Modello domanda di partecipazione

(MODELLO DOMANDA PARTECIPAZIONE PER AUTORE)
Al Presidente dell’associazione Araba Fenice Sezze
Il/La sottoscritto/a .............................................................................................
nato/a a .................................................................. prov. ........ il ......................
domiciliato/a, per comunicazioni inerenti al Premio, a ......................................
............................................................................ prov......, CAP …...............,
indirizzo ............................................................................................. n. .........
e-mail ................................ tel. fisso .............................. cell ..........................
CHIEDE
di partecipare alla (VI°) sesta edizione del Premio nazionale Luigi Di Rosa,
sezione ......................................................con il proprio libro/la propria tesi
dal titolo: ............................................................................................................
...........................................................................................................................
AUTORIZZA
1) la consultazione, citazione ed estrazione di brani e loro relativa pubblicità
ed eventuale relativa pubblicazione per finalità connesse all’attività di
promozione culturale dell’associazione Araba Fenice di Sezze;
2) il trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 per finalità
connesse all’organizzazione del Premio e sua pubblicità;
(per le sezioni TESI, aggiungere)
DICHIARA
1) di aver discusso la tesi a concorso presso l’Università .................................
.................................................................. in data ....................
2) di non aver pubblicato la tesi a concorso e di non pubblicarla prima della
data prevista per l’assegnazione del Premio;
ALLEGA
(per le sezioni TESI)
- n. 1 (una) copia su supporto cartaceo della tesi concorrente;
- n. 1 (una) copia su CD/DVD in formato PDF/DOC della tesi concorrente.
(per la sezione LIBRI)
- n.6(sei) copie su supporto cartaceo del libro concorrente
(ed eventualmente)
- dichiarazione della casa editrice sul vero nome dell’autore rispondente allo
pseudonimo ...........................................................
(per le Sezioni Audiovisivi Documentari-video - film - shortfilm )
- n. 6 (sei) copie su DVD
Luogo e data
Firma
(MODELLO DOMANDA PARTECIPAZIONE PER CASA EDITRICE)
Al Presidente dell’associazione Araba Fenice Sezze
Il/La sottoscritto/a .............................................................................................
nato/a a .................................................................. prov. ........ il ......................
domiciliato/a, per comunicazioni inerenti al Premio, a ......................................
............................................................................ prov......, CAP …...............,
indirizzo ............................................................................................. n. .........
e-mail ................................ tel. fisso .............................. cell ..........................
CHIEDE
di partecipare alla (VI°) sesta edizione del Premio Nazionale Luigi Di Rosa,
sezione Libri, con il libro intitolato: .....................................................................
DICHIARA
Che autore /autrice del libro è: ..........................................................................
e-mail ......................... telefono fisso ................................ cell. ........................
(aggiungere in caso di pseudonimo)
Indicato/a nel frontespizio con lo pseudonimo: .................................................
AUTORIZZA
1) la consultazione, citazione ed estrazione di brani e loro relativa pubblicità
ed eventuale relativa pubblicazione per finalità connesse all’attività di
promozione culturale dell’associazione Araba Fenice di Sezze;
2) il trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 per finalità
connesse all’organizzazione del Premio e sua pubblicità;
ALLEGA
n.6 (sei) copie su supporto cartaceo del libro concorrente
Luogo e data
Firma
(FAC-SIMILE) REQUEST TO PARTICIPATE FOR AUTHORS
To the President of the Araba Fenice association
SEZZE
The undersigned (NAME / SURNAME)
...........................................................................................................................
Born in (City) ......................................................................... Province / State /
Country of ………………………..…......... on (date of birth) …………..…………
For communication purposes in reference to the Award,
Resident in (City) .................................................................. Province / State /
Country of ……………………………....... CAP ……...........,
Address ….................................................................................. n. .............
e-mail .......................................................................................
telephone .............................................. mobile ................................................
REQUESTS
to participate in the Fifth (6th) Edition of the Luigi Di Rosa National Award,
section ................................................................with own book / own thesis
entitled:
...........................................................................................................................
AUTHORIZES
1) the consultation, citation and extraction of passages / excerpts and their
relative publicity and eventual relative publication for purposes in connection
to the activity of cultural promotion by the Araba Fenice association of Sezze;
2) the treatament of personal information according to d.lgs. n.196/2003 for
purposes in connection to the organization of the Award and its publicity;
(for the section THESIS, add)
DECLARES
1) to have discussed the thesis submitted at the University of
................................................................. on (date) ..........................................
2) to have not published the thesis submitted and to not publish it prior to the
date foreseen as designation of the Award;
ENCLOSES / ATTACHES
(for the section THESIS)
- n. 1 (one) copy paper supported of the participating thesis;
- n. 1 (one) copy on CD/DVD in PDF/DOC format of the participating thesis.
(for the section BOOKS)
- n.6 (six) copies paper supported of the participating book
(and eventually)
- statement of the publishing firm of the true name of the author responding
to the pseudonym ..........................................................................................
(for the Section Audiovisual Documentaries - videos - films – short films )
- n. 6 (six) copies on DVD
Place and date Signature
(FAC-SIMILE) REQUEST TO PARTICIPATE FOR PUBLISHERS
To the President of the Araba Fenice association
SEZZE
The undersigned (NAME / SURNAME)
...........................................................................................................................
Born in (City) ......................................................................... Province / State /
Country of ………………………..…......... on (date of birth) …………..…………
For communication purposes in reference to the Award,
Resident in (City) .................................................................. Province / State /
Country of ……………………………....... CAP ……...........,
Address ….................................................................................. n. .............
e-mail .......................................................................................
telephone .............................................. mobile ................................................
REQUESTS
to participate in the Fifth (6th) Edition of the Luigi Di Rosa National Award,
section BOOKS entitled:
...........................................................................................................................
DECLARES
That the author of the book is ………………………………………………………
e-mail .......................................................................................
telephone .............................................. mobile ................................................
(add in case of pseudonym)
Indicated on the cover with the pseudonym ………………………………………
AUTHORIZES
1) the consultation, citation and extraction of passages / excerpts and their
relative publicity and eventual relative publication for purposes in connection
to the activity of cultural promotion by the Araba Fenice association of Sezze;
2) the treatament of personal information according to d.lgs. n.196/2003 for
purposes in connection to the organization of the Award and its publicity;
ENCLOSES / ATTACHES
- n.6 (six) copies paper supported of the participating book
Place and date Signature