Attività veterinarie - S.U.A.P. Comune di Sassari

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Codice identificativo marca da
bollo da € 16,00
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Se la richiesta è presentata in
forma cartacea apporre marca
da bollo da €16,00
COMUNE DI SASSARI
C.F. 00239740905
Settore Servizi al Cittadino e all'Impresa
ISTANZA PER ESERCIZIO ATTIVITA' VETERINARIE
La domanda deve pervenire, compilata in ogni sua parte e corredata dalla documentazione richiesta, almeno 30 giorni prima
dell'avvio dell'attività.
IL SOTTOSCRITTO
COGNOME
NOME
LUOGO NASCITA
DATA NASCITA
VIA
C.A.P.
TELEFONO
CODICE FISCALE/ P. IVA
RESIDENTE A
INDIRIZZO POSTA ELETTRONICA
INDIRIZZO PEC (obbligatorio)
In qualità di:
Titolare
Legale rappresentante della società
DENOMINAZIONE
SEDE LEGALE A
PARTITA IVA
VIA
INDIRIZZO POSTA ELETTRONICA
CAP
TELEFONO
INDIRIZZO PEC (obbligatorio)
CHIEDE
ai sensi dell’art. 12, L.R. n.15 del 1985 e in conformità alla Determinazione n. 2345/8 del
29.11.2004 relativa all’attuazione dell’accordo tra il Ministero della Salute e le Regioni per la
definizione dei requisiti richiesti per l’erogazione delle prestazioni veterinarie da parte di strutture
pubbliche e private;
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e-mail: [email protected] PEC: [email protected] [email protected] tel. 079/279478
L’Autorizzazione all’apertura di una struttura sanitaria veterinaria tipologia:
[ ] Studio veterinario singolo o associato
[ ] Clinica veterinaria
[ ] Ambulatorio veterinario singolo o associato [ ] Ospedale veterinario
[ ] Laboratorio veterinario di analisi
……………………………………………………………………………………............……………………
(denominazione)
……………………………………………………………………………………………............……………
DICHIARA
sensi dell’ art. 47 D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite
dalla legge per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità dichiara:
- Che il Direttore sanitario medico veterinario (solo per Ambulatori, Clinica, Laboratorio)
è il Dott.
nato a
il
residente a
in via
.n
titolo di studio
in data
della provincia di
e
conseguito presso
. Iscritto all’ordine
al n
- Che la destinazione d’uso dei locali è
- Di essere in possesso del certificato di agibilità edilizia dei locali rilasciato dal Comune, che deve
essere specifico per il tipo di attività esercitata.
- Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, decadenza o sospensione” di cui
all’art.10 della Legge 31 maggio 1965 n.575 (antimafia).
- Dichiara inoltre di essere a conoscenza che l'istruttoria della presente domanda è subordinata al
deposito contestuale della documentazione di seguito indicata ( allegato A) e che la parziale o
inesatta documentazione determina l'interruzione dei termini del procedimento ai sensi della
L.241/90 e s.m.i.
Dichiara di voler ricevere in via esclusiva tutti gli atti inerenti alla presente istanza, comunicazioni,
richieste di integrazione ex art. 10 bis della L. 241/90, compresi i provvedimenti, alla propria
casella PEC
oppure tramite il Sistema Portale
Sardegna Suap http://servizi.sardegnasuap.it/
Sassari
Firma
ALLEGATO “A”
1) Elenco delle attrezzature installate.
2) Relazione sintetica di presentazione della struttura riguardante l’organizzazione, la tipologia e i
volumi delle prestazioni, l’organigramma e la dotazione organica comprensiva dei titoli di studio e
di specializzazione posseduti dal personale medico e/o tecnico specializzato, compresi i relativi
certificati di iscrizione all’albo professionale di competenza.
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3) dichiarazione di accettazione della Direzione Sanitaria del sanitario incaricato (se trattasi di
ambulatorio).
4) Elenco del personale sanitario e non, con specificazione per ogni nominativo dei titoli
professionali posseduti.
5) Nulla Osta del Servizio Veterinario AUSL n.1 relativamente ai locali in oggetto.
6) Planimetrie dei locali in originale, firmate e timbrate da tecnico abilitato, in scala 1:100 con
indicazione del piano di ubicazione dell’immobile, corredate da:
a. indicazione della destinazione d'uso funzionale dei singoli locali/vani.
b. indicazione del posizionamento ( lay out ) delle attrezzature.
c. particolari esecutivi relativi all’abbattimento delle barriere architettoniche.
7) Certificato di agibilità edilizia e destinazione d’uso dei locali.
8) Relazione tecnica, a firma di tecnico abilitato, descrittiva dei locali (destinazione d’uso,
concessione edilizia etc) e della rispondenza degli stessi agli standard decretati dalla Certificato di
iscrizione all’Ordine Professionale dei Medici Veterinari del titolare o del Direttore Sanitario della
struttura.
9) Dichiarazione di conformità rilasciata dalla ditta installatrice dell’impianto elettrico, comprensiva
degli elaborati di legge quali il progetto.(in cui si faccia riferimento anche all’impianto di messa a
terra).
10) Elenco, classificazione, destinazione di tutti i rifiuti previsti nonché contratto di stipula con ditta
autorizzata secondo normativa vigente in materia.
11) Copia del patto associativo tra professionisti se trattasi di studio associato, copia atto
costitutivo se trattasi di società (per ambulatori).
12) Copia del documento d’identità del richiedente in corso di validità.
13) Titolo disponibilità locali.
14) Dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai fini e nelle forme di cui al DPR 445/00 nella
quale si dichiara la sussistenza o meno di attrezzature con emissione di RADIAZIONI
IONIZZANTI. Ove sussistenti dovrà essere allegata la relazione di verifica rilasciato dall’esperto
qualificato in merito alla previsione di protezione dalle radiazioni ionizzanti e relazione sulle
procedure di smaltimento, ove previsto, dei reflui radiologici ecc.(D.lgs. n. 187/2000).
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