PROGETTO DI STUDIO 5.Titolo del progetto

PROGETTO DI STUDIO
1.Proponente: Dott Pierluigi Tosi
.
2.Indirizzo: Consiglio Sanitario della Regione Toscana , Via T.Alderotti, Firenze
3.Telefono:
FAX No.
Email:
4.Posizione professionale: Direttore Sanitario, Azienda Sanitaria di Firenze
Indagine di prevalenza sull’ipertensione giovanile
nella popolazione delle scuole secondarie superiori della Regione Toscana,
con particolare riferimento all’implementazione della Linea Guida
regionale sull’ Ipertensione.
5.Titolo del progetto:
6.Abstract del progetto
Finalità principale del progetto: le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte delle
popolazioni del mondo occidentale, e l’ipertensione ne costituisce uno dei principali fattori di
rischio . Recenti studi evidenziano che l’ipertensione in età giovanile è piu’ diffusa di quanto non si
creda e che si associa ad accelerata aterosclerosi, e in particolare alla deposizione di placche fibrose
endoarteriose (1) che, nel corso degli anni , accrescono la probabilità di avere infarti o ictus.
Disegno di studio: indagine di prevalenza dei giovani ipertesi (PA sistolica > di 140 e/o
diastolica > di 90) e pre-ipertesi (PA >120/90, <139/89) in un campione casuale di 2500 studenti di
ambo i sessi che frequentano l’ultimo anno delle Scuole Superiori nella Regione Toscana
Esiti da rilevare: percentuale di giovani ipertesi e pre ipertesi nel campione e stima della
prevalenza nella popolazione generale con CI 95%.
Costo totale: 16500 €
8. Sede di attuazione:
Progettazione e pianificazione : Consiglio Sanitario della Regione Toscana.
Rilevazione dati: Scuole Medie Superiori di alcune zone geografiche nelle 3 aree vaste
rappresentative della realtà toscana: Area Fiorentina, Valdelsa senese, Livorno e provincia, Lucca e
provincia.
9.Durata complessiva del progetto: 6 mesi
10.Data di inizio: 1.10. 2009
11.Nome dei Responsabili del progetto
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Antonino Sidoti, Marina Biagioli, Donella Borracelli Nefrologi, AUSL di Siena – Zona
Valdelsa
Roberto Bigazzi, Valentina Batini, Nefrologi AUSL Livorno
……. ….Nefrologi area fiorentina
..
12.Altri collaboratori
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Facilitatore: Luigi Tonelli
Segretario: Scilla Bussotti (?)
13.Eventuali altri finanziamenti ottenuti: nessuno
14.Eventuali altri finanziamenti richiesti: nessuno
15. ESPOSIZIONE DEL PROGETTO
I.Finalità
Nella popolazione ipertesa italiana ed europea il livello di consapevolezza di avere
valori di pressione arteriosa (PA) elevata (56%), l’estensione della terapia alla popolazione affetta
(43.5%), il raggiungimento dei target di controllo della PA (42%) sono ancora inadeguati (2-3).
Inoltre il danno vascolare nel diabete e nell’ ipertensione rende ragione oltre il 40 % degli accessi
in dialisi nella nostra regione. Lo studio osservazionale nazionale italiano SIR-SIN riporta, nelle
diagnosi di accesso dei pazienti incidenti negli ambulatori di nefrologia, la glomerulonefrite con l’
8% del totale, insieme alle nefriti interstiziali ed alle malattie genetiche non supera il 20 % del
totale, la malattia vascolare renale è invece responsabile del 38 % dell’insufficienza renale cronica
(IRC) che si incontra nei pazienti incidenti dell’ambulatorio nefrologico(4). La popolazione con
IRC è gravata di un rischio di eventi cardiovascolari elevato strettamente correlata al livello di
insufficienza renale (5-7).
Il rene ha un ruolo chiave nell’ instaurarsi dell’ ipertensione anche in presenza di un
danno renale ancora sub-clinico e può anche essere considerata nelle fasi iniziali una malattia con 2
passaggi: il primo sale-resistente nel quale si ha una vasocostrizione renale intermittente causata da
una iperattività del simpatico e/o del sistema renina angiotensina episodica, in questo primo step il
meccanismo capace di mantenere il bilancio tra la pressione arteriosa e l’escrezione di sodio (la
curva pressione arteriosa- natriuresi) sarebbe ancora largamente intatto, successivamente si instaura
un vero è proprio danno focale microvascolare e tubulo interstiziale simile a quello che si ha con l’
infusione continua di angiotensina II e che altera la capacità renale di eliminare il sodio, in questo
step l’ ipertensione sarebbe sale sensibile (8). A livello epidemiologico l’ ipertensione sale-sensibile
si ha nelle seguenti condizioni: obesità, età avanzata, diabete, alterazione iniziale della funzione
renale, uso di alcuni farmaci. L’ipertensione sale-sensibile ha invece come manifestazioni cliniche:
la microalbuminuria, l’assenza della diminuzione fisiologica della pressione arteriosa durante la
notte, assenza di modulazione del flusso renale plasmatico in risposta ad un carico di sodio.
Si può pensare di conoscere l’estensione dell’ ipertensione nelle fasi iniziali della
malattia, in alcune aree rappresentative della situazione della nostra regione, quando ancora le
lesioni renali o vascolari non si sono instaurate o sono ancora ad un livello sub-clinico (9-14), e può
essere attuato un intervento comprensivo sugli stili di vita e la rimozione di fattori di rischio
cardiovascolare, da attuare sia in ipertesi che in pre-ipertesi (15), adottando una dieta mediterranea
che da sola può far scendere la PA sistolica di 5 mmHg (16), con un intervento intensivo che
2
mantenga nel tempo il cambiamento degli stili di vita (17). Nell’età 6-11aa è stata rilevata una
prevalenza del 4.2 % con femmine 5.4 % e maschi 3.2 % con un legame stretto con il soprappeso
(18) con una analoga capacità del BMI e della circonferenza addominale nell’identificazione degli
ipertesi (19).Il rapporto maschi/femmine si inverte nelle età successive (18). Alcune indicazioni
della Soc. Italiana dell’Ipertensione Arteriosa indicano in 9% la percentuale di ipertesi nella fascia
di età tra 11 e 18aa (B. Trimarco sito SIIA). Nella fascia d’età 18-20 c’è un’indicazione di un 18.7%
di prevalenza (20). Non esistono però studi sufficientemente estesi per valutare accuratamente la
prevalenza dell’ipertensione nell’età giovanile in Italia. Un approccio di studio di popolazione è più
efficace nel rivelare la prevalenza dell’ ipertensione rispetto ai dati provenienti dai data base dei
medici del “primary care” in genere sottostimati e indica che bisogna migliorare lo screening di
questa malattia a livello di pratica clinica (21)
II. Metodi
Sono sottoposti a screening 2500 maschi e femmine in apparente buona salute, di razza
caucasica, scelti casualmente tra gli studenti dell’ultimo anno (età 18-21aa) delle scuole superiori
dell’area fiorentina, area senese, Livorno e provincia.
Preliminarmente vengono effettuati incontri informativi con gli studenti e gli
insegnanti delle scuole in cui è svolta l’iniziativa.
Il periodo di rilevazione è gennaio e febbraio 2010
Rilevazione della PA
Soggetto seduto da alcuni minuti: media di due rilevazioni della PA a distanza di due
minuti l’una dall’altra (22-24), con apparecchiatura automatica Omron 705-IT (25).
I soggetti risultati ipertesi (PA sistolica > di 140 e/o diastolica > di 90) ed i pre-ipertesi (PA
>120/90) (26, 27) saranno sottoposti ad una nuova doppia misurazione, in un giorno diverso, per
confermare la diagnosi (22).
Parametri antropometrici
Rilevazione di peso e altezza per il calcolo del BMI. Rilevazione della circonferenza
addominale
Taglia del campione
Considerata la popolazione della Toscana di età18-21 aa. al dic. 2007 composta di
122788 persone, un campione n=2500 permette di individuare una prevalenza di ipertensione del
18% con un intervallo di confidenza dell’1.96 % ad un livello di confidenza del 99 % (28).
Elaborazione.
Codifica dei dati e loro inserimento in un foglio di calcolo. Calcolo delle proporzioni
di due esiti mutuamente esclusivi (normali e preipertesi + ipertesi) e calcolo con test Esatto di
Clopper-Pearson dell’ Intervallo di Confidenza al 95% dei soggetti preipertesi + ipertesi.
Ripetizione del procedimento per la stima statistica dei soggetti preipertesi e dei
soggetti veri ipertesi.
Ricerca del livello di correlazione (Test di Correlazione di Pearson ) di Pressione
Arteriosa e BMI , e di Pressione Arteriosa e circonferenza addominale.
NOTA: Si considera opportuno, previ accordi con i centri partecipanti, la costruzione di alcune
schede CRF per osservare l’ andamento della Pressione nel periodo dopo la diagnosi, la
modificazione di alcuni parametri con la modificazione degli stili di vita e la terapia farmacologica,
l’ atteggiamento dei centri riguardo all’ implementazione del cambiamento degli stili di vita e della
terapia farmacologica così come prospettato nelle linee guida regionali e la “feasibility” delle
stesse.
3
III. Piano di Lavoro
Azioni
Attori
Strumenti e Risorse
Timeline
a)Costituzione Gruppo di
Lavoro
Nomina del Coordinatore
b)Definizione dettagliata delle
Azioni
a)Individuazione e nomina del
personale addetto al
rilevamento
b)Acquisizione strumenti
c)Predisposizione codifica e
Database
Presa di contatto di Scuole
Superiori di Capoluoghi delle
tre Aree Vaste
Medici Nefrologi delle tre Aree Incontri presso la Sede del
Vaste della Regione Toscana Consiglio Sanitario Regionale
Facilitatore
Segretario
Ottobre 2009
Gruppo di Lavoro
Personale Infermieristico
Strumenti di rilevazione
Novembre 2009
Coordinatore del Gruppo di
Lavoro
Segretario
Corrispondenza
Incontri
Novembre-Dicembre 2009
Rilevazione nelle Scuole
Personale Infermieristico
addetto
Strumenti di rilevazione
Foglio elettronico
Gennaio-Febbraio 2009
a)Analisi dei dati
b)Rapporto finale
c)Proposte
Gruppo di lavoro
Facilitatore
Segretario
Software statistico
Marzo 2010
Sede del Convegno
Materiali per il Convegno
Da definire
Coordinatore
Convegno Regionale per
presentazione e discussione dati Gruppo di Lavoro
Segretario
IV.Bibliografia
1) Mc Gill HG et al. Relation of apostmortem Renal index of hypertension to atherosclerosi in
youth. Arterioscl. Thromb. Vasc. Biol. 1995; 15:2222-28
2) Mancia G et. Al “Hypertension prevalence, awareness, control and association with metabolic
abnormalities in the San Marino population: the SMOOTH study” J. Hypert. 2006;24(5) 837-43
3) Costanzo S et al. “Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in healthy
unrelated male-female pairs of European regions: the dietary habit profile in European
communities with different risk of myocardial infarction--the impact of migration as a model of
gene-environment interaction project.” J. Hypert. 2008; 26(12): 2303-11
4) Epidemiology of chronic kidney disease (CKD) in Italy: a multicenter study. Baseline
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5) Nagesh S Anavekar et al. “ Relation between renal disfunction and cardiovascular outcomes
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6) Alan S Go et al.”Chronic kidney disease and the risk of death, cardiovascular events, and
hospitalization” NEJM 2004; 351(13): 1296-05
7) 5)Thomas H Hostetter “Chronic kidney disease predicts cardiovascular disease” ” NEJM 2004;
351(13): 1344-46
8) Johnson RJ et Al. “Subtle acquired renal injury as a mechanism of salt sensitive hypertension”
NEJM 2002; 346(12): 913-923
9) Ruan L. et Al.”Correlates of common carotid artery lumen diameter in black and white younger
4
adults, the Bogalusa heart study” Stroke 2009; 40: 702-707
10) Falkner B. “Blood pressure variability and classification of prehypertension and hypertension in
adolescence” Pediatrics 2008; 122(2): 238-42
11) Mc Mahan Alex C. et al.“Risk scores predict atherosclerotic lesions in young people” Arch. Int.
Med. 2005; 165:883-890
12) Manios E. et al. ”Impact of prehypertension on common carotid artery intima-media thickness
and left ventricular mass” Stroke 2009; 40: 1515-1518
13) Toprak A. Et al. Prehypertension and black – white contrasts in cardiovascular risk in young
adults: Bogalusa heart study. J Hypert. 2009; 27(2): 243-250
14) Carrington M Prehypertension causes a mounting problem of harmful cardiovascular disease
risk in young adults. J Hypert. 2009; 27: 214-215
15) Bavikati VV et al. “Effect of comprehensive therapeutic lifestyle changes on prehypertension
Am J Cardiol 2008; 102: 1677-1680
16) Esposito K. ”Effect of a Mediterranean-Style diet on endothelial disfunction and markers of
vascular inflammation in the metabolic syndrome” JAMA 2004;292:1440-46
17) Elmer PJ et al. “Effects of comprehensive lifestyle modification on diet weight, physical fitness,
and blood pressure control: 18 months results of a randomized trial” Ann. Int. Med. 2006; 144:
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18) Genovesi S et. Al. “ Results of blood pressure screening in apopulation of school aged children
in the province of Milan: role of overweight” J. Hypert 2005;23: 493-497
19) Genovesi S. et al. Usefulness of waist circumference for the identification of childhood
hypertension. J. Hypert 2008; 26(8): 1563-70
20) Addesse R. Report sulla prevalenza dell’ipertensione arteriosa in una popolazione studentesca
di giovani adulti. Abstracts del 47 ° congresso della società italiana di nefrologia. Roma Maggio
2006. Giornale Italiano di Nefrologia 23 (S35) marzo-aprile 2006
21) Mac Donald TM. Morant SV Prevalence and treatment of isolated and concurrent hypertension
and hypercolesterolaemia in the United Kingdom. Br J Clin Pharmacol 2008; 65(5): 775-786
22) McAlister FA, Straus ES Measurement of blood pressure: an evidence based review.
BMJ 2001; 322: 908-11
23) Chen X, Wang Y ”Tracking of blood pressure from childhood to adulthood, a systematic review
and meta-regression analysis” Circulation 2008; 117:3171-3180
24) Chen X et al. “Impact of measurement protocol on blood pressure tracking from childhood to
adulthood a meta-regression analysis” Hypertension 2008; 51: 642-649
25) www.dableducational.org (accesso del 30/7/2009)
26) ESH guidelines. J Hypert. 2007; 25: 1761-1762
27) JNC 7 Guidelines: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension
28) www.surveysystem.com (accesso del 19/7/2009)
5
16.Risorse necessarie
a) Staff
Coordinatore: rimborso spese (stima €100)
Facilitatore: rimborso spese (stima €100)
Nucleo Operativo: rimborso spese (stima €700)
Rilevatori: €3 a rilevazione (€7500) + rimborso spese (stimate in € 500 complessivi)
Segreteria: rimborso spese (stima €100)
b)Materiali
Supporto informatico: n.3 Netbook (€300 ciascuno) = €900
Rilevatori Pressione: n.3 Omron 705-IT (€200 ciascuno)= €600
c)Convegno (opzionale)
Stima: €6000
17. Costo totale: € 10.500 (+ 6000 per Convegno)
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