Modulo richiesta ETD - Ambasciata d`Italia

ALL'AMBASCIATA
D'ITALIAA BANGKOK
D O M A N D A P E R I L R I L A S C I O D I E M E R G E N C YT R A V E L D O C U M E N T ( E T D )
A P P L I C A T I OFN
O RI S S U EO F E T D
VALIDA ANCHE COME DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
TOBEUSED
î:7", {';iffiii]
MENT
/,::\ì;ìGSTATE
ll/La Sottoscrittola
COGNOME- DA NUBILE (Surname- MAIDEN NAME FOR WOMEM
The Undersioned
NoME(Firstnameis)
2 foto recenti
Gittadino/aitaliano/anato/a a
Italiancitizenbornin
CITTA'(City)
Data di nascita
Provincia(State)
Nazione(Country)
2 recentphotos
C o m u n eA . l . R . E .
Giorno/mese/anno
(day/month/year) ( A . l . R . EM. u n i c i p a l i t y )
Residentein
Residentin
Apt
City
Tel.
Cellulare
Altre cittadinanze
Tel.
Cellphone
Othercitizenships
Statura
in cm
HeÌ9ht
Colore degli occhi
Sesso
Colorof eves
Sex
Indirizzo
E-mailaddress
Statocivile:libero C coniugato/aC divorziato/a o separato/a
D
Maritalstatus
single
.
marneo
divorced
Pendenzepenali:
si
pendingin ltaly yes
Criminalproceedings
.
.
Obblighialimentari:
si
Maintenance
orders
yes
Pendenzepenaliin ltalia:
si
pendingin ltaly yes
Criminalproceedings
.
.
Figli affidati
si
Childrenin fostercare
yes
F i g l im i n o r id i 1 8 a n n i :
si
Childrenunderthe age of 18
yes
C
C
O
C
vedovo/a O
separale0
widow/er
Si attestache lafoto
corrisponde alle
sembtanze
del richiedente
noO
no
noO
no
noD
Bangkok,
no
noO
I I funzionario Incaricato
no
C
Spazioriservato
all'Ufficio
ForOffìceuseonly
noO
no
sesi, quanti [-l
if yes,howmany
I
J
Avendo dichiaratoil proprio passaportosmarrito /rubato / deteriorato
Havingdeclared lost / stolen / damaged his/herown valid passport
NOTE:
C H I E D E / R E O U E S T S
ll rilasciodell'EmergencyTravelDocumentaffinchépossa rientrarein:
An ETD to be issuedto returnto ltalv/ OtherCountrv:
Italia:O
nel seguentePaese:
C
ll volo farà scalonei seguentiaeroporti:------------The returnflightwill stopoverin the followingairports:
ll/La gottoscritto/adichiara che quanto sopra scritto risponde a verità ed è conspaevoleche le dichiarazioni
mend?ci.le falsitàneqli atti e I'uso di atti falsi sono puniti in conformitàal codice penalee alle leqqispeciaiiin
materia.
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and the use of false or forged documents will be prosecutedbv law.
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Data.
Firma del Dichiarante
Applicant'ssignature