Il Sottoscritto Dott. e-mail abitante a Via (città) (C.A.P.) Tel. ab. Tel. st

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Il Sottoscritto Dott. e-mail abitante a Via (città) (C.A.P.) Tel. ab. Tel. st
SEZIONE PROVINCIALE PALERMO
Il Sottoscritto Dott.
e-mail
abitante a
Via
(città)
Tel. ab.
(C.A.P.)
Tel. st.
cell.
CHIEDE
di iscriversi al Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani - SNAMI in qualità
di:
□ Dipendente della ASL/Ospedale
□ Convenzionato con la ASP 206
Distretto n°
Co d. regionale n°
quale medico di:
□ Assistenza Primaria;
□ Continuità Assistenziale;
□ Emergenza Sanitaria Territoriale;
□ Medicina dei Servizi;
□ Altro:
Autorizza il suddetto Ente a trattenere la quota stabilita dalla Tesoreria
provinciale di PALERMO.
La delega è permanente salvo mia personale disdetta inviata alla Segreteria
SNAMI.
La presente adesione revoca l’iscrizione ad altri sindacati ed è valida anche
nel caso di variazione del rapporto intrattenuto con il medesimo Ente o Azienda.
Data
Firma
Via Papa Pio X, 18/20 - 90142 PALERMO
E-mail: [email protected];
CF/P. IVA: 03327890822
Tel / fax 091/513393
Sito Web: http://www.snamipa.it

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