Richiesta per il rilascio dei modelli per assistenza

DISTRETTO DI FORLI’
DIPARTIMENTO DI CURE PRIMARIE – FORLI’
UFFICIO ANAGRAFE SANITARIA-ESTERO – FORLI’
RICHIESTA PER IL RILASCIO DEL MODELLO E111 PER I PAESI DELL’UNIONE EUROPEA O
APPARTENENTI ALLO SPAZIO ECONOMICO EUROPEO:
Austria
Cipro
Danimarca
Estonia
Finlandia
Francia (compresi:
Islanda
Lettonia
Liechtenstein
Lituania
Malta
Norvegia
Paesi Bassi (Belgio,
Germania
Grecia
Irlanda
Lussemburgo)
Corsica,
Guadalupe, Martinica, Rèunion,
Guyana francese)*
Olanda,
Regno Unito
Repubblica Ceca
Repubblica Slovacca
lovenia
Spagna
Svezia
Svizzera
Ungheria
Polonia
Portogallo
* Sono esclusi i territori d'oltre mare francesi:
NUOVA CALEDONIA, POLINESIA FRANCESE, MAYOTTE, WALLIS E FUTUNA, SAINT PIERRE ET MIQUELON.
RICHIESTA PER IL RILASCIO DI MODELLO PER ASSISTENZA SANITARIA NEI PAESI
EXTRA UNIONE EUROPEA CON I QUALI L’ITALIA HA STIPULATO ACCORDI BILATERALI:
Argentina
Australia
Bosnia-Erzegovina
Brasile
Capo Verde
Croazia
Kosovo
Macedonia
Maggiori informazioni vedi accordi bilaterali sul retro
Montenegro
Principato di Monaco
Repubblica di S.Marino
Serbia
Vojvodina
Tunisia**
L’assistito in possesso di tale certificato, potrà beneficiare delle prestazioni in natura che si rendano
necessarie sotto il profilo medico, secondo le regole vigenti per i residenti dello Stato di temporaneo
soggiorno.
Il/la sottoscritto/a ….……………..……………………………………..…….….. nato/a il ………….………...………
Residente a …………………….………... Via …….….………...……………….……………….……… n° ..…..…...
Codice Fiscale ………………………..………………………….Tessera Sanitaria n° ….……..………….…………
CHIEDE
Il rilascio dell’attestato del diritto alle prestazioni sanitarie ‫ ٱ‬per sé ‫ ٱ‬per i familiari a carico sottoindicati da
valere durante il temporaneo soggiorno dal .………………….…. al …………………… nei paesi
sopraindicati per turismo.
FAMILIARI
Cognome e nome
MBS 15
22.01.2014
Data di nascita
Parentela
N° di Tessera
Codice fiscale
CONTINUA
A tal fine dichiara:
Di essere cittadino italiano
Di essere apolide residente in Italia
Di avere la qualifica di rifugiato ai sensi della convenzione di Ginevra
E di appartenere ad una delle seguenti categorie:
Lavoratore subordinato del settore privato
Pensionato del settore privato
Lavoratore subordinato del settore pubblico
Pensionato del settore pubblico
Libero professionista
Commerciante
Artigiano
Coltivatore diretto
Titolari di pensione a carico dei fondi dei
lavori autonomi o Casse Liberi Professionisti
Titolare di sola pensione di guerra
Titolare di solo assegno di invalidità
Disoccupato
Altro
Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze penali previste per le false dichiarazioni, dichiara sotto la propria
responsabilità che quanto sopra affermato risponde a verità e si impegna a non far uso dell’attestato richiesto per ottenere
all’estero, in relazione alle patologie in atto, prestazioni sanitarie non preventivamente autorizzate, per le quali sarebbe in caso
contrario tenuto del rimborso delle spese poste indebitamente a carico del Servizio Sanitario Nazionale
Data
Firma
Il sottoscritto dichiara di essere informato e autorizza l’Azienda USL della Romagna al trattamento dei dati personali e sensibili
per i fini istituzionali di cui all’autorizzazione richiesta D.Lgs. 196/2003
Data
Firma
ACCORDI BILATERALI CON PAESI EXTRA U.E. PER I QUALI VIENE RILASCIATO SPECIFICO ATTESTATO O MODELLO
Solo i pensionati titolari di pensione del settore privato e loro familiari a carico.
Non è prevista l’estensione della convenzione per i pubblici dipendenti.
Tutti i cittadini italiani residenti, per le prestazioni urgenti del caso.
AUSTRALIA (Attestato):
Cittadini dei due Stati che siano:
BRASILE (Mod. I/B 2):
a) Lavoratori subordinati del settore privato ed autonomi
b) Titolari di pensione (delle predette categorie)
c) Familiari a carico (delle predette categorie) in base alla legislazione di residenza
Non è prevista l’estensione della convenzione per i pubblici dipendenti
Cittadini dei due Stati ed i profughi e gli apolidi residenti in uno dei due Stati che siano:
CROAZIA (Mod. 111):
a) Lavoratori subordinati (pubblici o privati) ed autonomi (tutte le categorie)
b) Titolari di pensione (delle predette categorie)
c) Familiari a carico (delle predette categorie) in base alla legislazione di residenza
CAPOVERDE (Mod. 111CV): Cittadini dei due Stati ed i profughi e gli apolidi residenti in uno dei due Stati che siano:
a) Lavoratori subordinati (pubblici o privati) ed autonomi (tutte le categorie)
b) Titolari di pensione (delle predette categorie)
c) Familiari a carico (delle predette categorie) in base alla legislazione di residenza
PRINCIPATO DI MONACO (Mod. M/I/C8): Cittadini dei due Stati che siano:
a) Lavoratori subordinati del settore privato e pubblico.
b) Lavoratori autonomi
c) Pensionati delle categorie sopra elencate
d) Familiari a carico delle sopra-dette categorie.
Sono esclusi: gli agenti diplomatici e consolari di carriera, funzionari app.ti agli organici delle cancellerie.
REPUBBLICA DI SAN MARINO (Mod. ISMAR /8 ): Cittadini dei due stati, unitamente all’iscrizione ai rispettivi Servizi Sanitari Nazionali.
SERBIA, MONTENEGRO, VOJVODINA, KOSSOVO, MACEDONIA BOSNIA ERZEGOVINA(Modello OBR/7):
a) Lavoratori del settore privato
b) Pensionati del settore privato
c) Familiari a carico dei settori sopracitati
d) Lavoratori autonomi assimilati ai lavoratori autonomi:
coltivatori diretti, mezzadri, coloni, nonché agli appartenenti ai nuclei familiari
titolari di imprese artigiane e familiari coadiuvanti (collaboratori)
esercenti attività commerciali e loro familiari coadiutori
pescatori della piccola pesca marittima e delle acque interne
Non è prevista l’estensione della convenzione per i pubblici dipendenti.
**TUNISIA (Mod.I/TN 11):
Per i soli cittadini tunisini occupati in Italia e loro familiari a carico, iscritti al S.S.N., che rientrano
temporaneamente nel Paese di origine appartenenti alle seguenti categorie:
a) Lavoratori del settore privato
b) Lavoratori autonomi
ARGENTINA (Mod. I/RA1):
c)
MBS 15
22.01.2014
Pensionati delle categorie sopra elencate