Le Aggregazioni Funzionali Territoriali e l`assistenza H24 nell

Le Aggregazioni Funzionali Territoriali e l'assistenza H24 nell'ambiente
metropolitano ed in quello rurale
Autori : Enrico d'Alessandro, Michelina Seren Rosso, Valerio Andretta, Donato Orrù
Abstract:
La crescente domanda della salute e la razionalizzazione della spesa sanitaria portano a
considerare nuove organizzazioni sul territorio. Il metodo di lavoro è basato sull'esperienza
di questi anni di attività del nostro gruppo integrato con il Distretto, il Comune e la
Regione. La scelta di un associazionismo più evoluto consente una continuità
assistenziale che implementa il livello delle cure primarie con un contenimento della
spesa sanitaria e una motivazione delle figure professionali .
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Premessa
Il modello di associazionismo più evoluto della Medicina Generale deve prevedere la
partecipazione integrata di un team multidisciplinare, avere un coordinamento
organizzativo dal Distretto aziendale e un coordinamento clinico dal medico di Medicina
Generale.
Deve avere a disposizione una struttura idonea ad accogliere tutte le attività professionali,
prevedere una comunicazione “strutturata” con l'ospedale di riferimento e avere come
partner il Comune che partecipi alla responsabilità della salute dei suoi cittadini .
E' assolutamente indispensabile passare dalla vecchia medicina “on demand” dimostrata
costosa, inutile e generatrice di illusioni a una medicina d'iniziativa, basata sulla persona e
non sulla patologia, che responsabilizzi l'utenza nel percorso sanitario.
I dati epidemiologici evidenziano da tempo in progressiva crescita cronicità e disabilità,
quindi l'impegno della Medicina Generale deve puntare sulla gestione della cronicità, ma
anche della prevenzione e della palliazione, con il coinvolgimento dei cittadini per
diffondere la conoscenza delle malattie e la capacità di autogestione delle stesse, la
definizione di percorsi assistenziali, dove i diversi operatori concordano il tipo di intervento
e le modalità di attuazione.
L’ audit inter pares allinea il comportamento degli operatori sanitari nelle loro azioni
cliniche.
Tutto ciò è imprescindibile dall'utilizzo di sistemi informatici comuni per ottimizzare la
raccolta e la gestione dei dati clinici .
L’assistenza H24 non deve essere intesa come un “ pronto ricetta H24” ma come una
copertura assistenziale organizzata e questa è la vera sfida della Medicina Generale.
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Copertura 24 ore
L'assistenza sanitaria territoriale viene garantita 24 su 24 e 7 giorni su 7.
Nel corso delle ore diurne si svolgono gli ambulatori ordinari, ambulatori urgenze,
ambulatori orientati per patologia, ambulatori specialistici e ambulatori infermieristici. Tutte
queste attività prevedono l'integrazione delle figure professionali ( assistente di studio
medico di famiglia, infermiere, psicologo e medico)
Nel corso delle ore notturne, dei prefestivi e festivi si svolge l'ambulatorio di Continuità
Assistenziale. Questo ambulatorio prevede la presenza di due figure professionali
( infermiere e medico).
Le attività si svolgono in una sede centrale e in sedi periferiche ( sede satellite).
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 Sede centrale
In una realtà metropolitana e rurale è prevedibile la presenza di una sede centrale che
preveda spazi sufficienti per la gestione delle attività :
 ambulatorio “ordinario”
Un ambulatorio dove sia prevista la prenotazione della visita, che può prevedere dei tempi
di attesa anche di qualche giorno. Le visite sono organizzate una ogni 15 minuti, presente
il medico titolare. L'orario è proporzionato al numero degli assistiti del titolare. Presente dal
lunedì al venerdì.
 ambulatorio “urgenze” organizzato nelle 12 ore diurne
Un ambulatorio che soddisfa le urgenze cliniche e burocratiche di tutti i pazienti del
gruppo. Non è prevista prenotazione. Sono presenti, con turni organizzati, tutti i medici di
I° e II° livello. Presenti due fasce orarie, una al mattino e una al pomeriggio, da lunedì al
venerdì, oltre nelle giornate prefestive infrasettimanali solo al mattino.
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ambulatorio orientato per patologia ( ipertensione, diabete,
vasculopatie cerebrali, scompenso cardiaco, BPCO)
Vengono svolti con cadenza settimanale/ bisettimanale. Accedono su prenotazione diretta
dei medici del gruppo .
Vengono effettuati dai medici di II° livello, in collaborazione con gli infermieri .
 ambulatorio Continuità Assistenziale feriali/prefestivi/festivi
Si svolgono nella sede principale. Vengono garantite le visite nella sede centrale a tutti i
pazienti del gruppo. Ai soli pazienti con grave deficit della deambulazione o con
l'impossibilità di essere trasportati si prevede la visita a domicilio. Presenti due medici di I°
livello, uno in sede e uno reperibile per la domiciliarità. Presente inoltre un infermiere.
 ambulatorio specialistico
Svolti con cadenza settimanale, presenti le specialità : chirurgia generale, ortopedia,
neurologia cardiologia e dermatologia.
La prenotazione viene effettuata direttamente dai medici del gruppo, con specifico quesito
clinico.
 ambulatorio infermieristico
Garantiti i servizi di prelievo (ematochimici e campioni biologici), medicazioni da
dimissioni ospedaliere, terapia iniettiva, counselling infermieristico, partecipazione attiva
agli ambulatori “urgenze”, orientati per patologia e nei turni di Continuità Assistenziale.
La domiciliarità è prevista solo su indicazione del medico titolare, considerata la reale
intrasportabilità.
 ambulatorio di Psicologia
Svolto con cadenza settimanale, presenti psicologi del Servizio di Psicologia dell'ASL.
L'accesso all'ambulatorio avviene su indicazione del medico titolare. L'attività dello
psicologo è di prima valutazione del caso, con possibilità di gestione in un tempo breve ( 4
sedute) nella stessa struttura o di indirizzare su sedi ASL con competenze specifiche .
Previsto un registro dei casi e del loro percorso.
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 protocollo d'intesa con servizi sociali territoriali
Si svolgono incontri mensili con il servizio per la presentazione di casi segnalati dai medici
del gruppo e programmazione di interventi congiunti servizio sociale e medici titolari se
necessari.
Previsto un registro dei casi e del loro percorso.
 Sedi satelliti:
Le sedi periferiche sono presenti in modo omogeneo sul territorio per garantire l'accesso a
tutti gli utenti.
Vengono svolti i soli ambulatori ordinari, con la presenza del medico titolare .
Le prenotazioni per l'accesso negli ambulatori “satelliti” ordinari vengono organizzate dalla
segreteria nella sede centrale.
Attività domiciliare :
 ordinaria
Vengono svolte le Assistenze Domiciliari Programmate e Integrate, oltre accessi presso
RSA.
 straordinaria
Compatibilmente con l'accertata intrasportabilità del paziente si garantiscono le prestazioni
a domicilio 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
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Struttura sede centrale:
 sala polifunzionale
Si utilizza come sala di attesa principale ( una seconda sala di attesa più piccola è
dedicata all'accesso degli assistiti del pediatra e della continuità assistenziale). Previste
riunioni ordinarie mensili del gruppo di lavoro, oltre riunioni con la popolazione locale per
informazione delle attività del gruppo e di prevenzione primaria e secondaria .
 segreteria
Spazio per il “front office” del personale di segreteria.
Spazio per il “back office” del personale di segreteria.
 stanza “tecnica”
Sede destinata ad accogliere tutta la strumentazione per le attività informaticotelematiche.
 magazzino
Deposito materiale da medicazione, materiale di consumo vario, archivio cartaceo.
 software
Utilizzo di un gestionale unico (Millewin®) per tutte le attività cliniche della sede centrale
e delle sedi satelliti. Utilizzo di sistemi informatici aziendali e intranet per le attività di
segreteria e di laboratorio analisi.
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Figure professionali :
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Medici di Medicina Generale di I° livello ( Medico con Formazione Specifica in MG)
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Medici di Medicina Generale di II° livello (Medico di I° livello con 3 anni di esperienza)
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attività di ortopedia, neurologia, cardiologia e chirurgia generale.
Psicologo
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collaborazione con il servizio di Psicologia e Servizi Sociali .
collaborazione con il consultorio pediatrico.
progetto di educazione sanitaria nelle scuole del Comune di residenza.
integrazione con i medici di Medicina Generale rispetto al nucleo
familiare.
Medico specialista convenzionato
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attività in Ambulatorio Centrale e/o ambulatorio satellite.
attività in ambulatorio “urgenze”.
attività in ambulatorio dedicato.
attività domiciliare “ordinaria”.
partecipazioni alle riunioni del gruppo.
partecipazione agli obiettivi del gruppo.
numero di scelte limitate a 1500 assistiti.
Pediatra di Libera Scelta
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attività di Continuità Assistenziale nei giorni festivi, prefestivi e feriali.
attività domiciliare “straordinaria”.
attività in Ambulatorio “ urgenze”.
partecipazioni alle riunioni del gruppo.
partecipazione agli obiettivi del gruppo.
numero di scelte limitate a 500 assistiti.
psicologi del SC di Psicologia dell’ASL.
Medico coordinatore:
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Funzione di coordinamento “clinico”.
Funzione di riferimento per ASL e Comune di appartenenza.
Funzione di riferimento con livelli di assistenza (Specialisti, Servizi sociali
e Psicologia).
Funzione di riferimento per il laboratorio analisi.
Funzione di riferimento per la segreteria ( assistenti di studio).
Funzione di riferimento per l'infermeria.
Funzione di riferimento per il Direttore di Distretto.
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Coordinatore delle riunioni del Gruppo per motivi organizzativi, formativi e
di ricerca .
Partecipazione alle riunioni aziendali e regionali.
Prevista una limitazione del numero di assistiti.
Personale di segreteria :
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Attività di “Front – office”:
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Ricezione del pubblico.
Pratiche amministrative e ricettazione.
Informazione e promozione dei servizi del gruppo.
Gestione delle agende dei servizi attivi ( prelievi, ambulatori, Gestione
Integrata Diabete, TAO, bilanci di salute, infermeria ).
Teleprenotazione circuito SOVRACUP e CUP .
Consegna dei referti clinici.
Attività di “Back – office”:
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Pratica amministrativa pagamento ticket.
Ricezione delle telefonate.
Risposta mail.
Stampa dei referti medici.
Incorporazione referti clinici.
Partecipazione a corsi di formazione e aggiornamento.
Contabilità e amministrazione spese del gruppo.
Organizzazione lavoro di “Front – office”.
Il personale di segreteria è esclusivamente in carico ai medici.
Personale infermieristico
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Partecipazione ambulatorio “dedicato”.
Partecipazione ambulatorio“Continuità Assistenziale”.
Attività di ambulatorio infermieristico.
Attività di prelievo sangue e campioni biologici .
Bilanci di salute pediatrici.
Monitoraggio scadenza farmaci.
Controllo magazzino materiale per prelievo e medicazione.
Il personale di infermeria è esclusivamente in carico ai medici.
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Varie attività
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Convenzione con Università di Torino per la formazione di studenti della
Facoltà di Medicina e Chirurgia, la valutazione per l' Esame di Stato e per il
corso di Formazione Specifica in Medicina Generale con la Regione
Piemonte.
Partecipazione
a screening Prevenzione Serena (
citologico,
mammografico e colorettale).
Partecipazioni a progetti distrettuali, aziendali e di gruppo.
Attività di telemedicina (ECG, spirometria).
Attività di laboratorio analisi.
Visite di sorveglianza Terapia Anticoagulante Orale.
Servizio di ecografia generalista.
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