ACCOGLIENZA SOCIO – SANITARIA DEI BAMBINI ADOTTATI ALL

ACCOGLIENZA SOCIO – SANITARIA
DEI BAMBINI ADOTTATI ALL’ESTERO
I Centri di Riferimento :
un nodo di scambio tra pre- e post-adozione
Giovanni Visci
Francavilla al Mare – Sabato 29 maggio 2010
Sala delle Tele del Museo Michetti
Storia e richiami antropologici
Per comprendere la storia della legislazione sull’adozione è necessario
riflettere sul modo in cui una società intende la filiazione.
In Oceania l’individuo è genitore per sua natura, ma diventa padre per
scelta; in Africa il bambino appartiene alla famiglia allargata, alla
comunità sociale.
In Francia, il rifiuto della filiazione è impensabile; il legame genetico è
più forte di quello sociale.
I grandi miti dell’umanità comprendono bambini adottati: Mosè, Paride,
Edipo, tra questi.
Nella Roma antica il padre può abbandonare o vendere i suoi figli, ma
un uomo senza discendenza può adottare il figlio che non ha avuto
e succedergli ed ereditare.
Le Monde online
del 4 maggio 2010
Patricia Mowbray
“Io sono nata due volte. Una prima volta nel mese di agosto del 1956 in
Inghilterra da una donna danese e da un uomo nigeriano, e una
seconda volta nel febbraio 1959 per raggiungere la mia famiglia
adottiva ai piedi del quartiere di Montmarte. Per me l’adozione
rappresenta una seconda nascita, uno shock salutare che si può
trasformare in un atout per interpretare nel modo migliore e per
apprezzare la varietà del mondo che ci circonda.
Il dramma di Haiti del 12 gennaio, con il suo corredo di bambini morti,
orfani e abbandonati, ha rinnovato le ricorrenti polemiche intorno a
questa presa in carico particolare rappresentata dall’adozione
internazionale.”
….. non è tutto rose e fiori ! …..
The Russian Foreign Ministry announced on Thursday that it would
suspend all adoptions of Russian children by Americans after an
adoptive mother in Tennessee sent her 7-year-old son back to
Moscow alone last week.
The New York Times, 15 aprile 2010
(edizione online)
The New York Times 27/04/2010
edizione online
“International adoption – a market in babies ?”
Michele Goodwin
The New York Times
del 12/04/2010
on line
COMUNICATO STAMPA del 05.01.2010
Adozioni Internazionali, Giovanardi : “L’Italia si conferma leader”
“Con 3964 minori adottati nel periodo 1 gennaio – 31 dicembre 2009, l’Italia si
conferma leader mondiale nelle adozioni internazionali, seconda soltanto agli
USA che, però, nel 2009 hanno avuto una flessione nel numero delle adozioni
pari al 27%. Il risultato italiano, 3964 minori a fronte dei 3975 del 2008,
conferma una sostanziale stabilità nel numero di adozioni conclude dall’Italia,
malgrado le criticità dovute alle trasformazioni interne in corso nei Paesi
Vietnam, Nepal, e Cambogia. Mentre si collabora con le autorità di tali Paesi
per sostenerli nel superamento delle criticità organizzative interne, la
Commissione per le Adozioni Internazionali ha sviluppato una intensa attività
internazionale che ha portato all’entrata in vigore, il 27.11.2009, dell’accordo
bilaterale con la Federazione Russa, all’ingresso dei primi minori dalla Cina e
alla positiva conclusione del Forum Panafricano svoltosi in Burkina Faso dal 6 al
9 dicembre 2009. Un altro dato significativo registrato nel 2009 riguarda un
riequilibrio dei dati riguardanti le singole Regioni con una riduzione di circa il 4
% dei minori adottati in Lombardia ed un aumento analogo nelle Regioni
meridionali.”
Roma, 5 gennaio 2010
sen Carlo Giovanardi.
I numeri dell’adozione internazionale …
L’adozione internazionale è oggi ampiamente la più diffusa.
Questa adozione testimonia la progressione del numero degli
adottati, del limitato numero di bambini “indigeni” candidati ad
essere adottati, dalla facilitazione dei viaggi all’estero.
Dal 2004 i numeri dell’adozione internazionale sono in
diminuzione in tutti i Paesi, ad eccezione dell’ Italia.
Coppie che hanno richiesto l’autorizzazione all’ingresso in Italia di
minori stranieri dal 2001 al 31 dicembre 2009:
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
_____________________________________________________________________________
Abruzzo
Italia
31
31
37
37
25
29
49
62
68
374
1.570 1.900 2.313 2.812 2.286 2.634 2.684 3.165 3.082 22.665
Paesi di provenienza al 2008
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ucraina
Federazione Russa
Colombia
Brasile
Etiopia
Vietnam
Polonia
Cambogia
India
640
466
434
371
338
313
241
188
142
(16,1%)
(11,7%)
(10,9%)
(9,3%)
(8,5%)
(7,9%)
(6,1%)
(4,7%)
(3,6%)
= 78,7 %
I nostri assistiti dal 2005
• dalla Federazione Russa
• dalla Ucraina
• dal Vietnam
• dalla Colombia
• dal Venezuela
• dalle Filippine
n. 14
n. 13
n. 12
n. 8
n. 6
n. 5
Totali
n. 58
(= 24,78 % degli adottati in Abruzzo)
Consultazione pre – adozione
Il Pediatra :
- deve illuminare i genitori senza sostituirsi alla loro scelta e di
astenersi se il bambino è adatto o meno ad essere adottato;
- deve incoraggiare la ricerca e la consultazione di tutte le fonti di
informazione;
- deve fornire informazioni sulle patologie specifiche o endemiche
presenti in alcuni Paesi (la Sindrome Feto-Alcolica, l’Epatite B in Asia e in
Africa, le conseguenze di malnutrizione grave, l’ospedalizzazione protratta, il
maltrattamento) e dei loro possibili esiti;
- deve informare la coppia adottante sulle sfide particolari che si
accompagnano all’adozione di ragazzi grandi e con problematiche
particolari;
- deve anche sapere – e informare – sulla terminologia utilizzata
nelle cartelle cliniche dei paesi di origine, soprattutto dai Paesi dello
Est (oligofrenia, encefalopatia perinatale, corde al cuore, ecc.).
sopratutto,
“… accogliere un bambino in adozione vuol dire scegliere di
occuparsi in quanto genitori di un bambino sofferente per la
sua storia molto particolare…”
“… se conosciamo la storia precoce del bambino ed il livello di
confusione ambientale che deve aver reso necessariamente
più complicati i primi stadi del suo sviluppo emotivo, saremo
in condizione di poter capire in anticipo fino a che punto ai
genitori adottivi sarà chiesto di curare i loro bambini… …
piuttosto che di accudirli…” (Winnicott)
Consultazione pre – adozione
Alcuni consigli :
a.l’entusiasmo della coppia adottante al primo contatto con il bambino e
i dubbi e le preoccupazioni sulle informazioni preliminari loro fornite
(microcefalia, emangiomi, oligofrenia, ecc.);
b.le indicazioni sul modo corretto di valutare il bambino in funzione
dell’età e delle condizioni di vita, acquisendo dati oggettivi;
c.l’invito a documentare con documenti visivi e sonori l’osservazione
compiuta e a valutarla con il pediatra (anche tramite internet);
d. la sollecitazione a ponderare la scelta che la coppia si accinge a
compiere.;
e. la consapevole valutazione delle problematiche psicologiche che
potranno evidenziarsi nel corso dell’adolescenza…
In sintesi…
I problemi essenziali intorno a cui ruota l’adozione (e quindi
anche quella internazionale) sono :
-
l’età del bambino al momento dell’adozione;
le esperienze pregresse (del figlio, ma anche dei genitori);
le motivazioni della coppia;
l’eventuale presenza di altri figli, adottivi o naturali;
problemi delle origini (genitori, etnia, cultura).
La consulenza all’arrivo del bambino in Italia
a. acquisire la documentazione clinica consegnata alla coppia e
interpretata alla luce delle proprie conoscenze geografiche, culturali,
epidemiologiche, ecc.
(n.b.: l’aleatorietà della data di nascita !)
b. conoscere, se possibile, la storia materna (alcoolismo, tossicomania,
multiparità, gravidanza in adolescenza, rifiuto della gravidanza, ecc.);
c. le valutazioni cliniche, strumentali, laboratoristiche ed infettivologiche.
L’indagine nutrizionale…
a. Lo stato nutrizionale, i valori antropometrici “corretti” , lo stato dei denti,
la qualità dei capelli, la presenza di edemi, l’aspetto dell’addome, il BMI
(n.b. le curve ponderali OMS sono sovrastimate fra 0 e 6 mesi, ma nettamente
sottostimate tra 6 e 24 mesi)
b. Anemia : deficit marziali, parassitosi, talassemia, deficit in folati,
intossicazioni da piombo, drepanocitosi;
c. Rachitismo : è classico. Valutazione clinica e laboratoristica (calcio,
fosfatasi alcalina, 25OHD3 ) (n.b. : la somministrazione di vitamina d);
d. La tiroide : dosare il TSH e non solo ai bambini provenienti dalla Ucraina
al di sotto dei tre anni di età;
e.Alimentazione : l’alimentazione deve essere diversificata e i genitori
adottivi vanno rassicurati sulla quantità dei cibi assunta all’inizio….. con il
tempo si stabilizza…. sorvegliare piuttosto i genitori …. !
n.b. l’intolleranza al lattosio nelle popolazioni asiatiche e africane !
Valutazioni staturo – ponderali e ritardi di crescita ….
I ritardi di crescita sono molto frequenti all’ingresso in Italia tra il 20 ed
il 40%.
Il recupero è talvolta spettacolare !
Il controllo periodico regolare nei primi 2 – 3 anni dopo l’arrivo per
cogliere i primi segni di una pubertà precoce, di una iperfagia, di una
anoressia, di un ritardo di crescita persistente, della mancanza di una
accelerazione staturale attesa.
Lebrethon MC et al. J. Neuroendocrinol 2007; 19: 181-8
Le infezioni da ricercare …
-La tubercolosi. La maggior parte dei bambini sono originari di Paesi
endemici per la tbc. Praticare una intradermoreazione sec. Mantoux il
cui risultato va messo in relazione con una pregressa vaccinazione
(n.b.: la cicatrice sul deltoide o sulla regione superiore della coscia).
- la Epatite A. Praticare la sierologia in presenza di sintomatologia e
consigliare ai conviventi di vaccinarsi.;
- la Epatite B. Praticare la sierologia e consigliare la vaccinazione ai
conviventi
- l’Epatite C e Delta (da ricercare se l’AgHBs è positivo)
- La Sifilide
-
La sieropositività per l’HIV
- Le parassitosi digestive (Entamoeba Coli, Entamoeba histolytica,
Giardia duodenalis, Hymenolepsis nana, Amebiasi, Toxocara,
Cisticercosi, ecc.)
Interpretazione dell’intradermoreazione alla tubercolina (0,1 ml) e
comportamenti da adottare
________________________________________________________________________
Presenza di una cicatrice
Assenza di cicatrici; stato vaccinale
vaccinale
sconosciuto
_________________________________________________________________
Indurimento inferiore a 10 mm
assenza di tbc attiva in assenza di
immunodepressione
Indurimento inferiore a 5 mm
assenza di tubercolosi attiva in assenza di
immunodepressione
Indurimento superiore a 15 mm o superio
re a 10 mm e flittenulare o sintomatologia
evocatrice o indurimento aumentato almeno
di 10 mm in rapporto ad una IDR pregressa:
bilancio di tbc (rx torace, cultura BK, Puntura
lombare secondo l’età). Trattare una tbc
latente.
Indurimento compreso tra 5 e 10 mm :
dosare il quantiferon e specifico
Indurimento compreso tra 10 e 14 mm: dosa
re il quantiferon e specifico
Indurimento superiore a 10 mm: primainfezione o tbc attiva
Bambino di più di 2 aa.: trattare se c’è un
forte rischio, oppure quantiferon e successivo
controllo dopo 3 mesi
Bambino di meno di 2 anni:
trattamento profilattico
Fare il bilancio della tbc e trattare
Christophe Delacourt
Le parassitosi digestive : comportamenti suggeriti
In presenza di ballottamento addominale, di feci fetide, mal digerite, molli
o liquide è consentito adottare una terapia di prova con metronidazolo
per 7 gg se l’esame delle feci resta negativo. Non è affatto raro
riscontrare una rapida accelerazione ponderale dopo il trattamento.
Del resto, è razionale prescrivere all’arrivo un trattamento sistematico di
tipo antielmintico (flubendazolo).
E’ frequente dover ripetere gli esami delle feci nei primi mesi nella
considerazione che i laboratori sono spesso in difficoltà nel diagnosticare
infestazioni rare.
Se i disturbi permangono dopo questi diversi cicli terapeutici, mentre è
presente una ipereosinofilia e gli esami delle feci non sono risolutivi,
occorre prendere in esame un ciclo di terapia con sospensione di
albendazolo (200 mg per un bambino più piccolo di 2 anni e 400 mg
oltre tale età per 3 giorni).
In ogni caso non devono essere dimenticate le anguillosi frequenti nei
Paesi dell’Asia del sudest e ad Haiti (fare una sierologia sulle feci
fresche).
Raccomandazioni per la presa in carico del saturnismo
Piombemia
Raccomandazioni da adottare
__________________________________________________________________________________________________
Inferiore a 100 μg/l
Assenza di intossicazione. Eventuale controllo della Piombe
mia ogni anno fino a 6 anni nei gruppi a rischio
Da 100 a 249 μg/l
Controllare la Piombemia ogni 3 e 6 mesi.
Denuncia obbligatoria
da 250 a 449 μg/l
Controllare la Piombemia ogni 3 e 6 mesi.
Inviare il bambino ad una struttura competente nel valutare
l’intossicazione e di prendere in esame l’indicazione ad una
terapia chelante.
Denuncia obbligatoria.
Superiore o uguale
a 450 μg/l
Inviare con urgenza il bambino ad una struttura competente
nel valutare l’intossicazione e di trattarla.
Denuncia obbligatoria.
Bretin P, Garnier R., Chatelot J, Lecoffre C, Delou M, Cheymol J et al. Bull Epidemiol Hebd 2008; 44: 4214
Altre indagini …
1.Esami oftalmologici, ORL e dentari
2.Saturnismo e raccomandazioni;
3.Le sindromi malformative
4.Le vaccinazioni
5.Aspetti psico – affettivi e relazionali
Welch M. Holding time. How to eliminate conflict, temper tantrums and sibling rivalry and
raise happy, loving, successful children. London: prenticr Hall and IBD; 1989
Ouellette FR. Belleau H. L’intégration familiale et sociale des enfants adoptés à
l’étranger. Recension des écrits. Montreal: INRS Culture et Societé, Université du Quebec,
1999
Il nostro Protocollo di indagine ricalca quello del GLNBI 2007
-
-
l’Anamnesi e la valutazione della documentazione sanitaria disponibile e
l’esame obiettivo vengono effettuati al primo incontro, anche al fine di
integrare le indagini previste dallo stesso Protocollo;
Indagini di laboratorio : es. emocromocitometrico completo, glicemia,
azotemia, creatininemia, fosfatasi alcalina, elettrolitemia, transaminasemia
protidogramma, VES, PCR, sierologia per virus epatitici, HIV, sifilide, TSH,
esame parassitologico delle feci (3 campioni);
Intradermoreazione sec. Mantoux;
In relazione al Paese di origine anticori anticisticerco e toxocara;
Ulteriori indagini in relazione alla valutazione preliminare, comprendenti anche
le indagini specialistiche ed il colloquio psicologico. Es. specialistici secondo i
calendari utilizzati in Italia;
Valutazione del programma vaccinale e vaccinazione / rivaccinazione dalla
prima dose secondo il calendario in uso in Italia.
L’indagine viene svolta in regime di day hospital, in adesione alle indicazioni della L.R.A. n. 20/2006, anche per poter procedere ad indagini
Ulteriori.
Calendario vaccinale incerto : condotta da tenere
m0
Esavalente
Esavalente bb.
bb. <
< 22 aa.
aa
Tetravalente bb > 2 aa.
Tetravalente bb > 2 aa
m1
M1
Ac anti – Hbs
Ac anti-HBs
Ac antitetano
Ac antitetanici
Ac
Ac anti-Hbs
anti-HBs >
< 100
100
Acantitetano
antitetano<>11
Ac
Riprendere illeciclo
vaccinazioni
Riprendere
vaccinale
Calendario in
ital.
secondo il calendario
uso
Ac
Acanti-Hbs
anti-HBs <
< 100
100
Ac
antitetano
<
Ac antitetano <1 1
bb. da 0 a 2 aa.
m1 esavalente + antipneu
m1 esavalente + antipneumoc
m2 esavalente
+ HepB
m2 esavalente
+ HepB
m3 esavalente
+ HepB
+
m8 esavalente
+ HepB
+ antipn
antipneumococco
+ MMRMMR
a 12 ae 12
24 emesi
24 mesi
Cilleruelo MJ – Vaccine, 2008; 26:5784-90
bb. da 2 a 6 aa.
m1tetravalente
tetravalente
m1
m2tetravalente
tetravalente++HepB
HepB
m2
M8
m3tetravalente
tetravalente++HepB
HepB
+ MMR a 12 e 24 mesi
MMR a 12 e 24 mesi
bb. > 6 aa.
m1 tetra + MMR
m2 tetrav
HepB +
m1
+MMR
MMR
m2
+ HepB
MMR
m3 HepB
tetra +
m8 tetra + HepB
La Sindrome Feto – Alcoolica : sintomatologia clinica
Sintomi fisici (possono essere assenti
in caso di SFA parziale)
Comportamenti (possono essere presenti nelle SFA parziali, anche con un
QI normale)
___________________________________________________________________________
Ritardo staturo-ponderale e microcefalia
Irritabilità del lattante;
Limitata tolleranza ai cambiamenti.
Segni caratteristici :
- Fessure palpebrali strette
- Piano medio della faccia piatto
- Filtro allungato, labbro superiore sottile.
Ipermotricità, disturbi dell’attenzione, della
concentrazione (confusione con iperattività)
Impulsività
Disturbi della socializzazione
Resistenza al dolore.
Difficoltà alla anticipazione
Difficoltà di memorizzazione
Difficoltà di astrazione
(matematiche)
Segni frequenti associati :
- Epicanto
- Naso incassato e corto; sella nasale piatto
- Micrognatia; retrognatia
- Orecchie di basso impianto
- Fronte stretta e bombata, palato alto e arcato
Lejeune C. Syndrome d’alcoolisation foetale. Med Hyg (Geneve), 2001; 147
La presa in carico del bambino e della famiglia dopo l’inserimento
La scelta adottiva si configura come una gravidanza affettiva
lunga e particolare, come un concepimento, al pari della
gravidanza biologica (concepire significa etimologicamente
accogliere, ricevere dentro di se).
L’arrivo del bambino fa mutare completamente lo scenario
psicologico e relazionale della coppia. Il tempo dell’attesa è
compiuto. Ora il bambino c’è: in carne ed ossa e con i suoi
bisogni emotivi e relazionali, con la sua storia di deprivazione
fisica e affettiva, spesso travagliata e complessa, con il suo
patrimonio culturale e con la sua identità etnica specifica.
La presa in carico del bambino e della famiglia dopo l’inserimento/2
Nella costruzione della relazione adottiva è necessaria la capacità di riconoscere
le emozioni, non negarle o misconoscerle; se bambino e genitori arrivano
all’incontro ognuno con la propria storia, è anche vero che per raccontarsi
delle storie ci vuole :
- Un tempo per ascoltarle;
- Uno spazio in cui stare in relazione reciproca aperta e disponibile;
- Un linguaggio per comprendere e condividere affinché ci sia piena
comunicazione;
- Una disposizione emotiva interna, pronta a ricevere comunicazione di eventi
anche spiacevoli, senza allontanarsi e/o interrompere il contatto;
- Costruire una relazione nella verità… soprattutto in relazione alle origini
(William Faulkner : “Il passato non né morto … non è nemmeno passato !”
Post-adozione : le “aree” di attenzione per il pediatra
• le fasi dello sviluppo della relazione genitore-figlio adottivo in
relazione al ciclo vitale della famiglia e ai suoi nuovi compiti;
• le risonanze emotive del bambino con il nuovo ambiente di
riferimento;
• modalità per costruire un ponte tra il passato e il presente;
• la necessità di creare una relazione fondata sulla verità;
• i rapporti tra i fratelli;
• aspetti educativi della vita quotidiana;
• l’integrazione sociale e nella famiglia allargata;
• i problemi più frequenti (l’inserimento non sempre facile con il
mondo della scuola).
Post-adozione : le “aree” di attenzione per il pediatra/ 2
• Anche per i genitori adottivi possono osservarsi problematiche del
tipo :
- depressione simile a quella post-partum;
- problemi per un’opposizione del bambino reale a quello sognato;
- nuove angosce per l’infertilità;
- vissuti di ingratitudine nei confronti del bambino se si interessa
dei genitori biologici;
- paura di perdere il figlio acquisito;
- frustrazioni per aspettative irrealistiche sul versante
cognitivo/sociale;
- rigidità, anche legate all’invecchiamento.
Conclusioni
“Saper accogliere e valorizzare la diversità è infatti un requisito
indispensabile che deve contraddistinguere i genitori adottivi.
L’adozione è una forma di genitorialità di enorme valore,
assolutamente pari alla genitorialità biologica, ma diversa. E’
dunque necessario che i genitori sappiano cogliere e valorizzare
questa differenza, riuscendo a vederne non solo gli aspetti di fatica,
ma anche quelli di arricchimento e di crescita.”
Marco Chistolini, La storia di Arianna. L’Adozione Internazionale, 2003.
Grazie per l’attenzione !