modulo richiesta cambio veicolo conto vendita

Invia il modulo firmato a: [email protected]
(oppure al fax 06 83 460 389)
MODULO RICHIESTA CAMBIO VEICOLO - CONTO VENDITA
DATI IDENTIFICATIVI POLIZZA
CONTRAENTE
RIFERIMENTO N°
DATI IDENTIFICATIVI VEICOLI
A - TARGA DEL “VECCHIO” VEICOLO (quello che cede la classe cu di merito)
B - TARGA DEL “NUOVO” VEICOLO (quello che riceve la classe cu di merito)
Io sottoscritto, in qualità di contraente:
DATI PERSONALI CONTRAENTE
Nome del contraente
Cognome del contraente
Codice fiscale
Residente in (città)
Provincia
Nazione
Indirizzo (via, viale, etc.)
N°
CAP
DICHIARO
1. Di consegnare il veicolo targato (indicare la targa del veicolo vecchio A)
in conto vendita presso:
indicare l’intestazione del concessionario che prende in carico il veicolo e che compila il modulo di presa in carico allegato.
2. Che il nuovo proprietario del veicolo targato (indicare la targa del veicolo nuovo B)
NOME
COGNOME
con regolare trasmissione del passaggio di proprietà presso il P.R.A. effettuata in data
è:
a far data da
per il quale mi impegno a produrre tempesti-
vamente copia del certificato di proprietà aggiornato e a inviarlo all’indirizzo email [email protected]
3. Di aver distrutto i seguenti documenti:
Contrassegno, certificato e carta verde.
Dichiaro inoltre, sotto la propria responsabilità, di essere consapevole delle conseguenze civili e penali previste dall’art. 76 del DPR n° 445/2000 nel
caso di dichiarazione non veritiere e di formazione o uso di atti falsi e che qualora - dal controllo effettuato - emerga la non veridicità del contenuto di
una delle dichiarazioni rese, decadranno i benefici conseguenti ai servizi resi sulla base delle stesse.
Luogo e data
Firma del contraente (per esteso e leggibile)
ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n° 374 - 00139) - C.C.I.A. di Roma n° 1308291 P. IVA n° 09661781006. Sede legale: Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Ty Admiral, David Street, Cardiff, South Glamorgan, CF10 2EH. Registrata presso la Financial Conduct Authority (FCA), che ne regola l'operato, con
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TIPO M ODELLO: MRSC03
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OGGETTO: DICHIARAZIONE PRESA IN CARICO
La presente per comunicare che il veicolo targato
viene preso in carico da
indicare l’intestazione del concessionario
a partire dal giorno
alle ore
per il seguente motivo:
PRESA IN CARICO PER ROTTAMAZIONE/DEMOLIZIONE
La suddetta società dichiara sotto la propria responsabilità di essere autorizzata all’attività di rottamazione/demolizione di veicoli con le
modalità e gli usi stabiliti dalla legge.
CONTO VENDITA
PRESA IN CARICO PER PERMUTA
La suddetta concessionaria dichiara sotto la propria responsabilità di essere autorizzata all’esercizio dell’attività di compravendita di veicoli
con le modalità e gli usi stabiliti dalla legge.
Luogo e data
TIPO M ODELLO: MPIC01
Timbro e firma