Comunicazione cessazione chiusura attività

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Comunicazione Cessazione/Chiusura Attività
(D.G.R. Umbria n°46 del 23/01/12)
AL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE A.U.S.L. Umbria 1
SERVIZIO:
I.A.O.A.
Sede
I.A.N.
I.A.P.Z.
E p.c. AL COMUNE DI
COMUNICAZIONE DI CESSAZIONE CHIUSURA ATTIVITA’
AI SENSI REG. CE 852/2004
Il sottoscritto firmatario della presente
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Data di nascita
Cittadinanza
Luogo di nascita: Comune
Provincia
Stato
Residenza: Comune
Provincia
Via / Piazza
n°
Telefono
Cellulare
e-mail
@
C.A.P.
Fax
In qualità di:
Titolare dell’omonima impresa individuale
Legale rappresentante
di
Società
Circolo
privato
Altro:
Denominazione o ragione sociale
Codice
Fiscale
Sede
legale
P. IVA
nel comune di
Sede
amministrativa
Via / Piazza
Prov.
n°
Telefono
Cellulare
e-mail
@
C.A.P.
Fax
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Sede operativa
nel comune di
Via / Piazza
Prov.
n°
Telefono
Cellulare
e-mail
@
C.A.P.
Fax
COMUNICA:
la cessazione-chiusura dell’attività registrata di cui alla notifica/D.I.A. / Aut. san. n.
del
di cui alle seguenti attività:
1. copia di un documento di identità in corso di validità
Il sottoscritto dichiara:
di essere consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci, come previsto dall’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e
successive modificazioni;
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento
per il quale viene presentata la presente dichiarazione e per tale motivo rilascia il consenso al loro
utilizzo nei limiti sopra riportati
, li
In fede
------------------------------------------------------------------------------------Spazio riservato agli Uffici (ASL/Comune)------------------------------------------------------------------------------------
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