Malattie Cardiovascolari

Malattie Cardiovascolari
Una Epidemia Mondiale
 Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte in tutto il
mondo
• 15 milioni di morti, ovvero il 30% dei decessi totali
 La malattia coronarica ha causato 7,2 milioni di morti in tutto il mondo
nel 1996:
• 14% dei decessi totali
• Un terzo dei decessi nei paesi industrializzati
 Le malattie cerebrovascolari causano 4,6 milioni di decessi
 L’ Ipertensione colpisce 690 milioni di persone in tutto il mondo
 Paesi in via di sviluppo: si prevede un incremento del 28% nel numero
di decessi per malattie cardiovascolari
World Health Report 1997
Principali cause di morte in Italia
Uomini
Malattie sistema
cardiocircolatorio
109.518
Altro
82.798
Donne
Malattie sistema
cardiocircolatorio
132.968
Altro
76.475
27,8%
29,2%
38,7%
48,4%
23,8%
32,1%
Tumori
90.888
Rapporti ISTISAN 2001
Tumori
65.371
Principali cause di morte
su base cardiovascolare in Italia
<75 anni
>75 anni
Totale
Infarto miocardico
acuto
M
F
12.272 (29%)
4.164 (19%)
8.858 (13%)
10.438 (9%)
21.130
14.602
Malattie ischemiche
del cuore
M
F
19.352 (46%)
7.026 (32%)
20.902 (31%)
27.958 (25%)
40.254
34.984
Malattie
cerebrovascolari
M
F
8.413 (20%)
6.198 (28%)
19.804 (29%)
34.461 (31%)
28.217
40.659
Malattie del sistema
cardiocircolatorio
M
F
Rapporti ISTISAN 2001
41.918
22.058
67.600
110.910
109.518
132.968
Distribuzione dei fattori di rischio CV in un campione
randomizzato della popolazione italiana
Dimensione campione: 5.911 individui
Uomini
Donne
135  17
85  10
131  17
81  10
19,3
30,6
50,8
28,4
13,5
28,4
70,0
40,7
209  40
47  13
212  39
56  14
Borderline (%)
Ipercolesterolemici (%)
Ipercolesterolemici trattati (%)
36,8
22,3
14,2
34,5
25,9
16,7
Attività fisica lavorativa sedentaria
Attività fisica nel tempo libero sedentaria
Abitudine al fumo di sigaretta
Obesità (IMC 30)
35,6
33,8
31,5
14,2
19,4
44,5
22,1
18,4
Media standardizzata
Pressione arteriosa
(mmHg, media  DS)
Borderline (%)
Ipertesi (%)
Ipertesi trattati (%)
Ipertesi trattati adeguatamente (%)
Media standardizzata
Livello colesterolo
(mg/dl, media  DS)
G Ital Cardiol 1999
Rischio CV Globale >20% in 10 anni,
e contemporanea presenza di ipercolesterolemia (HC)*
o ipertensione (HT)**
Stima del rischio secondo la funzione Framingham
Valori espressi in milioni di individui
Totale
> 20%
+HC
+HT
Uomini 35-74 anni
13,6
3,2
2,7
1,1
Donne 35-74 anni
14,6
0,5
0,5
0,2
Totale 35-74 anni
28,1
3,7
3,2
1,3
*Col. Tot. 190 mg/dl; **PAS 140 mmHg e/o PAD 90 mmHg
Ital Heart J 2001
Relazioni tra Ipertensione
e gli altri Fattori di Rischio CV
Uomini
4+FR
8%
Donne
4+FR
12%
Nessuno
19%
Nessuno
17%
3 FR
20%
3 FR
22%
1 FR
27%
1 FR
26%
2 FR
25%
Kannel WB, Am J Hypertens 2000;13(1 Pt 2):3S-10S
2 FR
24%
Principali fattori di rischio coronarico
Non trattabili
Trattabili
JAMA, 2001
 Età
 Familiarità per CHD
 Sesso maschile







Fumo di sigaretta
Inattività fisica
Ipercolesterolemia
Bassi livelli del colesterolo HDL
Ipertrigliceridemia
Ipertensione
Diabete ed insulino resistenza
Fumo di sigaretta e rischio di infarto miocardico
In relazione al consumo
In relazione alla sospensione
Studio condotto su una popolazione
di 25.000 soggetti seguiti per 12,3 anni
4
N.B. Il rischio di una persona
che non abbia mai fumato è uguale ad 1
4
Uomini
Fumatori
Ex-fumatori
3
3
Rischio Relativo
Rischio Relativo
Donne
2
2
1
1
0
0
Mai
Ex
1-14
15-24
N° di sigarette
BMJ 1998
25
N=4.500
1
5
10
15
20
Anni dalla sospensione del fumo
N Engl J Med 1985
Attività fisica e rischio di morte
per qualunque causa
In relazione al tipo di attività fisica
Studio condotto su 434 coppie gemellari
1,2
Rischio Relativo
1,0
Uomini
Donne
0,76
0,8
0,66
0,62
0,6
0,4
0,24
0,2
0
Sedentaria
J Am Med Assoc 1998
Occasionale
Allenamento
regolare
Livelli di colesterolo sierico e rischio coronarico
Multiple Risk Factor
Intervention Trial (MRFIT)
(n=356.222)
Studio di Framingham
(n=5.209)
Eventi cardiovascolari/1000 pazienti
Morti per CHD in 10 anni (per 1000)
150
16
12
8
4
0
140
180
220
260
Colesterolemia (mg/dL)
J Am Med Assoc 1986
300
125
100
75
50
25
0
204
206-234 235-264 265-294
Colesterolemia (mg/dL)
295
Relazione tra i cambiamenti dei valori lipidici
e gli eventi cardiovascolari
 Non è stata ancora definita la relazione quantitativa
tra la dimensione della riduzione del colesterolo
e la riduzione di CHD
 Tre modelli
Lineare
Circulation 1998
Soglia
Curvilineo
Effetto della pressione arteriosa sistolica e diastolica
sulla mortalità per malattia coronarica (CHD)
Mortalità per CHD per
10.000 soggetti per anno
Studio MRFIT
(n=316.099)*
48,3
37,4
31,0
23,8
20,6
43,8
25,5
38,1
16,9
10,3
100+
80,6
25,3
25,2
13,9
11,8
12,8
8,8
90-99
80-89
24,9
12,6
11,8
8,5
75-79
<70
* Uomini di età 35-57 anni, osservati per un periodo medio di 12 anni
Neaton et al, Arch Intern Med 1992;152:56-64
140-159
9,2
70-74
160+
120-139
<120
Tasso di mortalità per Ischemia Cardiaca (IC) in decadi di età a
rischio vs Valori pressori normali all’inizio di ciascuna decade
Pressione Sistolica
Pressione Diastolica
Età a rischio (anni)
80-89
256
80-89
256
128
70-79
128
70-79
64
60-69
64
60-69
32
50-59
32
50-59
16
40-49
16
40-49
8
4
2
1
0
Mortalità per IC
(rischio assoluto e IC 95%)
Mortalità per IC
(rischio assoluto e IC 95%)
Età a rischio (anni)
8
4
2
1
0
120
140
160
180
Pressione sistolica normale (mmHg)
I tassi di mortalità sono rappresentati su una scala assoluta fluttuante ed
ogni riquadro ha un’area inversamente proporzionale all’effettiva varianza
del tasso di mortalità.
Lancet 2002;360:1903-13
70
80
90
100
110
Pressione diastolica normale (mmHg)
I tassi di mortalità sono rappresentati su una scala assoluta fluttuante ed
ogni riquadro ha un’area inversamente proporzionale all’effettiva varianza
del tasso di mortalità. Ciascuna retta di regressione età-specifica è
interpolata escludendo il punto all’estrema sinistra (cioè immediatamente
inferiore a 75 mmHg), in corrispondenza del quale il rischio si colloca
significativamente al di sopra della linea di regressione stessa.
Ipertensione sistolica isolata (I.S.I.) e rischio
di infarto miocardico acuto
Incidenza media/anno/10000 pazienti
500
I.S.I. assente
I.S.I. presente
400
300
200
100
0
45-54
55-64
65-74
Età (anni)
J Drug Dev 1992
75-80
Mortalità cardiovascolare nel diabete
3
2,7
Rischio Relativo
p=0,001
1,8
2
1,5
1,0
1
0
Non diabetici
senza infarto
Diabetes Care 2001
Non diabetici
con infarto
Diabetici
senza infarto
Diabetici
con infarto
Fattori di rischio coronarico nel diabete
p<0,0001
1,79
Rischio Relativo
2
1,93
2
1,48
1
0
1,0
<190
1
190-223
>223
0
Colesterolo totale (mg/dL)
1,2
Rischio Relativo
2,29
p<0,0001
0,87
<117
p<0,0001
2
0,51
0,0
1
BMJ 1998
<37
37-45
>45
Colesterolo HDL (mg/dL)
>150
0
1,93
1,63
0,8
0,4
117-150
Colesterolo LDL (mg/dL)
p<0,0001
1,0
1,0
1,0
<108
108-165
Trigliceridi (mg/dL)
>165
Fattori di rischio coronarico nel diabete
108
Eventi
120
80
156
p=0,0032
54
40
0
<120
140-160
p=0,0032
Rischio relativo
160
72
40
0
0
Diabetes Care 1993; BMJ 1998
1-15
Sigarette/die
26
1,0
0,8
0,4
1,6
Rischio relativo
Eventi
80
1,52
<125
125-142
142
Press. sistolica (mmHg)
p=0,0016
100
1,2
0
180-199
Press. sistolica (mmHg)
132
120
1,6
1,82
1,2
1,41
p=0,0016
1,0
1,03
Mai
Ex
0,8
0,4
0
Fumo
Attuale
Il Rischio CV Globale
Ipertensione
PAS 165 mmHg
x 1,9
Dislipidemia
CT 5,4 mmol/L
(210 mg/dL)
x 1,3
x 2,6
x 4,5
x 3,5
x 2,3
Intolleranza
al Glucosio
x 1,8
Ipertensione
PAS 195 mmHg
x 3,0
x 5,3
x 8,7
x 5,2
Dislipidemia
CT 6,1 mmol/L
(235 mg/dL)
x 1,7
x 2,9
Fumo
x 1,7
Il rischio indicato è stato confrontato al rischio di un uomo di 40 anni
non fumatore con CT 4,7 mmol/L (185 mg/dL), PAS 120 mmHg, e nessuna
intolleranza al glucosio, ECG-LVH negativo, la cui probabilità di sviluppare
una CVD è di 15/1000 (1,5%) in 8 anni
Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill, 1977;888-910
Effetto Additivo del Colesterolo
e della PA Sistolica sul Rischio di Morte per CHD
34
Morti /10.000 pazienti-anno
N=316.099
23
21
18
17
17
12
13
11
12
10
9
6
6
245+
4
221-244
8
8
6
6
203-220
142+
132-141
3
125-131
118-124
182-202
Neaton JD et al, Arch Intern Med. 1992;152:56-64
5
6
3
<182
14
<118
Lo studio MRFIT
Interazione tra fattori di rischio
Non Fumatori
Impossibile v isualizzare l'immagine.
Eventi coronarici fatali/10000/anno
(n=202.504)
<76
76-80
81-85
86-91
Am J Clin Nutr 1997
Fumatori
245
221-244
203-220
182-202
92
<182
(n=113.595)
Impossibile v isualizzare l'immagine.
<76
76-80
81-85
86-91
245
221-244
203-220
182-202
92
<182
Euroaspire I e II
Controllo terapeutico del Colesterolo
Terapia con Ipocolesterolemizzanti
Euroaspire I
Euroaspire II
Bypass Coronarico
63/281 (22,4%)
271/538 (50,4%)
Angioplastica Cor.
68/299 (22,7%)
302/608 (49,7%)
IM acuto
43/234 (18,4%)
286/537 (53,3%)
Ischemia Acuta Miocardio
18/106 (17,0%)
124/317 (39,1%)
192/920 (20,9%)
983/2000 (49,2%)
Diagnosi
Totale
Differenza (95% IC)
28,3% (24,8 a 31,6)
Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries.
Lancet 2001;357:995–1001
Conclusioni - 1
 Le malattie cardiovascolari interessano un numero elevato
di individui e rappresentano la causa di morte più frequente
nel mondo occidentale
 Fra i fattori di rischio trattabili l’ipercolesterolemia e
l’ipertensione sono fattori non dotati di soglia, ma ad
andamento correlato crescente del rischio con l’aumento
del fattore
Come stabilito dalle linee Guida, piuttosto che di ipercolesterolemia,
si dovrebbe parlare di alterato assetto lipidico del singolo soggetto, in
funzione del profilo di rischio del soggetto stesso
Conclusioni - 2
 Nel paziente diabetico vi è un alto rischio cardiovascolare
globale che può essere ridotto solo con interventi multipli
• Il buon controllo glicemico migliora alcuni fattori di rischio
vascolare, riduce le complicanze microvascolari, ma non riduce
in modo significativo il rischio cardiovascolare
• Il controllo terapeutico dell’ipertensione e della dislipidemia riduce
l’incidenza di eventi cardiovascolari
Conclusioni - 3
 I più recenti ed accreditati osservatori Nazionali
ed Internazionali stabiliscono chiaramente che tanto
si è fatto, ma ancora molto c’è da fare, per la gestione
ottimale dei soggetti ad alto rischio CV, nel controllo
dei relativi fattori di rischio e nell’impiego dei farmaci
deputati a questo scopo
Dinamicità della placca
Aumento dei lipidi
Ossidazione lipidica
Infezioni?
Predisposizione genetica
Statine
Antiossidanti?
Antibiotici?
Infiammazione
Riparazione
Placca instabile
Modificato da Weissberg (1999)
Placca stabile
Fattori di Rischio per Malattia Coronarica e Ictus
Ipotetica rappresentazione dell’importanza relativa dei FR
Malattia
Vascolare
Malattia
Coronarica
Ictus
Ipertensione
Ipercolesterolemia
Delanty N et al, Stroke 1997;28:2315-2320
MRFIT
Rischio di malattia Cerebrovascolare
e livelli sierici di colesterolo
Mortalita a 6 anni dall’Ictus
in 350.977 maschi caucasici (età: 35-57 anni)
Emorragia Subaracnoidea
Emorragia Intracranica
Ischemia
Mortalità a 6 anni corretta per Età
7
6
5
4
3
2
1
0
<160
160-199
200-239
240-279
Colesterolemia (mg/dL)
Iso H et al, N Engl J Med 1989
>280
Processo infiammatorio
Arteria
normale
Attivazione
endoteliale
Progressione
Strie
lipidiche
NEJM, 1999.
Ateroma
intramurale
maturo
Rimodellamento
Complicanze
Rottura
cappuccio
fibroso
Placca
fibrosa/
calcifica
Erosione
endoteliale
Trombosi
Stenosi
Trombosi
LE CARTE DEL RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
IN ITALIA
CARTE DEL RISCHIO
SOGGETTI SENZA
EVENTO CARDIO
VASCOLARE
SOGGETTI CON
EVENTO CARDIO
VASCOLARE
CARTE DEL RISCHIO
PER SOGGETTI CHE
NON HANNO AVUTO UN
EVENTO
CARDIOVASCOLARE
CARTE DEL RISCHIO
Tali Carte sono state
pubblicate dalla
Società Europea di
Cardiologia e sono
ricavate dai dati dello
Studio Framingham
Rischio di malattia coronarica a 10 anni: popolazione non diabetica
Rischio di malattia coronarica a 10 anni: popolazione diabetica
CARTE DEL RISCHIO
PER SOGGETTI CHE NON HANNO AVUTO UN EVENTO
CARDIOVASCOLARE
•In base al testo della Nota 13 vengono
considerati a rischio elevato i soggetti
che hanno un rischio maggiore del 20%
di incorrere in un evento cardiovascolare
nei successivi 10 anni e che hanno valori
di colesterolo tot. > 190 mg/dl o di
colesterolo LDL > 115 mg/dl.
CARTE DEL RISCHIO
PER SOGGETTI CON
MALATTIA
CARDIOVASCOLARE
CARTE DEL RISCHIO
Tali Carte sono
ricavate dai dati dello
Studio GISSIprevenzione condotto
su circa 10000 pazienti
Carta del rischio cardiovascolare per i pazienti con cardiopatia ischemica
Livelli
Uomini
Ischemia
NO
SI
Normale
funzione VS
Disfunzione
VS
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
>70
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
60-69
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
50-59
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
<50
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
NO
SI
NO
SI Aritmia
NO
SI
NO
SI
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
Ischemia
SI
NO
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
Ischemia
SI
NO
Ischemia
NO
SI
ETA’
Ischemia
SI
NO
Ischemia
NO
SI
Disfunzione
VS
> 10
6 - 10
1-5
-2- 0
< -3
(morte, IMA, ictus a 4 anni)
Donne
<2 - 3%
3.1 - 5%
Ischemia
SI
NO
Ischemia
NO
SI
Normale
funzione VS
di rischio:
5.1 -7.5%
7.6 -15%
15.1-30%
Fattori di rischio
Ipertensione
Diabete
7
FC < 64
2
65-69
3
70-74
0
>75
1
Fumo
9
C HDL < 35
3
36-40
1
41-55
U
2
3
Punti
D
2
-1
-
0
-
0
3
4
5
1
0