti con pemfigo, si identificano le cosiddette cellule acantolitiche. Si tratta di cheratinociti che si colorano di blu o di porpora, appaiono tondeggianti e presentano un nucleo centrale. Non hanno valore diagnostico per il pemfigo (dal momento che occasionalmente si possono riscontrare anche nelle piodermiti), ma indicano la necessità di una biopsia e la probabilità che si tratti di pemfigo. Quando dobbiamo effettuare una biopsia cutanea perché sospettiamo una malattia immunomediata? • Qualsiasi lesione cutanea che appaia inusuale al clinico deve essere sottoposta a biopsia. • Se nell’elenco delle possibili diagnosi differenziali si trova una malattia immunomediata, è indicata una biopsia. • Il ricorso alla biopsia va anche preso in considerazione nei casi in cui le lesioni non rispondono alla terapia empirica. Una delle principali ragioni per effettuare una biopsia cutanea è quella di escludere altre diagnosi. “Penso che sia un’allergia, ma …”. In questa situazione, il referto bioptico di “dermatite iperplastica cronica, con infiltrati perivascolari mononucleari” – pur non confermando l’allergia – ha almeno escluso i comuni agenti infettivi e le dermatosi inusuali. Una diagnosi istopatologica a sostegno, interpretata in associazione con le impressioni cliniche, può essere utile tanto quanto una diagnosi di conferma. SCELTA DELLA SEDE DA SOTTOPORRE A BIOPSIA La scelta della sede dove effettuare il prelievo richiede un accurato esame dell’intero corpo del cane per ottenere i campioni più rappresentativi, identificare le lesioni primarie e secondarie presenti e stilare un elenco delle possibili diagnosi differenziali prima della biopsia. Fatta eccezione per il caso dei noduli isolati, si consiglia di prelevare molteplici campioni tissutali. Questi devono comprendere le lesioni primarie se presenti, contenere una gamma rappresentativa di lesioni e soprattutto devono essere prelevati e manipolati con cautela. Le lesioni depigmentanti vanno sottoposte a campionamento in un’area di attiva depigmentazione, cioè di colore grigio piuttosto che nello stadio finale, bianco. L’alopecia va sottoposta a biopsia al centro dell’area di maggiore gravità nonché in corrispondenza dei margini e delle aree normali. Non aspettatevi che un istopatologo sia in grado di descrivere qualcosa di più di un’ulcera se il prelievo è stato effettuato a livello di una zona ulcerata o di un’erosione crostosa se si è scelta un’area escoriata. PREPARAZIONE DEL SITO DELLA BIOPSIA Fatta eccezione per la biopsia mediante escissione dei noduli, non si deve utilizzare nessuna forma di preparazione chirurgica della sede da campionare. Anche la semplice applicazione topica di alcool lasciato asciugare all’aria può alterare l’epidermide. Se sono presenti delle croste, vanno lasciate sulla cute. Se vengono accidentalmente staccate, devono comunque essere poste in formalina chiedendo esplicitamente di “tagliare le croste”, nel modulo di richiesta dell’analisi. Le croste possono contenere microrganismi o cellule acantolitiche che contribuiscono alla formulazione della diagnosi. Questa mancanza di preparazione chirurgica non è quasi mai seguita dalla comparsa di un’infezione. BIOPSIA A CUNEO O MEDIANTE PUNCH In medicina veterinaria, si utilizzano comunemente due tecniche di biopsia, quella mediante punch e quella a cuneo. Quest’ultima viene comunemente impiegata come tecnica di escissione quando si asportano noduli isolati. È anche indicata in caso di vescicole, casi sospetti di pannicolite e prelievo bioptico dei margini di una lesione – ad esempio – a carattere ulcerativo (le lesioni vecchie del pemfigoide o del pemfigo Close window to return to IVIS 50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC volgare sono frequentemente ulcerate). Ciò consente di orientare correttamente la lesione. La biopsia mediante punch è rapida, relativamente atraumatica e di solito impiegata nelle dermatosi di sospetta origine infettiva, infiammatoria ed endocrina. Si trovano comunemente in commercio dei punch da biopsia monouso del diametro di 4,6 ed 8 mm. Questi strumenti possono venire sterilizzati in autoclave e riutilizzati senza che ciò influisca in modo particolare sul loro filo. PROCEDURA Si tosano e si rimuovono delicatamente i peli sovrastanti. Se sono presenti delle croste, può essere meno traumatico utilizzare delle forbici piuttosto che le tosatrici elettriche. Se si ricorre agli anestetici generali per il prelievo di campioni bioptici dal naso o dai cuscinetti plantari, non è necessaria alcuna ulteriore preparazione. Se la biopsia deve essere effettuata con il contenimento manuale o sotto sedazione (noi utilizziamo xilazina alla dose di 0,4 mg/kg IV), l’iniezione sottocutanea di 1 o 2 mg di xilocaina (o prilocaina che non “brucia” molto quando viene iniettata) con adrenalina di solito assicura un’adeguata anestesia locale. Se viene somministrata per via sottocutanea facendo penetrare l’ago in un punto al di fuori dell’area destinata alla biopsia non si verifica una distruzione della biopsia stessa. Bisogna lasciare il tempo all’anestetico locale di fare effetto. Il punch viene quindi tenuto perpendicolarmente alla superficie cutanea e delicatamente appoggiato sulla lesione prescelta. Si applica una pressione energica e costante e si ruota il punch in una direzione (!) fino a che non si sia raggiunta una profondità sufficiente a liberare il derma dalle sue inserzioni sottostanti. Il punch viene rimosso e si arresta delicatamente mediante compressione ogni eventuale sanguinamento. La sezione del tessuto viene afferrata alla base – che dovrebbe corrispondere al pannicolo – e le inserzioni sottocutanee vengono recise. In nessun caso si deve afferrare il derma o l’epidermide con delle pinze, perché ciò determinerebbe un “artefatto da schiacciamento”. Il tessuto schiacciato può venire erroneamente interpretato come una cicatrizzazione nella migliore delle ipotesi e rendere del tutto inutile il campione nella peggiore. Il tessuto viene fatto rotolare su una garza per assorbire delicatamente il sangue presente sulla sua superficie. Se si tratta di un campione sottile, va collocato – con il pannicolo in basso – su di un pezzo di cartone rigido o un abbassalingua spezzato. Ciò impedisce che il tessuto si arricci quando viene immerso in formalina, ottimizzando l’interpretazione dell’istopatologo. L’“unità formata dal tessuto e dal cartone viene quindi posta in formalina al 10% (con la parte del tessuto in basso) e lasciata in fissazione per un periodo minimo di 8 ore prima di essere sezionata. Il volume di formalina necessario è pari a circa 10 volte quello del campione. INVIO DEI CAMPIONI BIOPTICI AL LABORATORIO Poiché la cute può reagire soltanto in un limitato numero di modi, le informazioni inviate insieme al campione bioptico costituiscono un aiuto inestimabile per l’istopatologo. Se l’elenco delle possibili diagnosi differenziali formulato sulla base dei riscontri clinici non coincide con il quadro istopatologico, è necessario riesaminare i vari passaggi. Se la principale diagnosi differenziale è una dermatosi immunomediata e nella prima sezione non si osservano prove convincenti a sostegno di questa ipotesi, la conferma si può avere con sezioni successive. Molte dermatosi vengono diagnosticate sulla base dell’impiego combinato del segnalamento (età, razza, sesso), della presentazione clinica (distribuzione, tipo di lesione primaria se presente), dell’anamnesi (in particolare della precedente risposta alla terapia) e delle indagini istopatologiche a sostegno. I classici quadri dei trattati di istopatologia si osservano occasionalmente, ma – come in ambito clinico – non sempre sono presenti tutte le caratteristiche indicate nei libri. L’accurata compilazione di un’appropriata scheda di richiesta di esame bioptico della cute migliora notevolmente le probabilità che l’istopatologo risulti utile per la formulazione della diagnosi nei casi poco chiari, da “zona grigia”. L’ELENCO DELLE DIAGNOSI DIFFERENZIALI L’elenco delle possibili diagnosi differenziali è importante in qualsiasi caso clinico, ma risulta essenziale in quelli dermatologici. La seborrea o i tragitti fistolosi possono essere la conseguenza di un’ampia gamma di processi patologici. Questo elenco è importante perché consente al clinico di assicurarsi di aver preso in considerazione tutte le opzioni ed aver ottenuto dall’animale e dal proprietario il maggior numero di informazioni possibili e necessarie prima del prelievo della biopsia. È anche importante per l’istopatologo (come illustrato più sopra). IMMUNOFLUORESCENZA ED IMMUNOISTOCHIMICA • L’immunofluorescenza indiretta esamina il siero dei pazienti alla ricerca degli anticorpi del pemfigo precedentemente citati; si tratta di un test importante in medicina umana, ma non altrettanto utile nel cane e nel gatto. L’immunofluorescenza diretta dimostra gli anticorpi legati allo spazio intercellulare dell’epidermide (sembrano una rete fluorescente verde in un mare nero) di un campione istopatologico. Il campione deve essere congelato o conservato nella soluzione di Michel, perché non si possono utilizzare quelli fissati in formalina. • Recentemente, presso alcuni laboratori sono stati utilizzati metodi immunoistochimici per la colorazione di questi anticorpi presenti nei tessuti fissati in formalina. L’immunofluorescenza diretta e l’immunoistochimica sono argomenti abbastanza controversi, perché sono stati segnalati esiti falsi negativi e falsi positivi (ad esempio, sono risultati positivi casi di danno cutaneo solare cronico). Io ne raccomando l’impiego soltanto se avete familiarità con i laboratori e sapete quanto questi test possano essere considerati diagnostici ed affidabili per lo specifico laboratorio in questione. Indirizzo per la corrispondenza: Ralf S. Mueller - Medizinische Tierklinik - Veterinaerstr. 13 80539 Muenchen - Germany - Ph: (49) 89 - 2180 2654 This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee