Guida al bambino portatore di Tracheostomia

AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA
DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA
DIVISIONE DI CHIRURGIA PEDIATRICA
DIRETTORE: PROF. GIOVANNI FRANCO ZANON
GESTIONE
DEL BAMBINO
PORTATORE DI
TRACHEOSTOMIA
GUIDA PER I GENITORI
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Cari genitori,
da oggi il vostro bambino/a è portatore di una TRACHEOSTOMIA
Come tutti i presidi presenta dei vantaggi e delle possibili complicanze; noi vorremmo
cercare di ridurre queste ultime con il vostro aiuto.
Per fare questo abbiamo a disposizione un'ora del nostro ambulatorio divisionale (tutti i
giovedì dalle 13.00 alle 14.00) dove potete venire per la sostituzione della cannula e la
medicazione della tracheostomia, o più semplicemente a chiedere consigli o a esporre
problemi.
Questo ambulatorio è gestito da medici e infermiere che si dedicano in modo particolare
a questo problema.
In questo orario è anche a disposizione una linea telefonica (049-8213464) che potete
utilizzare per prenotare visite o discutere di problemi risolvibili a domicilio.
Numeri telefonici utili:
Ambulatorio
Guardiola Reparto
Segreteria Chirurgia Pediatrica
049 8213464
049 8213675
049 8213680/81
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INTRODUZIONE
Il vostro bambino ha temporaneamente bisogno di una tracheostomia; (fig. 1)
tracheostomia vuol dire che è stata creata dal chirurgo
una
comunicazione artificiale
al collo tra la
Fig. 1
trachea e l’esterno,(fig. 2) attra-
Fig. 2
verso la quale il bambino respira. La comunicazione tra trachea ed
esterno è mantenuta aperta mediante una cannula tracheostomica.
(fig. 3)
FISSAGGIO DELLA CANNULA
TRACHEOSTOMICA
La cannula tracheostomica viene tenuta in posizione da due fettucce passate attraverso i fori che si trovano
Fig. 3
sulle alette della cannula e che vengo-
no annodate attorno al collo con una tensione che permetta il passaggio della punta di un dito. Abbiate cura di cambiare spesso la posizione del nodo per non determinare abrasioni cutanee.
In alternativa alle fettucce esistono in commercio fascette in spugna
di taglie diverse che si fissano con il velcro, davanti sulla cannula
passando nei fori sulle alette e dietro sul collo. Questo tipo di fascetta
va bene soprattutto per i bambini più grandi.
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Le fascette si sporcano facilmente e quindi vanno cambiate spesso
perché la cute deve rimanere pulita ed asciutta; per cambiarle è
opportuno, specialmente se il bambino è piccolo o comunque se
non collabora, essere in due persone: una persona tiene immobile
con una mano la testa del bambino e con l’altra mano tiene la cannula nella sua posizione evitando che fuoriesca dalla tracheostomia; l’altra persona esegue il cambio delle fettucce.
UMIDIFICAZIONE
La respirazione del bambino portatore di tracheostomia avviene
attraverso la cannula tracheale. L’aria, che nell’individuo normale si
arricchisce di vapore acqueo e si riscalda passando attraverso il
naso e la bocca, arriva invece ai bronchi del bambino tracheostomizzato secca e fredda. Questo inconveniente va prevenuto con i
seguenti mezzi:
1) esistono
umidificanti
dei
filtri
(cosiddetti
autonasi
artificiali) che, raccordati alla
cannula, svolgono non solo le
funzioni di umidificazione e di
riscaldamento dell’aria, ma anche di barriera contro gli agenti esterni (polvere, corpi estra-
Fig. 4
nei); (fig. 4) è opportuno che il bambino tenga il filtro sempre
nelle ore di veglia e quando si trova all’aperto, ma non durante
il sonno se non è sorvegliato; il filtro va sostituito almeno una
volta al giorno, ma anche più spesso se al suo interno si accumulano secrezioni;
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2) l’umidificazione dell’ambiente è importante soprattutto nei mesi invernali, quando è in funzione il riscaldamento: si ottiene sia con idonei umidificatori da ambiente, sia con le comuni vaschette piene di acqua collocate sui radiatori; (fig. 5)
Fig. 5
3) l’aerosolterapia: a questo scopo è necessario un
nebulizzatore ad ultrasuoni con riscaldatore, in grado di garantire un alto flusso di vapore caldo in particelle piccolissime. (fig. 6)
E’ probabile che il bambino non gradisca lunghe sedute di aerosolterapia; è opportuno quindi approfit-
Fig. 6
tare delle ore di sonno. Raccomandiamo almeno due sedu-
te di aerosolterapia al giorno della durata di 10 minuti ciascuna,
una alla mattina ed una alla sera, ma anche più spesso se le
secrezioni tracheali sono dense; attenzione però a non eccedere
perché parte dell’acqua somministrata in questo modo viene
assorbita dal bambino. Se le secrezioni tendono ad addensarsi
conviene fare più sedute di breve durata nell’arco della giornata. Nella camera di vaporizzazione del nebulizzatore va messa
acqua distillata o soluzione fisiologica (non acqua di rubinetto o
simili) a cui è possibile aggiungere farmaci (cortisone, mucolitici…) se necessari.
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ASPIRAZIONE DELLE SECREZIONI TRACHEALI
Se l’umidificazione è ottimale ed il bambino non ha infezioni a carico
delle vie aeree le secrezioni sono scarse e fluide ed il piccolo riesce
di solito ad espellerle con la tosse; potete quindi limitarvi a rimuoverle con una garza e ricorrere all’aspiratore solo saltuariamente.
Se invece le secrezioni sono abbondanti e dense è necessario intervenire più spesso con l’aspiratore; imparerete rapidamente a riconoscere il particolare gorgoglio che accompagna gli atti respiratori e
che significa che c’è accumulo di secrezioni all’interno della cannula.
L’aspirazione delle secrezioni tracheali va eseguita solo quando necessaria, ma sempre al risveglio (quando
è normale trovare secrezioni più dense e abbondanti)
e prima di andare a letto; è preferibile inoltre aspirare
il bambino, se necessario, prima dei pasti perché
l’aspirazione stimola la tosse e di conseguenza il vomito. L’aspirazione va eseguita con sondini sterili a
punta arrotondata e con
fori laterali; (fig. 7) il diametro del sondino deve
essere compatibile con il diametro interno della cannula, in modo che entri
agevolmente, senza forzare; il sondino
di misura idonea verrà individuato nel
Fig. 7
corso della degenza in ospedale.
I genitori devono fare attenzione ai
seguenti punti:
1) non inserire il sondino per una lunghezza superiore a quella della cannula; la misura esatta verrà stimata su
una cannula uguale a quella già inserita nel bambino, in modo da avere
un’idea precisa della quota di sondino
da introdurre. (fig. 8 e 9) Viene partiFig. 8
colarmente raccomandato questo punto, al fine di prevenire lesioni da aspirazione in quella parte di
trachea che si trova oltre la cannula;
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2) esercitare l’aspirazione solo nella fase
di uscita del sondino; i sondini possono avere o meno un dispositivo di aspirazione controllata; se il sondino è
dotato di questo dispositivo, il foro va
chiuso con un dito solo quando il sondino viene ritirato dalla cannula, non
quando viene introdotto all’interno
Fig. 9
della stessa. Se il sondino non ha questo dispositivo, si avrà cura di collegarlo all’aspiratore solo
dopo che è stato introdotto all’interno della cannula, oppure si può
collegare direttamente il sondino all’aspiratore ma con
l’accorgimento di strozzare il sondino tra due dita fino a che non è
in posizione corretta. Questo ha lo scopo di evitare di aspirare, entrando nelle vie aeree del bambino, tutta l’aria che rimane nei polmoni tra un atto respiratorio e l’altro, cosa che il bambino tollera
male;
3) mentre si esce dalla cannula aspirando, ruotare il sondino tra le
dita in modo da pulire tutta la parete interna della cannula;
4) la manovra di aspirazione non deve durare più di 10 secondi, ma
anche meno se il bambino dà segni di intolleranza;
5) lubrificare il sondino con soluzione fisiologica prima di inserirlo nella cannula;
6) eseguire tutte queste manovre nella maniera più pulita possibile: la
sterilità non è indispensabile, però la pulizia è d’obbligo, quindi lavarsi le mani e non toccare la parte di sondino che verrà introdotta
nella cannula.
VALUTAZIONE DELLE SECREZIONI TRACHEALI
E’ difficile valutare la giusta quantità di secrezioni per un bambino tracheostomizzato, perché è impossibile quantificarle nel bambino che
respira per le vie naturali e quindi manca la possibilità di un confronto;
solo l’esperienza porterà i genitori a riconoscere le situazioni anomale
da quelle normali.
In condizioni normali le secrezioni sono chiare, trasparenti e fluide; se
invece c’è un’infezione in atto a carico delle vie respiratorie esse diventano più abbondanti, più dense e possono assumere un colore gialla8
stro; possono inoltre emanare un odore sgradevole. In questo caso è
opportuno affidarsi al medico curante per una terapia antibiotica ed
eventuali accertamenti. Se la situazione non si risolve entro 2-3 giorni
di terapia antibiotica avvisare il reparto. Le secrezioni appaiono a volte
striate di sangue; questo può succedere nel corso di infezioni delle alte
vie respiratorie o in caso di errori nella tecnica dell’aspirazione o quando l’umidificazione è insufficiente. Se il problema persiste o se la quantità di sangue presente nelle secrezioni aumenta mettetevi in contatto
con il reparto.
Prima di mettere il bambino a letto la sera eseguite sempre una seduta
di umidificazione, seguita da un’accurata aspirazione delle secrezioni e
da una verifica della tenuta delle fettucce; questo è quanto basta di
solito per trascorrere una notte tranquilla. Se il piccolo ha molte secrezioni o secrezioni dense ripetere l’intera procedura a metà della notte.
CURA DELLA STOMIA
La pelle attorno alla stomia va pulita almeno due volte al giorno, preferibilmente la mattina e la sera, ma anche più spesso se necessario perché è importante che sia sempre pulita ed asciutta; la pelle va pulita
con un tampone di cotone pressato (tipo cotton fiock) procedendo dallo stoma verso l’esterno, bagnato con soluzione fisiologica o con una
miscela in parti uguali di acqua sterile e acqua ossigenata; la procedura va ripetuta più volte, utilizzando ogni volta un tampone nuovo,
l’ultima solo con acqua sterile che va poi lasciata asciugare spontaneamente. Tra la
cannula e la stomia va quindi
posizionata una compressa
di metallina con la parte metallica rivolta verso la cute
(fig. 10 ). Se la cute attorno
alla stomia si presenta arrossata è consigliabile ripetere
la procedura di pulizia più
volte al giorno, eventualmente ricorrendo a piccole
Fig. 10
quantità di pomata allo zinco.
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SOSTITUZIONE DELLA CANNULA
La sostituzione della cannula verrà eseguita in reparto nel corso dei ricoveri programmati o in qualsiasi momento presso il nostro ambulatorio.
Tuttavia la procedura viene insegnata ai genitori durante la degenza; i
genitori stessi la effettueranno almeno una volta prima della dimissione,
in modo che siano preparati ad affrontare un’eventuale emergenza.
Anche per la sostituzione della cannula è raccomandabile la presenza di
due persone, una delle quali procede con la manovra di sostituzione
mentre l’altra tiene fermo il bambino, che deve essere sdraiato con un
asciugamano arrotolato sotto le spalle in modo da estenderne il collo.
La cannula deve scivolare all’interno della stomia senza forzature (fig.
11).
E’ dotata per questo di un mandrino
che facilita lo scorrimento della cannula nella stomia e che va rapidamente rimosso appena la cannula è
stata introdotta (fig. 12).
Fig. 11
Se la cannula esce accidentalmente
(può succedere se le fettucce non
sono sufficientemente tese), è conveniente come prima cosa tagliare le
fettucce prima di reinserire la cannula.
Fig. 12
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SEGNI DI DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA
Accumulo di secrezioni, incrostazioni della cannula o dislocazioni
della stessa provocano l’insorgenza di disturbi respiratori che si
manifestano con i seguenti segni: il respiro diventa rumoroso, il
bambino mette in funzione per respirare i muscoli del collo, del torace e dell’addome, che sono visibilmente in tensione e provocano
un rientramento delle coste e del giugulo (la zona dove si trova la
parte esterna della cannula) e la protrusione dell’addome; la frequenza respiratoria è aumentata rispetto al normale, il bambino è
sudato e ad ogni respiro le narici si allargano; dà evidenti segni di
agitazione, il suo colorito cambia: da roseo diventa estremamente
pallido o cianotico.
Se si verificano questi segni per prima cosa chiamare aiuto: una
seconda persona è di estrema utilità mentre si verifica innanzitutto
che la cannula sia posizionata correttamente (cioè che non sia uscita dalla stomia) e successivamente che sia pervia introducendo un
sondino da aspirazione. Se la cannula risultasse tappata (non si
riesce cioè a introdurre il sondino per la lunghezza usuale) procedere immediatamente con la sua sostituzione tagliando le fettucce
con le forbici.
Se il bambino è sufficientemente grande, è in grado di segnalare ai
genitori che c’è qualcosa che non va e ciò consente di intervenire
tempestivamente. Se il bambino è piccolo è necessaria una sorveglianza più attenta della pervietà della cannula e della giusta tensione delle fettucce.
ALIMENTAZIONE
Il vostro bambino può mangiare come tutti gli altri; è
necessario però prendere alcune precauzioni per evitare che cibo o bevande prendano “la strada sbagliata”:
1) non dare mai da mangiare al bambino disteso ma
tenerlo sempre seduto o in braccio durante i pasti;
2) dopo il pasto, se vuole dormire, è opportuno metterlo su un fianco: se dovesse vomitare è minore il rischio che qualcosa entri nella cannula tracheale;
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3) se il bambino mangia da solo, sorveglialo durante il pasto; raccomandiamo di proteggere la cannula con il filtro o con un fazzoletto
di tessuto leggero che non blocchi l’apertura della cannula.
BAGNO
Il bambino può fare il bagno, ma è assolutamente
da evitare che acqua entri nella cannula tracheale:
dovete quindi mettere il piccolo seduto in una vaschetta e assicurarvi che il livello dell'acqua non si
avvicini troppo alla cannula. Il filtro non garantisce
una tenuta sufficiente. Per lo shampoo la posizione
più conveniente è quella sulla schiena, con la nuca
appoggiata al bordo del lavandino.
ABBIGLIAMENTO
Puoi scegliere tra qualsiasi indumento che non
blocchi l’apertura della cannula tracheostomica: da
preferire quindi camicie e maglioni aperti davanti.
Evitate i tessuti che perdono fibre o che lasciano
residui. Puoi mettere davanti alla cannula un fazzoletto o una sciarpa di tessuto leggero, purché
non siano legati troppo stretti.
GIOCO
La scelta dei giocattoli deve essere molto accurata: da evitare quelli di piccole dimensioni o che
possano essere suddivisi in pezzi piccoli. Evitate
inoltre i giochi con la sabbia, gli sport che prevedono un contatto fisico e il nuoto. Il bambino con
tracheostomia può condurre una vita di relazione,
pur se con qualche limitazione: mancando la fisiologica funzione di
filtro delle prime vie aeree è opportuno che eviti gli ambienti affollati
per il rischio di infezioni. Nei rapporti con gli altri bambini la sorveglianza si impone per prevenire manomissioni della cannula, introduzione di corpi estranei, traumi di varia natura.
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GESTIONE A DOMICILIO
Già da molti anni in tutto il mondo il bambino portatore di tracheostomia viene gestito a domicilio, purchè i suoi problemi di salute
siano stabilizzati. Prima della dimissione i genitori verranno istruiti
sul modo di acquisire gratuitamente tramite il SSN e la USL di residenza il materiale e le apparecchiature indispensabili ad una gestione domiciliare sicura. La richiesta del materiale necessario verrà compilata da un medico del reparto, il quale avrà cura di proporre l’acquisto di apparecchi e presidi uguali o molto simili a quelli in
uso in reparto, con i quali i genitori hanno già preso familiarità. Il
bambino verrà dimesso solo quando tutto il materiale necessario
sarà a disposizione della famiglia.
Nel corso della sua vita con la cannula vostro figlio verrà sottoposto più volte a tracheoscopie di controllo con brevi ospedalizzazioni; tali controlli verranno programmati alla dimissione e poi di volta
in volta.
Per qualsiasi problema fate riferimento al medico di guardia della
Divisione di Chirurgia Pediatrica al numero:
049 8213675.
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DIARIO
DATA DI POSIZIONAMENTO …………………………………..
MODELLO UTILIZZATO …………………………………………..
PROBLEMI
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SOSTITUZIONI
DATA
MODELLO
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Cari genitori,
da oggi il vostro bambino/a è portatore di una GASTROSTOMIA.
Questo presidio è sicuramente molto utile per facilitare l'alimentazione e/o l'introduzione
di fannaci nello stomaco dei bambini che hanno difficoltà a farlo per bocca.
Come tutti i presidi presenta dei vantaggi e delle possibili complicanze; noi vorremmo
cercare di ridurre queste ultime con il vostro aiuto.
Per fare questo abbiamo a disposizione un'ora del nostro ambulatorio divisionale (Tutti i
Giovedì dalle 12:00 alle 13 :00) dove potete venire per la sostituzione, la medicazione
della gastrostomia o più semplicemente a chiedere consigli o a esporre problemi.
Questo ambulatorio è gestito da mrdici e infermiere che si dedicano in modo particolare a
questo problema.
In questo orario è anche a disposizione una linea telefonica (049-8213464) che potete
utilizzare per prenotare visite o discutere di problemi risolvibili a domicilio.
Numeri telefonici utili:
Ambulatorio
Guardiola Reparto
Segreteria Chirurgia Pediatrica
Studio Dottor Gamba
Studio Dottor Gasparella, Dottor Fascetti Leon
049 8213464
049 8213675
049 8213680/81
049 8213683
049 8218043
a cura di:
Dott.ssa Franca Giusti
Istituto di Anestesia e Rianimazione
Carla Mietto, Bertilla Ranzato
e Marta Borsetto
Divisione di Chirurgia Pediatrica
Azienda Ospedaliera di Padova
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Ultimo aggiornamento:
18/05/05
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