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SEZIONE PROVINCIALE PALERMO Il Sottoscritto Dott. e-mail abitante a Via (città) Tel. ab. (C.A.P.) Tel. st. cell. CHIEDE di iscriversi al Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani - SNAMI in qualità di: □ Dipendente della ASL/Ospedale □ Convenzionato con la ASP 206 Distretto n° Co d. regionale n° quale medico di: □ Assistenza Primaria; □ Continuità Assistenziale; □ Emergenza Sanitaria Territoriale; □ Medicina dei Servizi; □ Altro: Autorizza il suddetto Ente a trattenere la quota stabilita dalla Tesoreria provinciale di PALERMO. La delega è permanente salvo mia personale disdetta inviata alla Segreteria SNAMI. La presente adesione revoca l’iscrizione ad altri sindacati ed è valida anche nel caso di variazione del rapporto intrattenuto con il medesimo Ente o Azienda. Data Firma Via Papa Pio X, 18/20 - 90142 PALERMO E-mail: [email protected]; CF/P. IVA: 03327890822 Tel / fax 091/513393 Sito Web: http://www.snamipa.it