TAC - Biblioteca Medica

Dipartimento Interaziendale di
Diagnostica per Immagini
Dipartimento Interaziendale Diagnostica per Immagini IRCCS_AO ASMN / AUSL
Dipartimenti Cure Primarie AUSL
PROGETTO
T.A.C. e R.M.N.
2012
SCENARIO ORGANIZZATIVO
Le modalità di accesso per le Risonanze Magnetiche nucleari e le Tomografia
assiali computerizzate ambulatoriali richieste dai MMG e Pediatri di Libera
scelta sono 4:
priorità “D” – “P” per adulti - ex codice bianco e controlli
priorità “D” pediatrico ex codice bianco (da quando il piccolo paziente è
decisamente collaborante a 14 anni);
priorità “D” e “P” pediatrico non collaborante; tali indagini sono effettuate
solo in regime di ricovero o day service nei reparti di pediatria e
neuropsichiatria
priorità “B” ex codice verde sia pediatrico che adulto.
Dipartimento Interaziendale di
Diagnostica per Immagini
Si specifica che:
• la prenotazione degli esami con priorità “D” , ad oggi può essere effettuata o presso i
CUP, o presso le segreterie delle Radiologie dell’ ASMN, di Scandiano, di
Guastalla. Dato che Vi è disomogeneità di erogazione delle indagini (alcune ad alta
complessità non vengono effettuate in tutti i punti di erogazione provinciale), tutte
le segreterie delle Radiologie del Dipartimento Interaziendale Diagnostica per
immagini, sono in grado di dare eventuali indicazioni. Vi è un impegno formale del
Dipartimento Diagnostica per Immagini per uniformare la modalità di prenotazione
delle indagini RM e TAC priorità “D” e “P”
• la prenotazione degli esami con priorità “D” è orientativamente Distrettuale per
l’esame TC e di Area per la Risonanza Magnetica (es.: pazienti di CorreggioGuastalla effettuano la prenotazione e l’esame solo a Guastalla; pazienti di
Scandiano - Montecchio effettuano l’esame a Scandiano; pazienti di Castelnuovo né
Monti effettuano l’esame a Castelnuovo né Monti e solo in caso di esami particolari,
a Scandiano )
• la prenotazione degli esami in priorità “B”, salvo diversi accordi locali, viene
effettuata presso le segreterie delle Radiologie provinciali. Per questa tipologia
d’esami la competenza è Distrettuale per gli esami TC e di Area per gli
esami RM (es.: pazienti di Correggio-Guastalla effettuano la prenotazione e l’esame
solo a Guastalla; pazienti di Scandiano-Montecchio effettuano l’esame a Scandiano;
pazienti di Castelnuovo né Monti effettuano l’esame a Castelnuovo né Monti e solo
in caso di esami particolari, a Scandiano )
RM E TAC
PRIORITA’
“U”
NON PREVISTE
La gestione delle urgenze è
un problema di diagnostica
e terapia (clinico) da
affrontare
in
struttura
integrata
di
tipo
ospedaliero.
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FASCE DI PRIORITA’
Si identificano tre fasce di priorità (B, D, P) a seconda dell’importanza clinica
dell’esame richiesto.
PRIORITA’ “B”
TAC O RMN
URGENZE DIFFERITE
entro 7 giorni dalla
prenotazione
PRIORITA’ “D”
TAC O RMN
Per primi accessi
programmabili
entro 60 giorni dalla
prenotazione
URGENZE DIFFERITE
PREVISTE IN AMBITO
AMBULATORIALE PER UN
LIMITATO NUMERO DI CASI
Tutti gli altri casi che richiedono
una TAC o RMN di primo
accesso o per una nuova
situazione anamnestica insorta
in paziente noto, al di fuori della
categoria delle urgenze e
urgenze differite
TAC OD RMN
PRIORITA’
“P”
Per ricontrolli periodici
Programmati
FOLLOW-UP
Superabili i 60 giorni dalla
prenotazione
Da inserire nella struttura di
prenotazione priorità “D” (ex codice
bianco), o secondo protocolli
concordati (ad esempio studi clinici)
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RACCOMANDAZIONI PER LA PRENOTAZIONEDI
ESAMI TAC ED RMN
1) oltre ai dati abituali occorre specificare sul modulo di prescrizione:
la priorità d’accesso della prenotazione (barrare B, D, P) sulla
richiesta del SSN;
il tipo d’esame (non generico, da evitare le richieste estese a più
organi o apparati);
il quesito diagnostico:
gli aspetti clinici rilevati a sostegno della richiesta (almeno un chiaro
segno obiettivo rilevato, almeno un sintomo soggettivo dichiarato
dal paziente);
la valutazione di eventuali dati di laboratorio;
se la richiesta è stata suggerita da un precedente controllo di uno
Specialista.
2) specificare sempre, sul modulo del SSN, se trattasi di:
prestazioni di controllo programmato con priorità “P”,
prestazione con priorità “D”;
prestazione con priorità “B”
3) ricordare al proprio assistito di portare i referti di esami precedentemente svolti,
all’atto dell’effettuazione della prestazione
4) nei casi in cui è necessario il “consenso informato” all’esame, in particolare
TAC, RMN e indagini contrastografiche, (vedi allegati), il paziente deve presentarlo
correttamente compilato, già al momento della prenotazione.
In merito all’utilizzo del m.d.c., si precisa che:
1) la valutazione clinico anamnestica di ciascun paziente da sottoporre ad indagine
con mezzo di contrasto, da parte del Medico curante, e da parte del Radiologo
che esegue l’esame , rappresenta il momento più importante per la prevenzione
di eventi avversi;
2) il ricorso abituale a batterie di esami non ha indicazione al fine di prevenire
reazioni avverse al mezzo di contrasto;
3) test laboratoristici e procedure diagnostiche sono invece indicati per definire il
grado delle condizioni patologiche nei pazienti a rischio;
4) sono considerati a significativo rischio i pazienti che risultino a comprovato
rischio allergico, o portatori di forme di insufficienza renale.
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Si specifica comunque che non verranno effettuate le indagini che prevedono
la somministrazione del mezzo di contrasto ai pazienti sprovvisti del
consenso informato.
T.A.C.
1. ESAMI NEURORADIOLOGICI:
ENCEFALO/CRANIO, COLONNA VERTEBRALE, MASSICCIO FACCIALE
PRIORITA’ “U”
TAC URGENTI
NON PREVISTE IN
AMBITO
AMBULATORIALE
.
Per tali quadri clinici si ritengono indicati percorsi clinici alternativi, anche in
relazione alle peculiari situazioni sanitarie distrettuali, quali di volta in volta possono
ad esempio essere: invio in P.S., visita neurologica urgente …. ecc.
Non si ritiene indicato l’invio presso la Radiologia, del paziente con:
1) Stroke
2) Sospetta emorragia subaracnoidea (fa comunque parte dello “ stroke”)
3) Trauma cranico: è accettato il protocollo già elaborato e validato dal Dip.
Emergenza-urgenza, sia per il cranio che per il rachide cervicale
4) Sintomatologia neurologica circostanziata di recente insorgenza
5) Grave trauma con sospetta frattura mielica cervicale e dorsale con deficit
neurologico
6) Sospette fratture amieliche cervico-dorsali
7) Sindrome paralizzante lombare acuta da sospetta compressione
8) Complicanze neurologiche clinicamente sospettate di patologia nota
9) Sintomatologia da ipertensione endocranica
10) Crisi comiziale di prima insorgenza nell’adulto
11) TIA subentranti
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PRIORITA’ “B”
TAC URGENTI
PRIORITA’
“B”
AGENDA ESAMI
CRITICI
entro 7 giorni dalla
prenotazione
Tratto lombo-sacrale: sintomatologia neurologica presente e di recente
insorgenza con deficit radicolari, o sintomatologia iperalgica resistente alla
terapia medica.
Completamento di. Rx di 1° livello: spondilolistesi, fratture patologiche,
lesioni focali non note.(il territorio di studio deve essere accuratamente
delimitato da specifiche osservazioni di clinica neurologica).
Esami di controllo di patologia infettiva/oncologica conosciuta: in
trattamento ai fini della valutazione del risultato terapeutico (allegare sempre
i precedenti esami).
Tratto cervicale: radicolopatia cervicale acuta solo dopo accertata
impossibilità ad eseguire RM . E’ spesso necessario impiego di mdc. i.v. per
cui occorre predisporre modulo di consenso informato
Stadiazione /diagnosi di neoplasie di massiccio facciale e collo (rino-oroipofaringe, laringe, tiroide). Si devono allegare alla richiesta relazioni cliniche
specialistiche ed eventuale risultato di esami citologici o bioptici.
Cefalea di “nuovo tipo” , accompagnata da segni focali neurologici.
Sospetto di ematoma subdurale cronico
TIA recidivanti
Sospetta patologia neoplastica extradurale lombare
Crolli vertebrali: per ulteriore definizione diagnostica (dopo RX)
Vertigini persistenti: con segni neurologici focali
Patologia discale lombare: con irritazione radicolare
Sinusopatia acuta
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PRIORITA
“D”
TAC
PROGRAMMABILI
AGENDA TAC
PROGRAMMABILI
entro 60 giorni dalla
prenotazione
• radicolopatia sub acuta o cronica: in accertata impossibilità alla RM,
• studi in alta risoluzione (HRCT) dell’orecchio interno : per ricerca di
patologia cronica dell’orecchio medio
• studi angiodinamici : ad es., per patologia vascolare dei TSA o del poligono,
o per adenomi ipofisari in accertata impossibilita ad eseguire RM (necessario
mdc i.v. iniettati “a bolo”)
• definizione diagnostica di dismorfismi congeniti, ed esiti di fratture
(indispensabile allegare esame RX di 1° livello)
• TIA pregressi
• Demenza
• Accertamenti clinici per cefalee croniche, epilessie datanti da anni, atrofia
cerebrale da insufficienza vascolare cronica.
• Lombalgie croniche (le alterazioni degenerative osteo-articolari, anche se
gravi dal punto di vista clinico-radiologico, spesso giustificano ampiamente la
sintomatologia algica clinica, in assenza di una irradiazione radicolare)
• Patologia rino-sinusale cronica
• Patologia Odontostomatologica
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PRIORITA
“P”
TAC
PROGRAMMABILI
Per controlli
programmati di
patologie note e
stabilizzate dalla
terapia
Agenda esami di
controllo/follow-up
Per la priorità d’accesso “P” per
esami programmati, non è stata
previsto alcun percorso. La
possibilità
di
accedere
continuamente alle liste di esami
con priorità “D”, di fatto permette
di prenotare un esame anche a
distanza di vari mesi.
Esami di controllo programmati di patologia cronica (secondo protocolli
concordati) a clinica stabile (allegare precedenti)
T.A.C.
2. BODY
(T.A.C. torace con M.D.C., TAC addome completo, T.A.C. addome superiore, T.A.C
addome inferiore, T.A.C. collo, T.A.C. ad orientamento di studio – es.: ColonTC,
enteroTC, CardioTC.
PRIORITA’
“U”
TAC URGENTI
NON PREVISTE IN
AMBITO
AMBULATORIALE
Le condizioni cliniche sono tali da prevedere comunque la necessità di ricovero ospedaliero o
di invio del paziente stesso in Pronto Soccorso.
Si ritiene indicato l’invio presso il P.S. del paziente con:
1) Dolore toracico da sospetta dissecazione aortica (T.A.C. toraco-addominale senza e
con M.D.C.)
2) Emergenza vascolare addominale (es. sospetta rottura di aneurisma) (T.A.C.
addome completo senza e con mdc)
3) Sospetta pancreatite acuta (T.A.C. addome completo con mdc)
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PRIORITA’
“B”
AGENDA ESAMI
CRITICI
TAC urgenti differibili
(esami critici)
entro 7 giorni dalla prenotazione
Stadiazione /diagnosi di neoplasie in previsione terapeutica
Completamento diagnostico in sospetta neoplasia o processi infiammatori dopo
esami di 1° livello (Rx, eco)
Diagnostica di patologia vascolare sintomatica od instabile dopo 1° livello
eco/eco color doppler
Emoftoe (con RX standard negativo)
Disfonia da paralisi del nervo laringeo ricorrente
Sindrome mediastinica
UroTC colica complicata ( ad es., con ematuria, febbre, dilatazione delle vie escretrici
già dimostrata ad ecografia); macro-ematuria ricorrente.
PRIORITA’
“D”
TAC
programmabili
AGENDA TAC
PROGRAMMABIL
I
entro 60 giorni dalla
prenotazione
• Controlli di patologia conosciuta in trattamento, stabile (allegare precedenti)
• Completamenti di esami di 1°livello (Rx, eco) studio mirato di diverse patologie
di organi addominali e per conferma di patologia benigna o patologia congenita
occasionalmente repertate
• Esami postoperatori di patologia trattata radicalmente
• Miastenia
• HRCT polmone (stadiazione /diagnosi di patologia cronica diffusa polmonare)
• Studio di parete addominale, laparocele
• Studio situazione di litiasi renale non complicata
In tutti i casi evitare le richieste con indicazione dubbia o assente:
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T.A.C
3. OSTEOARTICOLARE
L’esame radiologico standard è sempre da considerare l’indagine di prima istanza
PRIORITA’
“U”
TAC URGENTI
NON PREVISTE IN
AMBITO
AMBULATORIALE
Le condizioni cliniche sono tali da prevedere comunque la necessità di ricovero ospedaliero o
di invio del paziente stesso in Pronto Soccorso.
PRIORITA’
“B”
TAC urgenti differibili
AGENDA ESAMI
CRITICI
entro 7 giorni dalla
prenotazione
Diagnosi di neoplasie in previsione terapeutica
Patologie traumatiche in discordanza clinico-diagnostica
Fratture in planning di trattamento
PRIORITA’
“D”
TAC
programmabili
AGENDA TAC
PROGRAMMA
BILI
entro 60 giorni dalla
prenotazione
• Patologia meniscale capsulo-ligamentosa del ginocchio (se controindicata
RM)
• Patologia dell’articolazione femoro-rotulea
• Patologia osteoarticolare con indicazione ad effettuare l’indagine come da
linee guida
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TAC
PRIORITA’
“P”
per controlli
programmati
di patologie note
e stabilizzate
dalla terapia
AGENDA ESAMI DI
CONTROLLO/FOLLOWUP
Ad oggi la ricetta del sistema SSN
prevede la priorità d’accesso “P”
per esami programmati.
Non è ancora stato previsto alcun
percorso per tali priorità d’accesso.
La possibilità di accedere
continuamente alle liste di esami
“D” (non urgenti), di fatto
permette di prenotare anche un
anno per l’altro, tali controlli.
In tutti i casi evitare le richieste con indicazione dubbia o assente:
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R.M.N
Gli esami di Risonanza Magnetica rispondono ad esigenze di approfondimento
diagnostico in genere di 2° livello, cioè di massima su quesiti clinici mirati, in
problematiche precise, dopo un inquadramento clinico e a volte anche strumentale.
Data quindi la peculiarità dell’indagine, è anche prevedibile che vi sia un confronto
preliminare fra medico richiedente ( o richiesta medica) e medico radiologo.
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PRIORITA’
“U”
RMN URGENTI
NON PREVISTE IN
AMBITO
AMBULATORIALE
Le condizioni cliniche sono tali da prevedere comunque la necessità di ricovero ospedaliero o
di invio del paziente stesso in Pronto Soccorso (ad es. clinica conclamata per lesione
ischemica del tronco)
Non esistono indicazioni ad eseguire in urgenza esami di RM, salvo nelle sindromi
nervose midollari acute ( ad es. trauma spinale mielico), o in condizione cliniche di
conclamata grave allergia al mdc iodato, e vi siano indicazioni analoghe (da linee
guida nazionali) alla effettuazione di RM
Le sindromi algiche articolari non sono da ritenersi accertamenti da effettuare in
urgenza con la RM.
PRIORITA
“B”
R.M.N. urgente
differibile
AGENDA ESAMI
CRITICI
entro 7- giorni
dalla prenotazione
Tutte le valutazioni di neoplasie da avviare a trattamento medico o chirurgico.
Stadiazione di metastasi unica cerebrale (dopo T.C.)
Ipertensione endocranica con T.C. non diagnostica.
Sintomatologie neurologiche in prima diagnosi con TC positiva per patologie
espansive, infiammatorie.
Sintomatologia neurologica conclamata nel sospetto sia sostenuta da patologia
organica flogistica, vascolare, od oncologica, ed ove un tempestivo trattamento
specifico modifichi l’outcome del paziente.
Sospetta osteonecrosi dell’anca.
Colangio RM, in seconda istanza per conferma dubbio ecografico di litiasi del
coledoco, con clinica positiva per coliche biliari.
Valutazione di patologie infettive osteo-articolari, già sospettate sulla base di
documentate indagini clinico/laboratoristiche/strumentali.
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PRIORITA’
“D”
R.M.N.
programmabile
AGENDA
R.M.N.
entro 60 giorni dalla
prenotazione
PROGRAMMAB
ILI
R.M.N. cerebrale e della colonna vertebrale
TIA recidivanti (se TC con esito negativo)
Sintomi riferibili alla fossa cranica posteriore non di tipo compressivo
Controlli di sindrome demielinizzante encefalica e midollare
Cefalea di “nuovo tipo”, dopo TAC negativa ,
Sindromi vertiginose recidivanti.
Studi angiografici dei TSA ed intracranici in alternativa allo studio TC (allergia
certa al mdc).
Cervicalgie e Lombosciatalgia ricorrenti o recidivanti in pazienti operati per
ernie discali.
La condizione di lombosciatalgia acuta o cronica in pazienti non operati, in cui
si sospetti una patologia discale compressiva od una radicolopatia da fatti
artrosici può essere esplorata in urgenza differibile con la TAC ( equivalenza
diagnostica sec. Linee guida nazionali) .
Sospetto clinico - strumentale di ernia discale cervicale non paralizzante.
Siringomielia, controllo
Controllo di patologia ipofisaria operata.
Patologia ipofisaria non espansiva.
R.M.N. osteoarticolare
Patologia della articolazione della spalla (spalla algica, cuffia dei rotatori; è
opportuno eseguire una ecografia, che spesso è bastevole a risolvere il quesito clinico);
Patologia delle articolazioni del ginocchio se si sospetta una condizione di
meniscopatia, condropatia osteocondriti e osteonecrosi
Patologia tibio-tarsica, piede: studio dei tendini (nella instabilità dei legamenti),
condropatia osteocondriti e osteonecrosi, neuroma di Morton (metatarsalgia
dolorosa);
Patologia delle anche: quadri dubbi di captazione scintigrafica;
Patologia del polso e della mano: dopo ecografia valutazione di gravi stati
flogistici del polso, osteonecrosi e osteocondriti.
Patologia delle parti molli in seconda istanza dopo indagine ecografica
positiva/dubbia
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R.M.N body (addominale)
Completamenti di esami di I° livello - studio mirato di patologie di organi
addominali e per patologia verosimilmente benigna (conferma) quando non
possibile l’indagine TC (allergie):
Studio di patologie croniche non indagabili con altre
metodiche :
endometriosi, emocromatosi epatica, studio vie biliari (colangioRM)
PRIORITA’
“P”
RMN
per controlli
programmati
di patologie note
e stabilizzate
dalla terapia
AGENDA ESAMI DI
CONTROLLO/FOLLOWUP
Ad oggi la ricetta del sistema SSN
prevede la priorità d’accesso “P”
per esami programmati.
Non è ancora stato previsto alcun
percorso per tali priorità d’accesso.
La possibilità di accedere
continuamente alle liste di esami
“D” (non urgenti), di fatto permette
di prenotare anche un anno per
l’altro, tali controlli.
In tutti i casi evitare le richieste con indicazione dubbia o assente
Per le indicazioni agli esami radiologici e di diagnostica per
immagini si rimanda a :
LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI:
LINEE GUIDA NAZIONALI DI RIFERIMENTO
http://www.sirm.org/it/lineeguida.html
Seguono i consensi informati
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CONSENSO INFORMATO PER L'ESAME DI RISONANZA MAGNETICA (RM)
(da allegare alla richiesta e da presentare al radiologo al momento dell’esame)
Nome ______________________ Cognome ______________________ nato/a il _________ Peso (Kg) _____
1Ambulatoriale
1 Ricoverato Reparto/ Day Hospital/_______________________________________
Esame proposto: Risonanza Magnetica __________________________________________
DICHIARAZIONE INFORMATIVA DEL MEDICO RICHIEDENTE L’ESAME
Ho informato il/la paziente su:
1) le caratteristiche generali e sulle modalità di svolgimento dell’esame, che non è doloroso e viene effettuato
utilizzando un campo magnetico ed onde radio.
2) la finalità dell’esame: produrre immagini per definire la diagnosi, oppure lo stato di una patologia già nota;
3) le conseguenze in caso di mancata esecuzione: una mancata, o meno precisa, definizione diagnostica.
Esami che vengono solitamente eseguiti senza mezzo di contrasto:
- Esami sull’apparato osteoarticolare; -esami del rachide con sospetto di patologia discale in pazienti non operati.
Esami che vengono eseguiti con mezzo di contrasto
In alcuni casi, a giudizio del radiologo, può rendersi opportuno l’impiego di un mezzo di contrasto, cioè di un
liquido da somministrare per via endovenosa, al fine di ottenere un migliore risultato diagnostico.
Nella gran parte dei casi il mezzo di contrasto, a base di gadolinio, è ben tollerato e l’esame non provoca alcun
fastidio. Il mezzo di contrasto può tuttavia causare:
- reazioni lievi: fastidio nel punto di iniezione, nausea, vomito, mal di testa, vertigini, prurito, formicolii. La loro frequenza
è inferiore all’1% degli esami;
- reazioni moderate: eritema e orticaria. Sono ancora più rare, con frequenza inferiore a 1 per mille;
- reazioni cardiocircolatorie gravi, solo in via eccezionale pericolose per la vita. Sono possibili ma rarissime (circa 1 ogni
100.000 - 350.000 esami);
E’ stata anche segnalata una patologia potenzialmente grave ma estremamente rara, chiamata Fibrosi sistemica nefrogenica
(FSN), che può manifestarsi soltanto in presenza di importante insufficienza renale (specialmente con valori di Filtrato
Glomerulare inferiori a 30 ml/minuto/1,73m2), o in pazienti in emodialisi o dialisi peritoneale, e in pazienti candidati al
trapianto di fegato.
Attualmente non è certo che la causa sia legata al mezzo di contrasto a base di gadolinio e, come detto, questa malattia è
estremamente rara . Tuttavia, per precauzione, è bene che le persone con fattori di rischio per insufficienza renale siano
sottoposte preventivamente alla valutazione della funzionalità renale.
La compilazione di questo riquadro è obbligatoria per gli esami con somministrazione di mezzo di contrasto
Per quanto di mia conoscenza, dichiaro che il paziente presenta :
- insufficienza renale
No
SI
- fattori di rischio per insufficienza renale (p. es. ipertensione arteriosa, diabete mellito, nefropatia nota, età superiore a 60
anni, altre condizioni predisponenti all’insufficienza renale)
No
SI
- Il paziente è candidato a trapianto epatico
No
SI
In caso di almeno una risposta positiva , occorre una valutazione del Filtrato Glomerulare (FG) o della creatininemia
(non antecedente 1-3 mesi la richiesta di RM o anche precedente, a discrezione del medico richiedente).
Il valore del Filtrato Glomerulare (FG) è di _________ ml/minuto/1,73m2 in data _________
Oppure:
Oppure:
Il valore della creatininemia è di _________ mg/dl
in data ___________
Ho richiesto la valutazione delle creatininemia e/o del FG, e ho invitato il paziente a consegnare il referto al
radiologo prima dell’esecuzione dell’esame.
Osservazioni ..…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data ____________________
Il Medico _________________________________________
DICHIARAZIONE DEL PAZIENTE
Io sottoscritto/a ....................................................................................................................................................................
(in qualità di esercente la potestà parentale sul minore /tutore di ………….........................................................................)
nato/a il …………………………
a.
b.
c.
dichiaro di:
Essere portatore di stimolatore cardiaco (Pace Maker) NO 1
Avere negli occhi elementi metallici come:
frammenti, schegge, punti di sutura, …
NO 1
Soffrire di claustrofobia
NO 1
SI 1
SI 1
SI 1
La risposta SI anche ad una sola delle domande a), b) e c) può costituire controindicazione assoluta e richiede la valutazione diretta del
radiologo.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
Avere nel corpo elementi metallici come:
frammenti, schegge, punti di sutura, …
Essere portatore di protesi ferromagnetiche
Essere portatore di pompe sottocutanee per infusione:
(port-a-cath, pompe peristaltiche, pompe da insulina)
Essere portatore di lenti a contatto
Essere portatrice di spirale endouterina
Essere in stato di gravidanza
Essere portatore di protesi del cristallino
Essere portatore di apparecchi acustici o impianti per udito
Essere portatore di trucchi permanenti, tatuaggi, piercing
o di altri oggetti metallici
Pregresse reazioni a mezzi di contrasto per RM
Avere storia di allergia trattata con farmaci
Avere storia clinica di asma bronchiale
Avere storia clinica di emosiderosi o di emocromatosi
Pregresse reazioni al destrano
NO 1
NO 1
SI 1
SI 1
NO
NO
NO
NO
NO
NO
1
1
1
1
1
1
SI
SI
SI
SI
SI
SI
1
1
1
1
1
1
NO
NO
NO
NO
NO
NO
1
1
1
1
1
1
SI
SI
SI
SI
SI
SI
1
1
1
1
1
1
(NB. La presente dichiarazione può essere raccolta con la collaborazione e la verifica da parte di un sanitario)
Confermo di essere stato informato/a secondo quanto indicato nel presente documento e di aver ricevuto
esauriente risposta alle mie domande, in modo chiaro e da me compreso.
Ho ottenuto risposte e spiegazioni che ho ben compreso, e ho maturato consapevolmente la decisione. Pertanto:
ACCONSENTO
NON ACCONSENTO all’esecuzione dell’esame di Risonanza magnetica con
senza
la somministrazione di mezzo di contrasto.
NOTE…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Data ____/___/_____
Firma leggibile del paziente/esercente la potestà parentale/tutore
……….…………………………………………………………………………..
(Se il paziente età compresa fra 14 e 17 anni, è opportuno richiedere anche il suo consenso)
Firma del medico radiologo responsabile della prestazione
…………………………………………………………..
ISTRUZIONI PER L’ESECUZIONE DELL’ESAME
-
DEVONO ESSERE LASCIATI NELLO SPOGLIATOIO TUTTI GLI OGGETTI METALLICI RIMOVIBILI:
occhiali, forcine, monete, chiavi, cinture, protesi dentarie mobili, orologi, carte magnetiche, piercing, ecc.
E' opportuno asportare eventuali cosmetici dagli occhi e dal viso, gel dai capelli e/o lacche.
Durante l’esecuzione dell’esame, mantenere per un certo tempo l'assoluta immobilità, necessaria per ottenere informazioni
diagnostiche della migliore qualità.
Nella sala magnete il paziente è controllato a vista e il personale può parlargli tramite un interfono. E’ inoltre disponibile un
pulsante di allarme attivabile in ogni momento.
18
Dichiarazione di consenso
Io sottoscritto..........................................................................................................................
(oppure: in qualità di esercente la potestà parentale sul minore / tutore di ………….…………...........................…… )
dichiaro di essere stato informato in modo chiaro e da me compreso che per la patologia di cui soffro è
indicata l’esecuzione dell’esame diagnostico indicato nella richiesta.
MI SONO STATI SPIEGATI E HO BEN COMPRESO:
• gli obiettivi e i benefici dell’esame;
• come si svolgerà l’esame nelle sue varie fasi;
• Quali sono i rischi e gli effetti indesiderati più frequenti o più gravi.
L’iniezione di mezzi di contrasto nel sistema circolatorio può determinare effetti secondari, di regola di lieve
entità e di breve durata. E’ anche possibile, seppur molto raramente e senza che si possa prevederne la
comparsa, l’insorgenza di alterazioni più gravi respiratorie o circolatorie, solo in via eccezionale pericolose
per la vita, per le quali verrebbero prestate immediate ed appropriate cure mediche.
In base alle informazioni ricevute, acconsento all’esecuzione della indagine.
Data ____/___/_____ Firma leggibile dell’interessato / (o esercente la potestà parentale/ tutore)
…………………………………………………………………………….
Ho visionato e prendo atto del consenso così come sopra espresso
Firma e timbro del medico esecutore ………………………………………………………………………
0 Nota per il medico che ha prescritto l’esame
Il ricorso abituale a batterie di esami o procedure diagnostiche predefinite non ha indicazioni ai fini di prevenire incidenti da
mezzo di contrasto.
Il momento più importante per la prevenzione degli incidenti consiste nella valutazione clinico anamnestica, senza il ricorso ad
accertamenti di laboratorio o strumentali prestabiliti.
In caso di sussistenza di una o più condizioni di rischio, è opportuno che l’indicazione e la scelta dell’esame siano valutati di
concerto tra medico proponente e radiologo.
La dichiarazione del medico proponente non ha la finalità di escludere con certezza le condizioni di rischio considerate, ma
soltanto quella di comunicare al radiologo le informazioni di cui il proponente sia a conoscenza all’atto della richiesta.
Eventuali test laboratoristici e procedure diagnostiche restano indicati soltanto per definire, nei pazienti già noti per essere a
rischio, il grado delle condizioni patologiche.
Rimane a discrezione del medico richiedente anche l’opportunità di effettuare esami per approfondire, prima dell’esame
radiologico, eventuali sospetti diagnostici in merito all’esistenza di una delle patologie sopra elencate.
Nel caso di assunzione di farmaci nefrotossici, il medico proponente dovrà valutare la possibilità di sospendere i farmaci 24
ore prima dell’esame (scelta in genere possibile ad es. per i FANS). In alternativa, il caso dovrà essere discusso con il radiologo
ed eventualmente con lo specialista che ha prescritto il farmaco, per individuare la scelta più appropriata (rinvio dell’esame,
sostituzione con altra metodica, sospensione del farmaco, ecc.).
Il presente modulo è unico per tutti i medici richiedenti: medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti
ambulatoriali e ospedalieri.
L’acquisizione del consenso informato è di pertinenza del radiologo, che provvederà a fornire all’utente le adeguate
informazioni.
Il presente modulo, debitamente compilato dal medico richiedente, deve essere sempre allegato
alla richiesta dell’esame ed è indispensabile sia per la prenotazione che per l’esecuzione dell’esame
stesso.
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