Spett.le Associazione per la tutela e la valorizzazione di specie

Spett.le Associazione per la tutela e la
valorizzazione di specie vegetali
C/o Alsia A.A.S.D.”Pollino”
C.da Piano incoronata
85048 Rotonda (Pz)
Il sottoscritto ………………………………………………………..nato a …………………………………………… il ……………………………
e residente a ………………………………………………………..in Via o C.da ……………………………………………………………………
In qualità di ………………………………………………………….Codice Fiscale…………………………………………………………………
Telefono…………………………Fax ……………………………….cellulare…………………………………. e-mail…………..………………
Chiede
di essere ammesso a socio della suddetta associazione per la tutela e la valorizzazione di specie vegetali di
interesse alimentare, officinale e naturale del Pollino e Lagonegrese.
A tal fine dichiara di essere in possesso delle seguenti specie vegetale:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Specie…………………………….Varietà……………………………….…………………n°……………………….
Specie……….…………….…….Varietà…………………………………………….……n°……………………….
Specie…………………………...Varietà………………………………………………….n°……………………….
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I dati della presente scheda verranno utilizzate ai soli fini dell’attività dell’associazione (legge sulla
Privacy n.675 del 1996)
Rotonda li,………………….
Firma
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