ecodoppler in area critica lo studio del rene - Siti-Isic

ECODOPPLER IN AREA CRITICA
LO STUDIO DEL RENE
14-16 novembre 2013
Dott. Antonio Mannarino
SOC Nefrologia Ospedale San Giovanni di Dio
Firenze
26° Congresso Nazionale della
Società Italiana di Terapia Intensiva
Il sottoscritto dott. Antonio Mannarino
dichiara che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti anche di
finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo
sanitario:
ABBVIE
Il sottoscritto dichiara altresì che detti rapporti non sono tali da poter
influenzare l’attività di docenza espletata nell’ambito di questo evento
pregiudicando la finalità esclusiva di educazione/formazione di professionisti.
Il dott. Antonio Mannarino non si trova pertanto in una situazione di conflitto di
interessi rispetto all’evento ai sensi e per gli effetti dell’Accordo Stato-Regioni
del 5 /01/2009
The incidence rate
of AKI is
increasing over
time
Coca SG AJKD 2010
Community based
incidence ARF
Kidney Int 2007
AKI :
Short term
mortality
Declining mortality
in patients with
ARF
J Am Soc Nephrol
2006
AKI :
Risk of Long Term
mortality vs change in
creatinine
Newsome BB :
Long term risk of mortality
and ESRD amog the
elderly after small
increases in serum
creatinine level during
hospitalization after acute
myocardial infarction
Arch Intern Med 2008
AKI :
risk of CKD vs
change in
creatinine
Risk of AKI and CKD
Reduced eGFR (presence of CKD) and albuminuria increased the risk of
development of ERSD , AKI and Progressive CKD
KDIGO 2012 Guidelines CKD
AKI = 57%
Prerenal = 21 %
post renal = 10%
other (vascular, interstitial, glomerular diseases) =12%
AKI IS COMMON : EPIDEMIOLOGY
ACUTE RENAL FAILURE
PRE-RENAL CAUSES
INTRINSIC CAUSES
POST-RENAL CAUSES
21%
GLOMERULAR
10%
TUBULAR INJURY
DISEASE
AKI 46%
**
AKI on
CKD 11%
4,2 million people area Madrid ;
INTERSTITIAL
NEPHRITIS
**
VASCULAR
DISEASE
**
ISCHEMIA
TOXINS
9 months
** =12 %
ARF Madrid ; Liano F et al KI 1996
RENAL ULTRASOUND IN THE SETTING OF AKI :
IT IS USEFUL ?
Investigation of AKI
A renal tract ultrasound scan is always requested by 92,5%
Jones S et al : AKI in UK intensive care units ; Nephrol Dial Transplant
2013
In over 40% of the ICU a nephrologist is never or only rarely
consulted
Jones S et al : AKI in UK intensive care units ; Nephrol Dial Transplant 2013
Role of Pulsed Doppler Ultrasound of the Kidney in the
management of AKI
1) Diagnosis of renal tract obstruction
2) Concomitant presence of CKD
3) Early diagnosis of AKI
4) Prognosis of AKI
La valutazione
delle vie escretrici
è la principale
indicazione e
l’ecografia è molto
sensibile nel
rilevare la
dilatazione.
Il sistema della via
escretrice ( calici,
pelvi, uretere )
normalmente non è
visibile in ecografia
Marcata dilatazione dei calici e della pelvi renale non
parenchima di spessore conservato
Dilatazione del
gruppo caliceale
inferiore con
ectasia
dell’uretere
prossimale
visibile sotto il
polo inferiore del
rene
Rene Tx :
Idrocalice con
assottigliamento del
parenchima
adiacente
Le immagini
calcifiche sono
facilmente
distinguibili nel
contesto del
parenchima
renale.
Quando sono > a
5 mm spesso può
essere presente
un cono d’ombra
posteriore.
In questo caso la
diagnosi di
calcolo urinario è
certa.
In presenza di un rene con
dilatazione della via escretrice
ricercare la presenza del jet
ureterale
La sede iuxta vescicale può
essere facilmente esaminata per
la presenza di calcoli urinari ( in
color doppler twinkling artifact)
Routine use of renal ultrasound questioned in hospitalised patients with
Acute Kidney Injury (AKI) : Presented at ASN 2012 (San Diego, USA)
Patel D , MD , Mount Sinai Hospital Chicago
Fewer than 6% of patients hospitalised with AKI actually had obstructive
uropathy
Renal US does not provide meaningful information that affect patient
management in the majority of patients with AKI
“ there is a waste of money and a waste of time “
N= 1121 patients with AKI underwent renal US during the 6 year study
period
Role of Pulsed Doppler Ultrasound of the Kidney in the
management of AKI
•Diagnosis of renal tract obstruction
•Concomitant presence of CKD
•Early diagnosis of AKI
•Prognosis of AKI
Le variabili più importanti
sono :
1) Diametro longitudinale
( 9- 12 cm)
2) Spessore del
parenchima
( 1,5-1,8 cm)
3) Profili corticali
(regolari/incisure)
4) Ecogenicità del
parenchima
(0, 1, 2,3)
5) Presenza di idronefrosi
6) Presenza di calcoli
Rene normale
7) Lesioni cistiche/solide
Le cicatrici ( scar) renali
appaiono come delle
irregolarità del profilo
corticale accompagnate da
una riduzione dello spessore
del parenchima adiacente.
L’ecogenicità del parenchima
tende ad aumentare con l’età
del paziente.
Viene valutata comparandola
con i parenchimi adiacenti (
fegato e milza ). Viene
espressa con una scala di
valori semiquantitativi ( 0=
ipoecogena) ; 1 = isoecogena
; 2= moderatamentre
iperecogena ; 3=
severamente iperecogena )
AKI in CKD = 11% ARF
Rene grinzo
Marcata riduzione
del diametro
longitudinale con
parenchima
iperecogeno e
severamente ridotto
in spessore
Role of Pulsed Doppler Ultrasound of the Kidney in the management of AKI
•Diagnosis of renal tract obstruction
•Concomitant presence of CKD
•Early diagnosis of AKI
•Prognosis of AKI
early diagnosis of AKI :better
renal outcome
PHASES OF AKI
Le 4 fasi dell’AKI :
1) INIZIO
2) ESTENSIONE
3)MANTENIMENTO
4) RECUPERO
FINESTRE DI OPPORTUNITA’
A ; B; C
Diagnosi precoce (B) --> limitare
la fase di estensione
CADUTA DEL GFR più contenuta
in corso di AKI
Mehta RL JASN 2003
ECO COLOR DOPPLER IN AKI
VARIABILI DA VALUTARE
1) DIMENSIONI RENALI ( B MODE)
2) COLOR/ POWER DOPPLER VASCOLARE
( RENAL MAP )
3) ANALISI SPETTRALE DOPPLER
INTRARENALE
4) ANALISI FLUSSO VENOSO
Solitamente viene
utilizzata la scansione
posterolaterale
Il rene dx è più
facilmente accessibile
ed a volte può essere
sufficiente, in
condizioni difficili,
esaminare solo il rene
dx.
Usualmente utilizzare
una F di 3,5 MHz ed una
PRF di 1,2-1,5 kHz (
velocità 50-70 cm/sec)
L’esame è spesso reso difficile
dalle condizioni del paziente in
ICU :
-Presenza di drenaggi
-Artefatti per la presenza della
macchine per la ventilazione
-Cicatrici chirurgiche recenti
-Edema tessuti molli
-Decubito obbligato
-paziente non collaborante
AKI ( B mode )
-> 60% non alterazioni morfologiche renali
- aumento dimensioni renali soprattutto a carico del diametro AP = aspetto
globoso ( Nomura G et al J Clin Ultrasound 1984)
- iperecogenicità del parenchima con piramidi ipoecogene
Vascular
Map
normale
distribuzion
e dei vasi
intrarenali
VASCULAR MAP
La Vascolarizzazione
intrarenale può essere
graduata in 4 livelli :
0 = vasi non
identificabili
1= pochi vasi nel
contesto dell’ilo
2=vasi ilari ed
interlobari
3= vasi intrarenali
identificabili fino ai rami
rami arcuati
VASCULAR MAP = 3
ECOCOLOR DOPPLER IN AKI
VARIABILI DA VALUTARE
•DIMENSIONI RENALI ( B MODE)
•COLOR/ POWER DOPPLER VASCOLARE
( RENAL MAP )
•ANALISI SPETTRALE DOPPLER INTRARENALE
•ANALISI FLUSSO VENOSO
Angolo ottimale di
insonazione : <
30°
Velocità picco sistolica – velocità diastolica
IR =
Velocità picco sistolica
il valore normale è 0,58± 0,10
Valori > 0,70 sono considerati anormali
Acceleration Time : < 70
msec
x = inizio fase sistolica
x = fine ascesa sistolica
nota il picco sistolico
precoce (ESP) può essere
assente
vedi pannello inferiore
ASPETTI NORMALI
VELOCITOGRAMMI
AKI ed Indici di Resistenza ( IR)
> Picco sistolico precoce
(ESP)
< Flusso diastolico
> IR
AKI : vasocostrizione
arteriola afferente ; IR=0,83
Arteria
interlobare : ‡
Flusso sangue
IR=0,66
Campionamento doppler
RENAL FAILURE IN SEPTIC SHOCK : predictive value of Doppler –
based renal resistive index
Negative correlationship between RI
Lerolle N et al Intensive Care Med 2006
and mean arterial pressure in patient
with septic shock
Graphic representation of the relationship between RI and mean arterial
pressure at the time of RI measurement (day 1)
open symbols : patients with renal dysfunction on D5
filled symbols : patients without renal dysfunction on D5
Lerolle N et al Intensive Care Med 2006
PRIMA DI VALUTARE GLI IR ESCLUDERE I SEGNI INDIRETTI DI
UNA STENOSI PROSSIMALE :
a
1)
PRESENZA DEL PICCO SISTOLICO PRECOCE ( pannello a)
2)
AT < 70 msec ( pannello b) ; pannello c aspetto post stenotico
b
Stavros A T et al Radiology 1992; 184 : 487-492
c
VASCULAR MAP = 1
AT = 175 msec ( vn < 70 msec ) = segno indiretto di stenosi prossimale
Non valido per valutare AKI
VASCULAR MAP povero ( = 1) ;
AT < 70 msec ( normale )
Valido per misurare l’IR in presenza di AKI
Early diagnosis of AKI
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Normal value
ATN
prerenal ARF
RI
ATN
N= 46
Prerenal ARF N= 30
RI 0,85±0,06 vs 0,67±0,09
Platt JF et al Acute Renal
Failure : possible role of
duplex Doppler US in
distinction between acute
prenal failure and ATN
Radiology 1991
Setting ICU
No AKI = 16
Transient AKI=13
Persistent
AKI=22
The Doppler
measurement
were obtained
from the right
kidney ( mean
of three renal
RI
determination
s) as early
possible
Scatterplot of the Doppler sonography renal resistive index (RI) in the
three groups of patients according to renal function , namely, absence
of acute kidney injury (AKI), presence of pre-renal , or persistent AKI.
The dottled line represents a RI of 0,795
Darmon M et al Intensive Care Med 2011
The area under the RI ROC
curve was 0,91 [95% confidence
interval (95% CI) 0,83-0,99; p <
0,0001].
An RI >0,795 had a 92%
sensitivity and 85% specificity
for persistent AKI
Bold black line = RI
Dotted blak line = U/P urea ratio
Gray line = FE urea
Darmon M et al Intensive
Care Med 2011
RENAL FAILURE IN SEPTIC
SHOCK : predictive value of
Doppler – based renal
resistive index
Lerolle N et al Intensive Care
Med 2006
RI distribution according to
RIFLE classification on D5
On day 5 (D5) 17 patients were
without ARF (RIFLE 0-R) and
18 patients were classified as
having ARF ( RIFLE I –F)
On day 1 RI was higher in
these 18 patients ( 0,77± 0,08
vs 0,68 ± 0,08 ; p< 0,001)
VENOUS FLOW SPECTRAL ANALYSIS
La valutazione diagnostica solitamente è diretta alla presenza ed
alla direzione del flusso venoso
VENOUS FLOW SPECTRAL ANALYSIS
Ilo renale : flusso arterioso e venoso rappresentati nello
stesso velocitogramma
In alcuni ( rari ) casi
Trombosi venosa
- flusso reverse diastolico;
- assenza di flusso venoso in power doppler
Prognosis of AKI
- Non invasive monitoring of renal blood flow characteristics during acute renal failure in
man
Stevens PE et al ; Intensive Care Med 1990 ; 16 : 153-8
La normalizzazione degli IR nella fase di recupero ( recovery) dell’AKI coincide con le
variazioni del GFR e precede le variazioni della s- creat ( 24 h)
( Meola M Giornale Italiano di Nefrologia 2012 )
NTA da agenti nefrotossici
IR fase acuta = 0,79
IR fase di recupero =0,65
Prognosis of AKI (caso clinico)
Uomo di 70 anni portatore di Tx dal 2006 ; vescica neurogena ( 3-4
cateterismi intermittenti ) ; buona funzione renale ( s- cr 1,2 mg/dl ) ;
terapia con prednisone e tacrolimus
STEMI anteriore con shock cardiogeno sottoposto a RCP seguita da
PTCA primaria con assistenza meccanica di contropulsatore ( IABP) 
impianto di 2 stent coronarici
AKI
( s- cr fino a 3,3 mg/dl)
Cause : ipotensione severa ; mdc ( visipaque 100 ml)
Diuresi < 0,3 ml/Kg/h  AKI 3  CVVHDF dal 22-10-13 al 28-10-13
Il 28 ( 7° giorno dall’esordio ) in corso di CVVHDF esegue valutazione in ecocolodoppler
( diuresi < 0,5 ml/Kg/h ) --> sospende CVVHDF --> recupero funzione renale
CONCLUSIONI ( Ruolo dell’ecocolordoppler nel contesto dell’AKI )
1) L’ecografia renale B mode associata all’esame Doppler rappresenta un metodo di
facile applicazione non invasivo per la valutazione del paziente in ICU con AKI
2) L’esame consente di escludere rapidamente una ostruzione vie urinarie ( 6-10%
dei casi di AKI in ICU)
3) E’ possibile verificare una concomitante presenza di una nefropatia cronica ( AKI
su CKD ; 11% dei casi di AKI)
4) L’aumento degli IR rilevabili in colordoppler rappresentano un segno precoce di
AKI ( almeno 24 h prima dell’incremento dei valori di s creat )
5) Allo stesso modo la fase di recupero della funzione renale può essere svelata
dalla normalizzazione degli IR prima delle variazioni della creatinina sierica ( 24 h)
GRAZIE PER L’ATTENZIONE …..