PMA NELLA STERILITA` MASCHILE FEMMINILE

Cause di infertilità maschili e femminili:
INTRODUZIONE : la fertilità e l’infertilità
.
Fertilità : capacità di riprodursi per la conservazione della
specie
Uomo : rispetto ad altri mammiferi è ipofertile.
Coppia : possibilità di concepimento 20-25% circa /ciclo
ovulatorio.
25% al primo tentativo
90% nel corso di 1 anno
Tasso di fertilità
(bambini nati/
donna) 2011
ITALIA
1,39
USA
2,06
FRANCIA
1,96
REGNO
UNITO
GIAPPONE
1,91
POLONIA
1,30
GRECIA
1,38
1,21
NORVEGIA 1,77
GERMANIA 1,41
OLANDA
1,74
RUSSIA
1,42
Tasso di natalità :
frequenza delle nascite di una
popolazione in un anno; si
esprime con il rapporto tra
numero dei nati anno/
popolazione media.
Tasso natalità Italia: 9 nati anno/1000
abitanti
Tasso natalità Nigeria: 54 nati anno/1000
abitanti
Tasso natalità Giappone:7 nati anno /1000
abitanti
 L’Infertilità e la
sterilità termini
spesso usati come
sinonimi:
 infertilità femminile
(secondo OMS ):
 impossibilita di
concepire dopo
dodici mesi di
rapporti sessuali non
protetti con un
partner in perfette
condizioni di fertilità.
 incapacità di
condurre una
gravidanza fino
all'epoca di vitalità
fetale
 fa riferimento alla
coppia perché, tra le
cause dell’infertilità
femminile sono
compresi il fattore
maschile e la sua
combinazione con
quello femminile.
infertilità primaria :infertilità di
una coppia che non ha mai
concepito.
infertilità secondaria :
impossibilità di concepire
nuovamente dopo una precedente
o precedenti gravidanze.
fattore maschile:cofattore (oltre
il 30% casi infertilità di coppia).
Fertilità va distinta dalla:
 Fecondabilità :probabilità della
donna di ottenere una gravidanza
durante un mese di rapporti
regolari con un partner sano.
La sterilità : “quando uno o
entrambi i componenti la coppia
sono affetti da una condizione
fisica permanente che non rende
possibile la procreazione”.
Le coppie che non hanno
concepito entro 1 anno devono
essere sottoposte ad accertamenti
clinici; ma se la donna ha più di 36
anni sono necessari accertamenti
clinici dopo 6 mesi.
INFERTILITA’ DI COPPIA
Cause
%
Infertilità maschile 31,1
Infertilità
femminile
37,0
Fattore sia
maschile che
femminile
17,3
Infertilità
14,6
idiopatica
INFERTILITA’ :
patologia di coppia
richiede una valutazione
andrologica e ginecologica
Cause dell’infertilità :
PATOLOGIE apparato
riproduttivo maschile o
femminile,aumentate nel caso in
cui siano presenti in ambedue i
partner.
INFERTILITA’ idiopatica o
inspiegata :non si riconosce una
causa apparente di infertilità
Lo spostamento temporale
della ricerca della gravidanza è
spesso sufficiente ad amplificare
cause di subfertilità già presenti
nella coppia.
.
INFERTILITA’ DI COPPIA
15-20% Coppie:
 dopo 2 anni di matrimonio o convivenza ha :
problemi di infrtilità o sterilità
 Italia: 2 coppie su 10 sono infertili.
 INFERTILITA’ : patologia di coppia
 richiede : valutazione sia andrologica che ginecologica per
diagnosticare e classificare il tipo di infertilità e per
programmare un idoneo iter terapeutico che tenga conto:
 Cause dell’infertilità : disfunzioni e patologie dell’apparato
riproduttivo maschile o femminile, aumentate se presenti in
ambedue i partner.
 sterilità idiopatica o inspiegata : non si riconosce una causa
apparente di infertilità
 Spostamento temporale ricerca della gravidanza: spesso
sufficiente ad incidere su cause di subfertilità già presenti
nella coppia.
Se l’infertilità permane dopo un iter diagnostico e terapeutico
la coppia deve ricorrere a tecniche di procreazione
medicalmente assistita (PMA)
INFERTILITA’ FEMMINILE:
FATTORI DI RISCHIO
Prevalenza infertilità femminile
nell’infertilità coppia: circa 35%
Time To Pregnancy : TTP
tempo per ottenere una
gravidanza (TTP)
(misura sostitutiva della
fecondità umana)
TPP - fattori di rischio :
Stress
BMI > 30 Kg/mq (Body mass
index), anoressia o sottopeso
Stili di vita: fumo,alcol,abuso di
caffeina ,uso droghe illecite
Inquinamento, fattori ambientali
fattori gonotossici (endocrine
disruptors)
Malattie trasmissione sessuale
(MST) e PID (malattia pelvica post
infezioni sessuali)
Eccessivo esercizio fisico (atlete)
Neoplasie e terapie
antineoplastiche
Fattori epigenetici : influenza di
fattori ambientali su espressione
genica
Età, senescenza ovarica (età
partner maschile):
 Picco fertilità femminile: tra 20 25 anni. (Comincia a declinare dai
30 anni).
Fattore rischio per età > 35 anni.
Declino : intorno 37 anni
Declino significativo> 40 -44 anni.
Fattore età: in donna senza patologie, con
cicli regolari e rapporti mirati
probabilità di concepimento
a 15 anni : 40-50% /ciclo
a 23 anni : 30-35% /ciclo
a 35 anni : 20-25%/ciclo
a 40 anni : 4-5 % /ciclo
ETA’
•Donne paesi più sviluppati: per motivi
sociali e culturali spostano ricerca prima
gravidanza dopo i 35 anni
Senescenza ovarica: età biologica ovaio e
ovociti correlate con età anagrafica;
ovociti presenti nel feto femminile : stadio
sviluppo immaturo e, sono gli stessi che
matureranno ad ogni ciclo mestruale
Gli ovociti hanno la stessa età della donna
Declino fertilità femminile
fisiologicamente circa ai 31 anni con :
•perdita progressiva patrimonio follicolare.
•atresia follicolare e probabilità di ovociti
reclutati tardivamente
diminuzione capacità ovocitaria reagire a
stress ossidativi, aumento dell’apoptosi,
diminuzione vascolarizzazione periovarica ,
disincronizzazione segnali neuroendocrini.
Anomalie genetiche: ovociti di donne non
più giovani ; se fecondati possono dare
embrioni malformati e spesso abortiti
spontaneamente per lselezione naturale.
L’età dell’utero: correlazione tra età
dell’utero e incremento aborti spontanei,
embrioni anormali , maggiore incidenza
placenta previa, polipi endometrio e fibromi
uterini.
Età partner maschile: fattore di rischio a
partire dai 30 anni di età
età
25
35
>40
% di donne infertili
5
17
55
LE CAUSE DELLA STERILITA’ FEMMINILE e INCIDENZA
DELL’INFERTLITA’ DI COPPIA
 Istituto Superiore di
Sanità organo del
Ministero della Salute
Registro Nazionale
PMA
Distribuzione delle coppie infertili
secondo le cause:
 Stato di attuazione
della Legge N.
40/2004, Art. 15
Procreazione
medicalmente assistita
Fattore pre
 Report del Registro
Nazionale PMA
dell’anno 2011
Infertilità
maschile:
31,1%
Infertilità
femminile:37%
•fattore tubarico:
10,7%
testicolare
•infertilità endocrino
ovulatoria: 5,6%
•endometriosi: 5,3%
Fattore
•ridotta riserva
testicolare
ovarica: 7,2%
•poliabortività: 0,9%
•fattore multiplo
Fattore
femminile: 6,6%
posttesticolare
•fattore genetico: 0,7%
 cause di infertilità
(attribuite alle coppie
che si sono sottoposte
a tecniche di PMA)
Fattore : maschile + femminile: 17,3%
Infertilità idiopatica: 14,6%
CAPACITA’ RIPRODUTTIVA DELLA DONNA
Ovocita MII + spz
Ovulazione : ovocita
maturo in fase meiotica
M2,deve essere rilasciato
dall’ovaio
Trasporto
dell’ovocita
maturo fino alla
tuba sede della
fecondazione
Ovocita fecondato
o zigote
Fecondazione:
Annidamento:
l’ovocita MII +
SPZ nel terzo
nell’endometrio
medio tubarico.
Blastocisti
espansa
sviluppo: ovocita
fino a blastocisti;
migrazione nella
tuba verso
l’utero
CAUSE DELL’INFERTILITA’ FEMMINILE
a) Patologie apparato sessuale
(ovaie,utero, cervice,vagina,
tube)
b)Patologie sistema endocrino:
Infertilità endocrina ovulatoria
(disfunzioni endocrine)
c) endometriosi
d) ridotta riserva ovarica
e) poliabortività
f) fattore multiplo femminile
g) Infertilità immunologica e
autoimmune
h) Infertilità idiopatica: Cause
inspiegate in entrambi partner
CAUSE DELL’INFERTILITA’
FEMMINILE:
a)Patologie dell’apparato sessuale
( Infertilità da Fattore anatomicofunzionale)
CAUSE
DELL’INFERTILITA’
FEMMINILE: b)
fattore endocrino
 cause ovariche: sindrome ovaio policistico
(PCO) 18% popolazione generale (ridotta
riserva ovarica; disfunzione del corpo luteo
; tumori ovarici; Menopausa precoce,
disgenesie (Sindrome di Turner )
 cause tubarico pelviche:
 malformazioni uterine: 4% pazienti in età
fertile
 fibromatosi uterina : 5-10% casi.
 patologia tubarica: 25-35 % , si può avere:
 Per pregressa gravidanza ectopica o
pregressi aborti tubarici
 in seguito a interventi di chirurgia pelvica o
tubarica o in seguito a endometriosi
 In seguito infezioni pelviche acute o
croniche(PID): malattie sessualmente
trasmesse o precedenti interventi chirurgici
e a cause immunologiche ed a patologie
autoimmuni.
 fattore cervicale: 5-15%
 Stenosi, patologie cervicali :modificano
qualitativamente il muco ostacolando il
transito degli spermatozoi
 patologie dovute a malformazioni, processi
infiammatori, alterazioni ormonali e cause
immunologiche (anticorpi
antispermatozoi).
 Sindromi malformative congenite della
vagina
b)Infertilità
endocrinaovulatoria:
problemi di natura
ormonale che
impediscono la
produzione ovociti
(sindrome da ovaio
policistico o PCO con
disturbi ovulazione)
infertilità da
disordini mestruali:
anovulatoria
(l'oligomenorrea o
l'amenorrea).
disfunzioni
ormonali della
follicologenesi e
dell’ovulazione e
della formazione del
corpo luteo.
Infertilità da cause
ipotalamicheipofisarie: Sindrome
di Kallmann
disfunzioni
dell'ipotalamo,
Iperprolattinemia
Ipopituitarismo,
Sindrome di Cushing.
CAUSE DELL’INFERTILITA’ FEMMINILE:
 c)Endometriosi, 10% casi.
Presenza tessuto endometriale,
in siti al di fuori della cavità
uterina
 d)Infertilità da ridotta riserva
ovarica e menopausa precoce
(POF) : dovuta a cause
congenite, mediche, chirurgiche.
 POF (premature ovarian failure):
menopausa precoce in donne
con età < 40 anni.
 e)Poliabortività: dovutea ad
anomalie genetiche o fattori
anomali della coagulazione,
cause autoimmuni o legate ad
antigeni di istocompatibilità.
 f)Fattore multiplo femminile:
quando esistono più cause
 g)Infertilità immunologica e
autoimmune: presenza di
anticorpi antispermatozoo sia
nel partner maschile ,nel partner
femminile o in entrambi.
 Donna : Ab antispz. possono
essere presenti nel muco
cervicale, formando un legame
con gli spz, impedendo i
movimenti progressivi e
raggiungimento ovocita per
fecondazione. Possono essere
presenti :anticorpi antiovaio,anti
ZP
 infertilità da causa
inspiegata o infertilità
idiopatica: 15% coppie
infertili : se la coppia ha
eseguito indagini senza
esiti di patologie di
infertilità.
 Cause genetiche e
cromosomiche
 Fattore combinato
maschile e femminile: 20%
cause , responsabili due
componenti della coppia;
cause miste o combinate
 Cause generali : diabete,
patologie tiroide, malattie
ghiandole surrenali,
patologie epatiche, o renali
 Cause psicologiche
 Patologia tumorale
ginecologica: pazienti in età
fertile in trattamento
antineoplastico possono
conservare la fertilità in
attesa remissione malattia
o guarigione con tecniche
di crioconservazione di
ovociti o di tessuto ovarico
 Il danno sulla fertilità : dalla
chemioterapia o dal
trattamento radioterapico;
l’incidenza dell’età della
paziente, fertilità
pretrattamento.
INFERTILITA’ MASCHILE: FATTORI DI RISCHIO
 fattori di rischio modificabili
 esposizione a fattori tossici
ambientali (radiazioni, campi
elettrici o magnetici, pesticidi,
solventi, cellulari, laptop
computer)
 sostanze ambientali :Estrogeni
alimentari e pesticidi
 Malattie a trasmissione
sessuale (MST)
 stili di vita: abuso caffeina,
alcool, uso droghe;
obesità,fumo, temperatura
scrotale,malnutrizione,
ridotta attività fisica, stress
psichico, sedentarietà
 Fattori epigenetici : influenza
di fattori ambientali su
espressione genica.
 fattori di rischio non
modificabili
 età, familiarità per infertilità ,
poliabortività partner.
 Cause genetiche:
microdelezione cromosoma Y,
AR,CAG), polimorfismi
genetici.
 Pregresse infezioni : tratto
riproduttivo
 Pregresse infezioni
infanzia:parotite epidemica
 Obesità: aumento BMI
 causa diminuzione del
testosterone ( e dispermia)
 Fumo: alterazione dei
parametri seminali e
diminuzione motilità degli
spermatozoi
 Droghe: interferiscono con la
motilità degli spermatozoi
 Alcool: danneggia la
produzione di testosterone e
la maturazione degli
spermatozoi
 Attività sportiva eccessiva:
influenza la fertilità in relazione
al tipo di sport praticato e
dell’intensità e durata degli
allenamenti e uso combinato
di doping.
 Fattori ambientali: aumentata
emissione xeno estrogeni,
metalli pesanti e sostanze
mutagene.
 interferenti endocrini
(endocrine
disruptors):composti
fitosanitari od antiparassitari,
prodotti industriali e di
consumo,
 fitoestrogeni : possono agire
durante la vita fetale e
neonatale. Incidenza tumore
del testicolo, criptorchidismo,
ipospadia
CAUSE DELL’INFERTILITA’ MASCHILE
Infertilità : circa 15-20% delle
coppie.

Infertilità maschile: 34% circa
delle cause infertilità di
coppia.
 cause pre testicolari : (15 %)
patologie a carico
dell’Ipotalamo e dell’Ipofisi.
 cause testicolari:
(70% )patologie congenite
o acquisite dei testicoli
 cause post testicolari:
(15% ) malformazioni,
acquisite o congenite vie
seminali e ghiandole
annesse.
in Italia 1 maschio su 3 : a
rischio di infertilità (fonte
SIAMS);
circa 30% della popolazione
in età riproduttiva (13-55 aa)
ha fattori di rischio per
l’apparato riproduttivo.
 L’apparato riproduttivo
maschile è formato da :
Testicoli,epididimi,vescicole
seminali, dotti deferenti,
prostata,uretra
ogni processo patologico che
li interessa può causare
infertilità.
infertilità maschile
CAUSE DELL’INFERTILITA’ MASCHILE
 a) Cause pretesticolari:
ipogonadismo
ipogonadotropo
alterazione ipotalamica
od ipofisaria con deficit
di gonadotropine per:
 deficit congenito:
mancato sviluppo dei
caratteri sessuali con
genitali prepuberi.
 deficit acquisito dopo la
pubertà : tumori
ipofisari. Terapia
chirurgica o radiante;
sindrome di Kallmann
(deficit di GnRH )
 b)Cause testicolari:
 Varicocele:processo varicoso delle
vene pampiniformi (circa il 20%
Italia e negli infertili circa il 40%)
 Criptorchidismo: mancata discesa
del testicolo alla nascita (in Italia
circa il 3,5% della popolazione
maschile); fattore di rischio e di
patologia; se non operato
precocemente può dare il tumore
testicolare e l’ipogonadismo
 Terapia per ex criptorchidi
azoospermici: ICSI (Intracytoplasmic
sperm injection) recupero di
spermatozoi testicolari con TESE
(TEsticular Sperm Extraction).
 Infezioni e infiammazioni del tratto
riproduttivo (epididimiti, orchiti,
prostatiti): in seguito a malattia
sessualmente trasmessa(MST) con
infiammazione e contaminazione del
liquido seminale (microrganismi,
leucociti), stress ossidativo e
secrezione di sostanze
spermiotossiche. Alcune orchiti sono
spesso conseguenza di parotiti
dell’adulto con possibili danni alla
spermatogenesi.
 Torsioni del funicolo: richiedono un
intervento chirurgico d’urgenza per
evitare la perdita del testicolo
CAUSE DELL’INFERTILITA’ MASCHILE :b) cause testicolari
 Anomalie genetiche: alterazioni della spermatogenesi in soggetti
con delezioni regione AZF (human azoospermia factor) nel
braccio lungo cromosoma Y.; Mutazioni del gene AR,del
cromosoma X causano forme di resistenza agli androgeni, con
femminilizzazione testicolare (sindrome di Morris)
 Anomalie cromosomiche: sindrome di Klinefelter.
 Tumori testicolari: rischio di alterazioni della spermatogenesi e
della qualità seminale.
 Fattori ambientali e professionali: agenti gonotossici ambientali
(pesticidi, metalli pesanti piombo, il cadmio il mercurio, solventi
per vernici, inchiostri per stampa, fitormoni estrogenici per la
zootecnia)
 Ipotesi epigenetica: negli ultimi anni aumento del cancro
testicolare, del criptorchidismo e dell’ipospadia : i danni prodotti
dall’uomo sull’ambiente possano causare alterazioni della
programmazione embrionale e dello sviluppo gonadico durante la
vita fetale.
 Farmaci interferenti sulla fertilità: alchilanti (terapia del cancro);
trattamento malattie infiammatorie intestinali, alcuni farmaci
psicotropi(alterano qualità del liquido seminale); antibiotici,FANS
 Lavori con effetti negativi sulla fertilità maschile: esposizione a
fonti di calore, radiazioni, a vibrazioni, e lavori con sostanze
chimiche (pesticidi, bifenili clorinati, piombo, cadmio, manganese,
mercurio) e lavori con esposizione a fumi, ai solventi, agli
idrocarburi
 lavoratori a rischio: agricoltori, i minatori, i muratori, pittori,
tipografi, camionisti, delle industrie chimiche(rayon), delle
lavanderie a secco (uso di etilene e derivati), industria
farmaceutica.
 Interferenti endocrini (Endocrine disruptors)
 Sostanze presenti nell’ambiente responsabili di molte
alterazioni congenite ed acquisite del sistema riproduttivo ed in
particolare dell'infertilità maschile.
 sostanze esogene che alterano la funzionalità del sistema
endocrino, causano effetti avversi sulla salute di un organismo o
sulla progenie di una popolazione: metalli, sostanze chimiche
industriali, ormoni sintetici e naturali, prodotti farmaceutici,
pesticidi, erbicidi, fungicidi, prodotti per l'igiene personale.
 Aplasia delle cellule germinali : Sindrome a sole cellule del
Sertoli” azoospermia di tipo secretivo : la matrice
nemaspermica è assente , nei tubuli seminiferi azoospermici vi
sono solo cellule del Sertoli.
 Sindrome della disgensia testicolare (TDS): anomalie
spermatogenesi e steroidogenesi testicolare (con
iperestrogenismo, ipoandrogenismo) su base genetica da
danno ambientale , può manifestarsi con:
 criptorchidismo, ipospadia, infertilità e tumore del testicolo .
 E’ dovuta : a predisposizione genetica o per "stressors" e
"hormonal disruptors" nell’ambiente dovuta ad inquinanti
 Si ha una alterata modulazione intrauterina delle cellule
gonadiche progenitrici e quelle del Sertoli
 Stili di vita:
 ritardata età del matrimonio, vicinanza a fonti di calore, a
radiazioni elettromagnetiche.
 obesità: circa il 50% degli uomini italiani in età fertile sono in
sovrappeso o obesi con aumento dell’indice di massa corporea
(BMI).
 La diminuzione del peso e del grasso viscerale migliora la
funzione riproduttiva e della qualità del liquido seminale.
CAUSE DELL’INFERTILITA’ MASCHILE
 c) Cause post-testicolari
 Cause ostruttive
congenite: difetti di
sviluppo delle vie seminali.
 ostruzioni prossimali :
difetti di canalizzazione a
livello dell’epididimo e del
tratto prossimale del
deferente.
 ostruzioni distali : difetti di
sviluppo di ampolle,
vescicole o dotti
eiaculatori;
 Le forme estese :
riguardano tutte vie
seminali .
 Tra le forme estese vi è
l’azoospermia secretoria
dovuta alla fibrosi cistica
(1,5% delle cause di
infertilità maschili) con
mutazione del gene CFTR
sul cromosoma 7. Si
hanno danni metabolici e
organici, ma anche
l’agenesia congenita dei
vasi deferenti e delle
vescichette seminali con
conseguente azoospermia.
 Cause Ostruttive Acquisite: dopo
 malattie infiammatorie o infettive
o interventi chirurgici locali
 infezioni e infiammazioni del
tratto riproduttivo (vescicoliti,
prostatiti): in seguito a malattie
sessualmente trasmesse(MST). La
patologia riguarda l’uretra e poi la
prostata con infiammazione delle
vie seminali ed ostruzioni,
contaminazione del liquido
seminale (microrganismi,
leucociti), stress ossidativo e
secrezione di sostanze
spermiotossiche. Le prostatiti
possono essere acute batteriche
oppure croniche batteriche e
croniche abatteriche
 Infertilità idiopatica: quando non
è possibile identificare una causa
(coinvolti fattori esterni come lo
stile di vita, alimentazione,
inquinamento ambientale e fattori
interni come infezioni croniche,
cause genetiche non note,
varicocele )
 Autoimmunità: Nell'uomo
l’infertilità è autoimmune perché
ci possono essere nel plasma
seminale o sui nemaspermi
anticorpi anti spermatozoo con
diminuzione della motilità.
 Cause genetiche:
L’ITER DIAGNOSTICO : VALUTAZIONE DELLA COPPIA
INFERTILE
 Accertamenti clinici per :
 coppie che non hanno concepito entro 1 anno e desiderano
prole.
 Se partner femminile > 36 anni accertamenti clinici dopo 6
mesi.
 donne con cicli mestruali irregolari o fattori di rischio per
l'infertilità, quali l'endometriosi, storia di malattia
infiammatoria pelvica, o malformazioni dell'apparato
riproduttivo = valutazione diagnostica può essere iniziata
prima.
 anamnesi + esame obiettivo
 indagini preliminari : di laboratorio e strumentali per
determinare cause infertilità femminili e maschili (coppia).
 Donna: valutazione ovulazione
 Uomo : spermiogramma







DIAGNOSI COPPIA (ESHRE 2008)
verificare l’ovulazione
diagnosticare anomalie tubariche
escludere cause uterine
escludere cause cervicali
escludere cause sessuali, genetiche
diagnosi infertilità idiopatica o sine causa
patologie maschili (analisi liquido seminale)
L’ITER DIAGNOSTICO : VALUTAZIONE DELLA COPPIA
INFERTILE
iter diagnostico
donna infertile :
 Il problema
infertilità deve
essere valutato
da un team di
specialisti della
Procreazione
medicalmente
assistita (PMA)
per
programmare un
iter diagnostico
e per una
eventuale
trattamento di
PMA.
 Supporto
psicologico: L’iter
diagnostico e il
trattamento
della sterilità
sono spesso
oggetto di stress
e turbe dello
stato emotivo
della coppia.

L’ esame clinico :
Età della donna (e della coppia):
condizionano successivo iter
diagnostico e terapeutico
COPPIE : probabilità di avere una
gravidanza/ciclo mestruale = 20-25%
Probabilità massima coppie giovani
Senescenza dell’ovaio:
Intorno 35 anni: progressiva riduzione
delle cellule germinali (fenomeni di
atresia dei follicoli,stress ossidativo,
delezioni del DNA mitocondriale)
Frequenza dei rapporti sessuali:
rapporti sessuali liberi e frequenti per
coprire con i giorni fertili (3-4,
precedenti l’ovulazione).
 esami strumentali e di laboratorio
per valutare:
Ovulazione:
Normovulatorietà: cicli regolari e di
durata fisiologica (≥ 25 giorni) sono
segno presuntivo di ovulazione normale
Anovulazione: squilibri ormonali
(patologie tiroidee, iperprolattinemia,
sindrome dell’ ovaio policistico,
anoressia nervosa, obesità) alterano i
meccanismi di regolazione neuroendocrina
diagnosi della funzione ovulatoria tramite:
 Test 1° livello
 Diagnosi di
laboratorio:
dosaggi
ormonali,
 Prima metà del
ciclo :FSH, LH,
estradiolo ,
prolattina ,
androgeni
 Seconda metà del
ciclo (7 giorni
circa dopo
ovulazione):
Progesterone
 Altre indagini:
 monitoraggio
ecografico ciclo
ovarico
 Riserva ovarica :
numero follicoli
antrali .
 Misurazione
temperatura
basale
 Osservazione del
muco cervicale
(fern test)
 post-coital test
(PCT)
 Test di secondo livello.
 laparoscopia e biopsia endometriale
 Ecografia : monitoraggio ovulazione
spontanea e farmacologicamente indotta
(Evidenza II-b Linee Guida SIEOG 2010)“
 6° g. del ciclo
 Valutazione sviluppo follicoli ovarici e
dimostrazione avvenuta ovulazione
 Valutazione lesioni annessi o dell’utero.
 Valutazione pervietà tubarica.
 8°-9° giorno
 Eco: ricerca follicolo dominante (misura circa
10 mm a tale stadio di sviluppo)
 Crescita follicolo aumenta circa 1,5-2 mm /
giorno fino a diametro periovulatorio di circa
21-22 mm
 Entro 24-48 ore dall’avvenuta ovulazione :
possibile identificare il corpo luteo
Riserva ovarica: importante > 35 anni
Per determinazione potenziale fertilità
Per PMA : risposta alla iperstimolazione
controllata
 Dosaggio sierico ormonale:
3° giorno ciclo: FSH, inibina B
qualsiasi giorno ciclo: ormone antimülleriano
AMH ; dosaggio FSH prima e dopo assunzione di
clomifene citrato (test al clomifene).
conteggio ecografico dei follicoli antrali.
 studio fattore
utero-tubarico
donna infertile
 patologie delle
tube :
 fertilità
femminile è
ostacolata o
impedita
 gli spermatozoi
non possono
incontrare
l’ovocita nel
terzo medio
tubarico per la
fecondazione.
 patologie
tubariche :
 post infettive con
occlusione totale
o parziale tube
 aderenze
precedenti
interventi
chirurgici
dell’addome.
 Studio dell’utero con spessore
endometrio e sua concordanza
con la fase del ciclo.
 Isterosonografia: iniezione
intrauterina soluzione salina sterile
per evidenziare malformazioni
uterine e studio endometrio
 Sonoisterosalpingografia :
valutazione morfologia cavità
uterina e pervietà tubarica
(infusione mezzo di contrasto
iperecogeno o di soluzione salina
sterile mista ad aria)
 Isterosalpingografia : valutazione
morfologia e pervietà tubarica
(infusione di mezzo di contrasto o
soluzione salina sterile mista ad
aria)
 Endoscopia trans vaginale :
esplora contemporaneamente la
cavità uterina, le ovaie e le tube.
 Studio ecografico 3D : misurazione
spessore endometriale (varia con
la fase del ciclo)
 L’utero recettivo per l’impianto
della blastocisti : aspetto
ecografico trilaminare
Diagnostica andrologica
 Visita andrologica :
anamnesi personale,
familiare, lavorativa,
andrologica e sessuale;
esame obiettivo generale e
genitali
 Esame del liquido seminale
o spermiogramma,:
 indagine laboratorio 1°
livello
 soggetto a variazioni :
stress, febbre, esposizione a
fonti di calore, stress
ossidativo, uso di farmaci e
malattie
 definisce le caratteristiche
quantitative e qualitative
degli spermatozoi ma anche
la potenzialità fecondante
dell’uomo.
 Il liquido seminale del
soggetto infertile può
essere :
 Normale: nel 25% dei
pazienti
 Azoospermia: 10%
 Astenozoospermia: 30%
 Teratozoospermia: 10%
 Oligozoospermia: 5%
 OAT (oligo-astenozoospermia): 20%
 Diagnostica ormonale:
 dosaggio sierico : FSH, LH,
Testosterone totale (Te tot.),
Inibina B, prolattina (PRL),
estradiolo (E2), SHBG (TSH, fT3 ed
fT4).
 Inibina B con l’FSH: indice
funzione testicolare : la sua
concentrazione correla
positivamente con
concentrazione di spermatozoi
maturi.
 L’ecocolordoppler scrotale o
testicolare: esame strumentale
non invasivo . Valuta:
 le caratteristiche dei testicoli
 Presenza di varicocele
 Infertilità da causa ostruttiva e
patologie responsabili di severa
oligo-asteno-teratozoospermia o
azoospermia.
 criptorchidismo
 infiammazioni
 L’ecografia prostatica transrettale (TRUS): effettuata sempre
nel paziente azoospermico o
dispermico (sospetto di una
patologia ostruttiva)
 LA TERAPIA MEDICA DELL’INFERTILITA’ FEMMINILE
 cause endocrine sistemiche (patologia ovulatoria)
 Anovulazione da ipogonadismo ipogonadotropo (gruppo I WHO):
terapia con gonadotropine(FSH e LH) in modalità step-up ( percentuale
di concepimento dopo sei cicli di trattamento : circa 45% )
 Anovulazione normogonadotropa normoestrogenica: (gruppo II°
WHO) (85% circa delle donne con anovulazione) patologia più comune
è la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS): Terapia farmacologica con
clomifene citrato ; gonadotropine; inibitori dell’aromatasi mio
inositolo.
 Anovulazione da ipogonadismo ipergonadotropo (gruppo III° WHO):
Esaurimento ovarico prematuro ( Premature Ovarian Failure, POF)
incidenza 1/10.000 donne < 20 anni, 1/1000 <30 anni, e 1 / 100 prima
dei 40 anni.
 POF è dovuta a cause genetiche autoimmunitarie,iatrogene,idiopatiche
Terapia : non vi è attualmente una terapia
 LA TERAPIA MEDICA DELL’INFERTILITA’ MASCHILE
 Ipogonadismo ipogonadotropo
 a)gonadotropine (FSH e LH/hCG): terapia non sempre ottimale,
richiede spesso il supporto di tecniche di fecondazione assistita.
 b)terapia sostitutiva con testosterone : nell’ ipogonadismo
ipogonadotropo su base congenita
 c)terapia con farmaci antiestrogeni o inibitori dell’aromatasi, nell’
ipogonadismo ipogonadotropo dell’obeso o con diabete e sindrome
metabolica con ridotta fertilà.
 d)Farmaci antiestrogeni (clomifene e tamoxifene) : azione antagonista
estrogenica ipotalamica ma funzionano da agonisti a livello
epididimario con incremento conta nemspermica anche in pazienti con
infertilità idiopatica.
 Infezioni genitali: trattamento farmacologico infezioni acute
sintomatiche tratto genitale
 infertilità idiopatica : 30% circa casi infertilità maschile non è possibile
individuare la causa e dare una terapia specifica; consigliati integratori
antiossidanti (carnitina, l’arginina, vitamine zinco e coenzima Q10)
TERAPIA CHIRURGICA DELL’INFERTILITA’ di COPPIA

DONNA
chirurgia :indicazione di
prima scelta per la terapia
della sterilità
 Sterilità di origine tubarica:
metodiche laparoscopiche o
laparotomiche, con buone
percentuali di ottenimento di
una gravidanza intrauterina
(50-65% entro 12-18 mesi).
 L’endometriosi:.Il trattamento
chirurgico dell’infertilità da
endometriosi è
prevalentemente chirurgico e
più efficace in termini di
percentuale di gravidanze
post intervento.
 UOMO








criptorchidismo e torsione
testicolare:chirurgica In età infantile
o adolescenziale
varicocele, ricanalizzazione delle vie
seminali recupero di spermatozoi
per PMA
Tecniche chirurgiche di recupero
degli spermatozoi per PMA nelle:
Azoospermie dove non è possibile
una ricostruzione delle vie seminali
(poi ICSI)
Azoospermia ostruttiva :qualsiasi
tecnica di recupero di spermatozoi,
sia percutanea (PESA, TESA,), sia
open (MESA, TESE)
Azoospermia non ostruttiva si
usano tecniche open più invasive
(TESE, MicroTESE ) con minori
probabilità di successo.
La MicroTESE :con microscopio
operatore per prelievo singoli
tubuli seminiferi dal testicolo,
(miglior recupero spermatozoi e
riduzione dell’invasività sul
testicolo)
MicroTESE : per azoospermia non
ostruttiva severa (Sindrome di
Klinefelter)