Istanza facilitazioni viaggio anno scolastico 2015

COMUNE DI TRIGGIANO
Settore AA. - GG. - Finanziari
Servizio URP, P.I., Sport e Tempo Libero
Istanza per FACILITAZIONI DI VIAGGIO a.s. 2015/2016
DIRITTO ALLO STUDIO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DEL D.P.R.28.12.2000, N. 445 PER LA
DETERMINAZIONE DELLE CONDIZIONI DI ATTRIBUZIONE DEL BENEFICIO
Generalità del richiedente
NOME
COGNOME
CODICE FISCALE
Residenza anagrafica
N.
VIA/PIAZZA
COMUNE
BA
PROV.
TRIGGIANO
TEL.
Generalità dello studente
NOME
COGNOME
ISTITUTO SCOLASTICO CHE FREQUENTA
CON SEDE IN
Classe frequentata dallo studente nell' anno scolastico 2015/2016
SEZ.
CORSO
DICHIARA
 che lo studente fruisce di un mezzo di trasporto pubblico idoneo a raggiungere in tempo utile la sede scolastica
Allega Modello ISEE e fotocopia di un documento di identità personale
Firma
Modalità di erogazione dell'agevolazione di viaggio:
Il sottoscritto richiede che la liquidazione del beneficio avvenga tramite accredito su c/c bancario intestato a:
NOME
COGNOME
IBAN
Indicatore Situazione Economica Equivalente (I.S.E.E.) riferita ai redditi 2015
€
COMUNE DI TRIGGIANO
SETTORE AA.GG. - FINANZIARI
SERVIZIO URP, P.I., SPORT E TEMPO LIBERO
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs.196/2003 Le forniamo le seguenti indicazioni:
1. I dati da Lei forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale ha
presentato la documentazione;
2. il trattamento sara effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
3. il conferimento dei dati e obbligatorio per dar corso alla procedura di Suo interesse; l'eventuale rifiuto a
fornirli o ad acconsentire al loro trattamento comporta l'impossibilita di dar corso alla richiesta di accesso al
beneficio;
4. titolare del trattamento e il Comune di Triggiano, Servizio URP, P.I., Sport e Tempo Libero. Nell'ambito
del Servizio, i dati potranno essere trattati da specifici incaricati, oltre che dal dirigente del Settore AA.GG. Finanziari e dal Responsabile del Servizio URP, P.I., Sport e Tempo Libero;
5. responsabile del trattamento dei dati e il funzionario dell'ente;
6. in ogni momento Lei potra esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art
7 del Decreto legislativo 196/2003.
Data
_________________________
Firma del richiedente