1 IL NUOVO RUOLO DEL MEDICO DI COMUNITÀ NEL SISTEMA

16-11-2009
IL NUOVO RUOLO DEL MEDICO DI COMUNITÀ
NEL SISTEMA SOCIO-SANITARIO REGIONALE
Il contesto
Le variazioni epidemiologiche hanno cambiato drasticamente il panorama dei bisogni di salute,
spostando verso l’asse delle malattie croniche la necessità di interventi sia sanitari che sociali, e
rendendo indispensabile una profonda riorganizzazione dei servizi.
Nel mondo ospedaliero ciò ha comportato l’accentramento dei presidi e la riduzione delle degenze,
con la successiva riorganizzazione per intensità di cura:diretta conseguenza di ciò, risulta una
risposta ospedaliera per patologie acute o riacutizzate, nei livelli di alta intensità di cura, con
dimissioni sempre più precoci e netta riduzione di ricoveri non appropriati (per patologie croniche e
DRG ben identificati).
Nel territorio, di conseguenza, sono aumentate le richieste di intervento da parte di pazienti cronici,
complessi, fragili e non autosufficienti, che fino a ieri spesso trovavano risposte in ambito
ospedaliero, e che adesso necessitano di servizi diversificati, più vicini al loro domicilio o
addirittura a casa, erogati da professionisti che operano con ruoli e relazioni completamente
rinnovati.
Fra queste due categorie, nelle quali siamo abituati a suddividere le risorse dei servizi, è
indispensabile garantire continuità, integrazione, un filo diretto che consenta alla persona di vivere
il suo percorso di cura senza strappi, interruzioni, o contraddizioni di sistema.
Con questo fine prioritario, dare garanzia di tutela ai bisogni di salute, la Toscana ha scelto di
costruire percorsi di salute innovativi che, in stretto coordinamento fra loro, siano capaci di
accompagnare i cittadini verso risposte qualificate, possibilmente risolutive e comunque capaci di
affrontare i problemi dai vari punti di vista (sociale, sanitario, economico).
I principali filoni in atto, derivati dalle linee di programmazione regionale, elencati con estrema
sintesi sono:
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società della salute
sanità di iniziativa
casa della salute
progetto fondo non autosufficienza (anziani, disabili)
cure intermedie
progetti di prevenzione generale (attività fisica adattata, guadagnare in salute, progetto
passi,..)
Fattore comuni a tutti loro è la costruzione di servizi integrati, multi professionali , capaci di gestire
risorse umane ed economiche in modo flessibile e correlato ai bisogni della popolazione: un sistema
organizzativo complesso, garantito dalle competenze professionali degli operatori responsabili sia
del livello clinico che di quello assistenziale, necessariamente supportati da figure, quali i medici di
comunità, non direttamente inserite nella produzione di servizi, ma, con compiti di analisi dei
bisogni, progettazione degli interventi, coordinamento dei professionisti coinvolti, monitoraggio
delle azioni e dei risultati delle azioni stesse.
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La normativa di riferimento
La normativa attuale evidenzia come, in un sistema socio-sanitario volto a rispondere a bisogni
complessi, sia indispensabile definire figure con ruoli di coordinamento, governo clinico, continuità
di cura.
Questa necessità è chiaramente espressa in alcuni passaggi degli atti regionali degli ultimi anni, qui
di seguito elencati nei concetti fondamentali:
P.S.R. 2008/10
Capitolo 5.3.1 (il sistema delle cure primarie integrato ed evoluto), paragrafo “La Medicina di
Comunità nel sistema delle Cure Primarie”:
… Fra i servizi territoriali assicurati dalla zona–Distretto, trova collocazione la Medicina di
Comunità, disciplina specialistica costituita come branca della Sanità Pubblica, appositamente
formata nell’organizzazione dei servizi sanitari di base e con specifica esperienza nel
coordinamento dei servizi territoriali,…
Del Reg 498 del 3/11/2008
“ PSR 2008-2010: Progetto "Dalla medicina d'attesa alla sanità d'iniziativa". Approvazione indirizzi
per l'attuazione della sanità d'iniziativa a livello territoriale e per la gestione dei percorsi territorioospedale-territorio. (allegato A)
… il team assistenziale viene ad essere affiancato e valutato dal medico di comunità quale
figura deputata all’organizzazione dei servizi alla collettività attraverso l’analisi dei bisogni di
salute, l’attivazione della rete dei professionisti, la costruzione di alleanze con le istituzioni, il
monitoraggio dei risultati e la valutazione delle risorse necessarie, in una veste di vero e proprio
manager del sistema (community manager),…
Del Reg 467 del 3/6/2009
“Approvazione schema di Accordo tra Regione Toscana e organizzazioni sindacali rappresentative
della Medicina Generale sul ruolo della Medicina Generale nell'attuazione del PSR 2008-2010”:
… Nella logica di un sistema di cure primarie che guarda al paziente non solo come individuo, ma
anche come parte di una collettività in un’ottica di sanità pubblica, l’approccio diagnostico e
terapeutico del medico di famiglia è, inoltre, integrato con quello del medico di comunità, orientato
alla valutazione dello stato di salute della popolazione di riferimento,…
Del Reg del 3/8/2009
“Approvazione PSR 2008/10 punto 4.3.1. Progetto per l’attuazione della sanità di iniziativa a livello
territoriale.”:
… il medico di comunità come indicato dal parere 37/2008 del CSR, in collaborazione con i
responsabili professionali che operano nei servizi di assistenza domiciliare integrata, ricopre un
ruolo traversale, agendo al fianco del team assistenziale in una dimensione complementare a
quella clinica e portando un contributo professionale specifico per le fasi di progettazione,
attuazione e verifica dei percorsi assistenziali, al fine di garantire la sostenibilità del sistema e
l’autonomia delle scelte professionali nell’ambito del team e della rete dei servizi socio-sanitari.
…( dal capitolo 1.2.3. Il medico di comunità)
Il profilo professionale
I riferimenti normativi chiariscono la differenza di fondo fra i medici di comunità e gli altri colleghi
delle discipline cliniche, sia sul piano del rapporto con il sistema dei servizi, sia nei confronti dei
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cittadini stessi: il medico di comunità è un organizzatore e non erogatore di servizi.
Il livello di organizzazione diventa fondamentale in un sistema di per sé complesso, arricchito da
percorsi professionali svolti, nel rispetto del proprio ruolo, in autonomia gestionale, ma all’interno
di un contesto integrato chiamato a dare risposte sia sul piano sociale che sanitario, attraverso la
costruzione di reti e non più attraverso la fornitura di singole prestazioni isolate.
Sistema complesso che necessita, per dare risposte appropriate ai bisogni di oggi, di competenze
specifiche nei seguenti ambiti che diventano parte integrante del bagaglio di un medico di
comunità:
epidemiologia
per una corretta analisi dei bisogni di salute, base di partenza per individuare
le peculiarità di una comunità, le differenze al suo interno, le priorità da cui
partire
programmazione
per consentire la individuazione di risposte appropriate ai bisogni individuati,
non al momento in cui il bisogno si presenta ma anticipandolo e
prevedendone la necessità
progettazione
per costruire piani di attività coerenti con le linee programmatiche, valutati
accuratamente, con ruoli definiti, relazioni individuate, coerenza fra le fasi
economia sanitaria
per garantire sostenibilità ai progetti all’interno del sistema, con un uso
appropriato delle risorse, sia umane che economiche, volto alla valorizzazione
dell’esistente e alla creazione di economie di scala
governo clinico
per confermarsi referenti della medicina generale e dei servizi territoriali, per
garantire quella sintesi indispensabile fra i principi clinici rivolti alla persona
e i valori comunitari tipici di un sistema teso a rispondere in modo equo ai
bisogni di ciascuno, ma all’interno di una comunità
coordinamento
per consentire il passaggio dal modello prestazionale a quello dei percorsi,
lavorando sulle relazioni interprofessionali oltre che sui singoli ruoli, quella
integrazione fra professionisti diversi
valutazionemonitoraggio
per garantire un controllo continuo dei piani di attività territoriali e
verificarne l’applicazione, i risultati, la necessità di eventuali
interventi correttivi
management
indispensabile all’interno di un sistema in rapida evoluzione, pronto a
sperimentare scelte innovative, garantendone la misurabilità, la
condivisione e la partecipazione attiva di tutti, verso obiettivi di
miglioramento dei servizi sia in termini di efficacia che di
sostenibilità nel panorama economico finanziario contemporaneo.
politica sanitaria
all’interno della sds, per garantire coerenza fra le strategie politiche locali, la
domanda di salute, l’organizzazione dei servizi e risponderne alla comunità e
ai suoi rappresentanti istituzionali
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I compiti all’interno dei servizi
I medici di comunità possono così calarsi nei contesti organizzativi nei quali si realizzano ogni
giorno le strategie politico- sanitarie, contribuendo alla loro funzionalità su vari fronti:
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All’interno della rete dei servizi territoriali:
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Integrandosi con le line professionali per la costruzione di un progetto unico e
condiviso
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Coordinando gli interventi di assistenza domiciliare, ADI e ADP
-
Curando la costruzione della rete di Cure Palliative e degli Hospice a loro correlati
-
Gestendo le attività poliambulatoriali, con particolare attenzione alla appropriatezza
e alla garanzia dell’accesso in tempi coerenti con la priorità clinica
-
Inserendosi nei servizi consultoriali, al fine di favorire i percorsi e la loro continuità
fra i vari settori sanitari e socio-familiari
Al fianco della Medicina Generale:
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condividendo con le equipe i principi del governo clinico, attraverso la definizione
dei budget, la costruzione degli accordi integrativi aziendali, il monitoraggio e il
confronto sulla appropriatezza prescrittivi
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Garantendo livelli costruttivi di relazioni interprofessionali fra mmg, pls, specialisti,
medici della continuità assistenziale, volte alla continuità dei percorsi nei confronti
dei bisogni della salute (cure primarie, specialistiche, primo soccorso, pronto
soccorso…)
-
Definendo percorsi di tutela della salute del bambino, attraverso l’ interazione dei
professionisti e uno stretto legame con le strutture sociali ed evidenziando
peculiarità di esigenze e condizioni assistenziali per ogni fase della vita.
-
Supportando i moduli della cronicità nella definizione e successiva gestione dei
percorsi per il malato cronico, nella attuazione degli audit organizzativi, nel
monitoraggio e valutazione dei risultati della sanità di iniziativa in coerenza di
valutazione territoriale
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Collaborando, all’interno della rete delle cure primarie, alla sperimentazione di
modelli innovativi come la casa della salute, all’interno della quale equipe
multiprofessionali inserite nella propria comunità locale possono costituire punti di
riferimento certi per i bisogni di salute del cittadino, in coerenza con le logiche del
nuovo A.C.N.
Come anello di congiunzione fra ospedale e territorio:
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Collaborando al sistema delle cure intermedie, a partire dalla definizione dei
meccanismi di accesso e dimissione, l’organizzazione dei moduli, il monitoraggio
periodico della funzionalità
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Definendo, insieme agli altri professionisti, specifici percorsi dedicati alle dimissioni
difficili, alle situazioni di fragilità, alla complessità diagnostico-terapeutica
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Monitorando, insieme agli altri professionisti, il rispetto della applicazione della
normativa sulla prescrizione farmaceutica e diagnostica (governo dell'induzione di
spesa) e la reale “presa in carico” da parte dello specialista (delibera R.G.
1038/2005).
Sul versante del progetto sulla non autosufficienza:
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Coordinando le unità di valutazioni multidimensionali, dove grazie all’integrazione
dei servizi socio-sanitari è possibile la costruzione del piano assistenziale
personalizzato e la garanzia della continuità della cura (legge 66/2008)
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Fornendo la possibilità di accesso alle risorse sanitarie della rete dei servizi
territoriali, ambulatoriali e domiciliari
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Garantendo il controllo sull’uso delle risorse e quindi la sostenibilità del sistema nel
tempo
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Attivando le connessioni fra tutti i servizi interessati, non solo sociali e sanitari,
coinvolgendo i comitati di partecipazione, le consulte e tutti quegli organismi
deputati alla partecipazione attiva dei cittadini
Come parte integrante della società della salute:
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Partecipando alla definizione del profilo di salute, strumento di analisi condivisa dei
bisogni, sanitari sociali e non solo, della comunità di riferimento (legge 60/2008)
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Partecipando alla costruzione del Piano Integrato di Salute (P.I.S.), documento
programmatico fondamentale per sviluppare progetti capaci di influenzare gli
stili di vita e i determinanti della salute non specificatamente sanitari e sociali.
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Definendo (anche nel PIS) le risorse necessarie (budget sanitario) all'espletamento di
tutte le attività sanitarie territoriali
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