1 mammella

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1 mammella

1 MAMMELLA...........................................................................................................................2
2 ENCEFALO ...........................................................................................................................7
3 PANCREAS .........................................................................................................................11
4 PROSTATA .........................................................................................................................15
5 LINFOMI ..............................................................................................................................25
6 ORL .....................................................................................................................................29
7 POLMONE...........................................................................................................................34
8 RETTO.................................................................................................................................37
9 ENDOMETRIO ....................................................................................................................40
10 PORTIO .............................................................................................................................45
11 ESOFAGO .........................................................................................................................48
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1 MAMMELLA
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
La Radioterapia nel carcinoma mammario infiltrante può avere le seguenti finalità:
o post-operatoria (dopo intervento chirurgico radicale o conservativo);
o precauzionale sui linfonodi sovraclaveari, ascellari e della catena mammaria interna;
o esclusiva (nel caso di controindicazioni all’intervento chirurgico);
o palliativa (mastite carcinomatosa, sanguinamento per ulcerazione della cute).
RT della mammella dopo chirurgia conservativa.
L’irradiazione della mammella è indicata in tutti i casi di chirurgia conservativa in quanto è
parte integrante del trattamento conservativo stesso (QuaRT). Un approccio conservativo
senza radioterapia deve attualmente essere considerato del tutto eccezionale.
In funzione dei vari fattori prognostici vi è la possibilità in generale di omettere il trattamento
radiante nel caso di carcinoma infiltrante nelle donne anziane quando vi siano le seguenti
caratteristiche istologiche:
o tumori < 1 cm;
o tumori ben differenziati (G1);
o margini di resezione istologicamente indenni da interessamento neoplastico;
o assenza di DCIS ;
o assenza di multicentricità.
RT dopo mastectomia radicale.
L’irradiazione della parete toracica è indicata in caso di:
o infiltrazione della cute;
o carcinoma infiammatorio;
o margini infiltrati;
o tumore di dimensioni > 5 cm (o meno in ghiandole mammarie di piccolo volume);
o qualsiasi T con N+ ≥ 4 linfonodi, sconfinamento extracapsulare o nel grasso
perilinfonodale.
* Margini:
in caso di margini positivi è indicato, come prima scelta, il reintervento sia per il carcinoma
infiltrante che in caso di carcinoma in situ
** Chirurgia ricostruttiva dopo mastectomia: è raccomandata la ricostruzione immediata nel
caso di neoplasie T1-T2; non è raccomandata la ricostruzione immediata nel caso di
neoplasie T3, T4 o N+ all’esordio in considerazione dell’elevato rischio di recidiva locale.
Il trattamento radiante post-chirurgico dovrebbe iniziare possibilmente non oltre le 12
settimane in assenza di chemioterapia, o comunque appena terminata la chemioterapia
adiuvante (viene evitata la concomitanza tra radioterapia e schemi chemioterapici contenenti
antracicline).
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Selezionati regimi chemioterapici possono talvolta essere somministrati in concomitanza con
la radioterapia (es. CMF).
Nel caso di pazienti sottoposte a mastectomia o quadrantectomia dopo chemioterapia
adiuvante, le indicazioni al trattamento RT sono identiche a quelle per le pazienti trattate con
chirurgia di prima istanza.
RT su aree linfonodali.
L’irradiazione delle stazioni linfonodali (ascella, regione sovra-sottoclaveare) omolaterali alla
mammella trattata è indicata in caso di interessamento linfonodale ≥ 4 linfonodi,
sconfinamento extracapsulare o nel grasso perilinfonodale.
L’ irradiazione della catena mammaria interna viene generalmente eseguita solo in caso di
coinvolgimento neoplastico linfonodale istologicamente o clinicamente confermato.
Radioterapia esclusiva della mammella.
Il trattamento radiante esclusivo della mammella può essere eseguito come trattamento
primario nei casi inoperabili (e non candidabili ad un trattamento farmacologico chemio od
ormonoterapico).
Viene irradiata tutta la mammella mediante due campi isocentrici di fotoni X. La dose di
prescrizione è di 60 Gy in 30 frazioni (2 Gy/frazione).
Carcinoma microinvasivo.
In letteratura non ci sono precise indicazioni sul trattamento post-operatorio del ca
microinvasivo, pertanto generalmente viene eseguito lo stesso trattamento delle forme
infiltranti (RT sulla mammella in toto fino a 50 Gy, seguita da boost di 10 Gy).
Carcinoma lobulare in situ.
L’intervento chirurgico radicale non è seguito da altra terapia.
Carcinoma duttale in situ.
Nel CDIS dopo chirurgia conservativa si ritiene necessaria la RT.
E’ stato formulato un sistema a punti, il Van Nuys Prognostic Index (VNPI), che prende in
considerazione le dimensioni del tumore, i margini, il grading e l’età della paziente, per
valutare il rischio di recidiva locale allo scopo di ottimizzare il trattamento.
Van Nuys Prognostic Index (VNPI)
Punteggio
1
T
≤ 15 mm
Margini
≥ 10mm
Anatomia patologica G1-G2senza necrosi
Età
> 60 anni
2
16-40mm
1-9 mm
G1-G2con necrosi
40-60 anni
3
≥ 41 mm
< 1 mm
G3(con o senza necrosi)
< 40 anni
Punteggio:
1 = rischio di recidiva locale basso
2 = rischio di recidiva locale medio
3
3 = rischio di recidiva locale elevato
Pazienti a basso rischio: score 4-6
Ampia nodulectomia
Pazienti a medio rischio: score 7-9
Ampia nodulectomia seguita da RT sulla mammella in toto (50 Gy)
Pazienti ad alto rischio: score 10-12
Mastectomia semplice
PROCEDURE ESECUTIVE
1.1.1 Imaging
Per il posizionamento della paziente si utilizza un sistema di immobilizzazione chiamato piano
inclinato. Il decubito è supino con braccia sopra il capo, appoggiate all’apposito supporto, le
mani sono portate ad afferrare le maniglie del sistema di immobilizzazione prescelto. Nel
caso di pazienti in sovrappeso e/o con mammelle di dimensioni apprezzabili e/o con cicatrici
post-intervento in sede craniale, si dovrà porre molta attenzione al posizionamento degli arti
superiori (per evitare che questi vengano inseriti nel campo di radiazione),
La cicatrice viene evidenziata con reperi radiopachi sferici o filiformi. Si effettuano sulla cute
della paziente tre tatuaggi (uno centrale, in corrispondenza dello sterno e due laterali) con
posizionamento di tre reperi radiopachi. Segue poi l’esecuzione della TC di centratura con
l’apparecchio dedicato. Ogni scansione ha un intervallo minore o uguale a 5 mm e deve
interessare oltre alla mammella tutta l’estensione cranio-caudale del parenchima polmonare.
Qualora il campo di trattamento coinvolgesse anche la regione sovraclaveare, il limite
craniale della scansione dovrà giungere fino alla mandibola.
1.1.2 Contornamento
La definizione del target prevede l’individuazione di PTV mammella e, se coinvolti, PTV
linfonodale (sovraclaveare o sovraclaveare + ascella).
Gli organi a rischio sono: il polmone omolaterale, il cuore (se mammella sn, con limite
craniale coincidente con il limite superiore del tronco dell’arteria polmonare), il midollo (se
coinvolta la regione linfonodale fino ai lati del collo) e la mammella controlaterale (in casi
critici).
1.1.3 Planning
1.1.3.1
MAMMELLA: come punto di origine (0;0;0) si utilizza la posizione individuata
dall’incrocio della linea passante per il repere centrale con la congiungente i due
reperi laterali (che verranno peraltro utilizzati per verificare il corretto allineamento
della paziente). La tecnica è isocentrica con due campi obliqui contrapposti o
disossati al più di 10 gradi; gli angoli dei collimatori vengono ottimizzati rispetto al
target ed al polmone. I campi si estendono dal solco sottomammario all’ascella
ovvero a 1 cm dal PTV. L’isocentro è scelto in modo tale da limitare la porzione di
polmone e di cuore all’interno del campo di irradiazione, e comunque non deve
cadere in aria. La normalizzazione si effettua all’isocentro; qualora l’isocentro si
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trovasse in regione di build-up (< 1.5 cm per fascio x da 6 MV), allora si sceglie un
punto di normalizzazione prossimo all’isocentro ma ad almeno 1.5 cm dal profilo
mammario. La preparazione del trattamento prevede che per entrambi i campi obliqui
vengano calcolate le DRR (Balanced), inoltre verrà incluso nel piano di trattamento
un campo AP di set-up con DRR (Bone) per agevolare le procedure di verifica.
La dose erogata è di 2Gy/fz per un totale di 50 Gy, 5 giorni a settimana seguito da
boost sul letto tumorale con fascio di e- di energia non inferiore a 9 MeV ottimizzata
rispetto alla profondità del nodulo. La dose erogata con il fascio di e- è di 2 Gy/fz per
un totale di 10 Gy, 5 gg/sett. I constrains definiti sono i seguenti: per la copertura la
dose massima e quella minima calcolate all’interno del PTV dovrebbero essere
comprese nell’intervallo raccomandato dall’ICRU (-5% / +7%) ovvero la isodose 95%
della dose prescritta dovrà coprire il PTV (a meno di diverse indicazioni cliniche).
Polmone omolaterale: 20% del Volume < o = 50% della dose prescritta (< 1.5-2 cm di
polmone all’interno del campo in BEV). Cuore: 5% del volume < o = 50% della dose
prescritta. La balistica dei campi dovrà evitare l’irradiazione della mammella
controlaterale (isodose 50% entro la linea mediana) ovvero ogni punto della
mammella controlaterale dovrà ricevere una dose < o = 3%-7% della dose di
prescrizione.
E’ prevista la stampa della distribuzione di dose su slice centrale assiale e sagittale;
la stampa dei BEV se il campo MLC.
1.1.3.2 MAMMELLA+ FOSSA SOVRACLAVEARE: come punto di origine (0;0;0) si
utilizza la posizione individuata dall’incrocio della linea passante per il repere centrale
con la congiungente i due reperi laterali (che verranno peraltro utilizzati per verificare
il corretto allineamento della paziente). L’isocentro è posizionato a metà tra il PTV
mammella ed il PTV sovraclaveare. Mammella: tecnica isocentrica con due emicampi
obliqui contrapposti o disassati al più di 10 gradi, angolo dei collimatori 0; MLC
utilizzato per conformare il campo di irradiazione al target in modo tale da
minimizzare la porzione di polmone e/o di cuore irradiata. Il punto di normalizzazione
verrà scelto a circa metà dell’emicampo (centro mammella), preferibilmente ad una
distanza maggiore di 1.5 cm dal profilo mammario. Regione sovraclaveare: tecnica
isocentrica con un emicampo AP (± 10°) o AP/PA (± 10°) a coprire la regione
sovraclaveare minimizzando, con l’utilizzo dell’MLC, la porzione di corpo vertebrale
(midollo) e di apice polmonare compatibilmente con la copertura del target. Il punto di
normalizzazione verrà scelto a circa metà emicampo ad una profondità di circa 3-4
cm (dipendentemente dal PTV sovraclaveare disegnato). La preparazione al
trattamento prevede che per tutti i campi vengano calcolate le DRR (Balanced per
mammella, Bone per sovraclaveare); per agevolare le procedure di verifica inoltre
verrà incluso nel piano di trattamento un campo AP di set-up con DRR (Bone) a
coprire l’intera area. Di seguito sono riportate le dosi prescritte per i vari PTV.
Mammella: 2Gy/fz per un totale di 50 Gy, 5 giorni a settimana, seguito da boost sul
letto tumorale con fascio di e- di energia non inferiore a 9 MeV ovvero ottimizzata
rispetto alla profondità del nodulo, 2 Gy/fz per un totale di 10 Gy, 5 giorni a settimana.
Regione sovraclaveare: 2 Gy/fz per un totale di 46/48 Gy (ovvero 1.8 Gy/fz per
complessivi 46.8/48.6 Gy), 5 gg/sett. I constrains sono gli stessi del trattamento della
mammella. Anche in questo caso è prevista una stampa distribuzione di dose su slice
centrale assiale e sagittale; stampa BEV dei campi MLC.
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1.1.3.3
MAMMELLA+FOSSA SOVRACLAVEARE+ASCELLA: come punto di
origine (0;0;0) verrà utilizzata la posizione individuata dall’incrocio della linea
passante per il repere centrale con la congiungente i due reperi laterali (che verranno
peraltro utilizzati per verificare il corretto allineamento della paziente). L’isocentro
sarà posizionato a metà tra PTV mammella e PTV sovraclaveare. Nel caso il
PTV_ascella si trovasse suddiviso tra i campi obliqui e AP-AP/PA, per ottimizzare il
piano di trattamento è consigliabile aumentare di 0.5 cm i campi obliqui in direzione
craniale con successiva verifica degli eventuali punti caldi sul piano somma.
Mammella: tecnica isocentrica con due emicampi obliqui contrapposti o disassati al
più di 10 gradi, angolo dei collimatori 0; MLC utilizzato per conformare il campo di
irradiazione al target in modo tale da minimizzare la porzione di polmone e/o di cuore
irradiata. Il punto di normalizzazione verrà scelto a circa metà dell’emicampo (centro
mammella), preferibilmente ad una distanza > 1.5 cm dal profilo mammario. Regione
sovraclaveare + ascella: tecnica isocentrica emicampo AP/PA (± 10°) a coprire la
regione sovraclaveare (dal limite inferiore del capo sternale della clavicola fino
all’articolazione cricotiroidea) e l’ascella (dal corpo vertebrale ad almeno 1cm più
laterale del processo corocoideo dipendentemente dal target inserito) minimizzando,
con l’utilizzo dell’MLC, la porzione di corpo vertebrale (midollo), di apice polmonare e
di omero compatibilmente con la copertura del target. Il punto di normalizzazione
verrà scelto a circa metà emicampo ad una profondità dipendente dai PTV ascella e
PTV sovraclaveare. La preparazione al trattamento prevede che per entrambi i campi
obliqui vengano calcolate le DRR (Balanced), inoltre verrà incluso nel piano di
trattamento un campo AP di set-up con DRR (Bone) per agevolare le procedure di
verifica. Di seguito sono riportate le dosi prescritti per i vari PTV. Alla mammella 2
Gy/fz per un totale di 50 Gy, 5 giorni a settimana, seguito da boost sul letto tumorale
con fascio di e- di energia non inferiore a 9 MeV ottimizzata rispetto alla profondità del
nodulo, 2 Gy/fz per un totale di 10 Gy, 5 giorni a settimana. Regione sovraclaveare +
ascella: 2 Gy/fz per un totale di 46/48 Gy (ovvero 1.8 Gy/fz per complessivi 46.8/48.6
Gy), 5 gg/sett. I constrains restano quelli delineati per la terapia della sola mammella.
E’ prevista la stampa della distribuzione di dose su slice centrale assiale e sagittale;
stampa BEV se campo MLC.
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2 ENCEFALO
GLIOMI A BASSO GRADO
Richiedono trattamento radioterapico se si osserva una progressione radiologica di malattia
e/o crisi epilettiche non controllabili con la terapia anticomiziale.
Dose prescritta: 1.8 Gy/die fino a 50.4 Gy totali.
Gliomi ad alto grado ( III e IV WHO)
Sono comunemente trattati con RT, richiedono inoltre la valutazione di un trattamento
concomitante sistemico.
Dose prescritta per frazione: 2 Gy/ die fino a 60 Gy totali.
I GBL in pz anziani (> 65 anni) e classe RPA > 2 sono trattati con una dose giornaliera di 2.7
Gy fino a 40.5 Gy totali.
MENINGIOMI CEREBRALI
Per questa patologia le dosi prescritte variano a seconda dello scopo. La RT con finalità
radicale pervede la prescrizione di 2 Gy/die fino a 54/60 Gy totali (sec. DVH OARs).
Nel caso di RT a scopo adiuvante, la dose prescritta è di 2 Gy/die fino a un totale di 54 Gy
(sec. DVH OARs).
Adenomi ipofisari
La terapia di prima scelta è l’intervento chirurgico. Vengono trattate con 3DCRT le recidive
non operabili o gammabili.
Per RT con finalità adiuvante la dose per frazione prescritta è 1.8 Gy, fino a 48.6 Gy totali
(sec. DVH OARs).
PROCEDURE ESECUTIVE
1.1.4 Imaging
La procedura esecutiva prevede il decubito supino con le braccia lungo i fianchi e l’utilizzo di
una maschera corta (estesa fin sotto la mandibola, non immobilizza le spalle) e blocco
poggiatesta. Nello scegliere il blocco si cerca quello che meglio favorisce il risparmio delle vie
ottiche e degli occhi, compatibilmente con l’eventuale esecuzione della risonanza magnetica
di centratura. Sulla maschera vengono posti tre reperi di piombo radiopachi: uno mediano, in
corrispondenza del prolungamento della crista galli dell’osso etmoide e due laterali, in sede
temporale ortogonali al primo. In caso sia prevista centratura anche in RM, si posizioneranno
cinque reperi sulla maschera, il primo in corrispondenza della radice del naso e due laterali in
sede sovrazigomatica ortogonali al primo. I rimanenti due reperi verranno posizionati 5 cm al
di sopra delle orbite, in sede fronto orbitale bilaterale.
L’imaging acquisita è una TC (con o senza mdc, a giudizio del clinico) con slices a intervalo
uguale a 3 mm, preferibilmente in modalità assiale e non spirale, con scanogramma a
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comprendere tutta la scatola cranica fino a C2. Il FOV sarà ampliato in modo da comprendere
interamente il profilo del naso. In caso sia prevista una RM, questa dovrà essere effettuata
posizionando il paziente nelle stesse condizioni dell’acquisizione TC (stessa maschera,
stesso blocco poggiatesta, poggiamaschera dedicato.) Per la RM di centratura, verranno
acquisite a giudizio clinico sequenze T1 pesate con mdc paramagnetico (per i glomi a basso
grado acquisire anche sequenze T2 pesate). Medesimi i limiti per lo scanogramma e il FOV,
protocollo di acquisizione con tecnica volumetrica.
La registrazione di immagini TC e RM è effettuata mediante match points. Devono essere
inseriti almeno 5 punti in corrispondenza dei reperi esterni impiegati per l’acquisizione. E’
opportuno ottimizzare la fusione nella zona che comprende il target; può essere quindi
necessario aggiungere ulteriori match points su riferimenti anatomici. Successivamente si
valuta l’adeguatezza della fusione controllando la corrispondenza tra le strutture anatomiche
in tutte le proiezioni.
1.1.5 Contornamento
Gli organi a rischio definiti sono: tronco cerebrale, nervi ottici, chiasma ottico, chiasma
espanso, occhi, cristallini, encefalo, ipotalamo.
I target definiti sono i seguenti: GTV, CTV (GTV con espansione isotropica di 2.5 cm nei
glomi ad alto grado centrati con solo TC, di 2 cm se si utilizza la fusione di immagini con RM).
I margini saranno inferiori e pari a 0.5 – 0.7 in caso di gliomi a basso grado, sono ammesse le
correzioni per le barriere anatomiche come le ossa e la linea mediana. PTV (CTV espanso
isotropicamente di 0.5 cm). Correggere PTV in aria.
Come punto di origine (0;0;0) verrà utilizzata la posizione individuata dall’incrocio della linea
passante per il repere centrale con la congiungente i due reperi laterali (che verranno peraltro
utilizzati per verificare il corretto allineamento del paziente). In caso di centratura con
matching TC/RM, l’ isocentro verrà individuato senza considerare i due reperi sulle bozze
fronto orbitarie (utilizzati invece per garantire la qualità della fusione di immagini). La tecnica è
quella isocentrica 3DCRT con numero di campi non predefinito, preferenzialmente 3 – 5
campi preservando l’encefalo controlaterale alla malattia. Sono ammessi campi non coplanari
e “blocchi PTV” per garantire il risparmio degli organi critici. La normalizzazione verrà
effettuata all’isocentro.
Nel caso non vengano rispettati i constraints sul tronco e/o sulle vie ottiche, si può
considerare la possibilità di schermare tali strutture dopo l’erogazione di una certa dose
(tipicamente 40 – 50 Gy): in questo caso privilegiare campi con minimo overlap, sul BEV, tra
PTV e/o vie ottiche.
1.1.6 Planning
Per tutti i campi verranno calcolate le DRR (Bone), inoltre verranno inclusi nel piano di
trattamento campi di set-up ( AP e LAT 90° o LAT 270°) con DRR (Bone) per agevolare le
procedure di verifica.
La dose erogata è di 2 Gy/fr per un totale di 60 Gy, 5 giorni la settimana, per i glomi ad alto
grado. Per i glomi a basso grado: 1.8 Gy/fr per un totale di 50.4 Gy, 5 giorni alla settimana.
Nei pazienti con glioblastoma multiforme di età superiore ai 65 anni e a prognosi sfavorevole,
è possibile effettuare radioterapia ipofrazionata prescrivendo dosi di 2.7 Gy/fz fino a 40.5 Gy
totali, secondo giudizio del medico di riferimento.
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Copertura: la dose massima e quella minima calcolate all’interno del PTV dovrebbero essere
comprese nell’intervallo raccomandato dall’ICRU (-5% / 7%) ovvero la isodose 95% della
dose prescritta dovrà coprire almeno il 95% del PTV (a meno di diverse indicazioni cliniche).
Tronco: Dmax < 55 Gy, V50 pochi cc; chiasma: Dmax < 50 Gy; nervi ottici: Dmax < 50 Gy;
cristallini: Dmax < 10 Gy (non stringente, priorità copertura PTV); retina: Dmax < 45 Gy ;
occhi: Dmean < 20 Gy; Dmax < 45 Gy.
Encefalo: minimizzare DVH e l’irradiazione dell’encefalo sano controlaterale
Ipotalamo: minimizzare, solo se possibile, dando priorità ai constraints su OAR e alla
copertura del PTV
E’ prevista la stampa della distribuzione di dose su slice centrale assiale e sagittale; stampa
dei BEV per i campi MLC.
TRATTAMENTI CONCOMITANTI
Glioblastoma multiforme
La decisione circa il trattamento sistemico da utilizzare in concomitanza alla radioterapia nei
pazienti affetti da glioma di grado 4 WHO (glioblastoma multiforme) viene presa in base al
tipo di prognosi del paziente stesso. I criteri impiegati per suddividere i pazienti in classi
prognostiche sono: chirurgia ed estensione dell’intervento chirurgico, l’età, il mini mental
score evaluation (MMSE) ed il performance status sec. Karnofsky o ECOG.
Prognosi “Favorevole”
Età ≤ 65 anni e chirurgia totale, o sub-totale, o parziale
Età ≤ 65, solo biopsia, ma KPS ≥ 90 o MMS ≥ 27
Età tra 65-70 anni, chirurgia totale, sub-totale o parziale, se KPS ≥ 90 o MMS ≥ 27
trattamento
Emocromo settimanale
RT 60 Gy /30 frazioni, da iniziare entro 4-6 settimane dalla chirurgia
Temozolomide 75 mg/m2/die per 6 settimane (con emocromo settimanale)
TEMOZOLOMIDE 150-200 MG/M2/DIE PER 5 GIORNI OGNI 28 GIORNI PER 6 CICLI
COMPLESSIVI
N.B.: In questi pazienti è prevista una profilassi con Bactrim F 1 cp/die per 3gg/sett. nel
periodo di trattamento RT+TMZ
Prognosi “Intermedia”
SOLO BIOPSIA
ETÀ ≤ 65 ANNI E KPS 50 – 60 O MMSE < 27, INDIPENDENTEMENTE DA CHIRURGIA
Età 65 – 70 anni e KPS 50 – 80, indipendentemente da chirurgia
TRATTAMENTO
CCNU 130 mg/m2 per 1 giorno (a 2-3 settimane da S)
RT 60 Gy /30 frazioni giornaliere (entro 6 settimane da S)
CCNU 130 mg/m2 giorno 1 ogni 6 settimane per 5 cicli
Follow-up: RMN ogni 3 mesi durante 1° anno, ogni 4 mesi nel 2° e 3° anno, ogni 6
mesi dal 4° al 5° anno, in seguito annualmente.
Prognosi “Sfavorevole”
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Età ≥ 70 anni
KPS ≤ 40
TRATTAMENTO
La scelta terapeutica avviene su base individuale in relazione a diversi fattori: dimensioni e
sede della neoplasia; sintomatologia – quadro clinico; volontà del paziente; considerazioni
logistiche e co-morbidità.
Le possibili alternative terapeutiche sono:
RT only (40.5 Gy in 15 frazioni); CCNU only e “Best supportive care”.
Astrocitomi anaplastici (G3 WHO)
I pazienti affetti da astrocitomi anaplastici vengono classificati in due gruppi secondo i
seguenti parametri.
Buona prognosi:
Età ≤ 70 anni
MMS ≥ 27- 30
PS > 60 (Karnofsky) o 0-1 (ECOG)
Prognosi sfavorevole:
Età > 70 anni
PS < 60
MMS <27
Per i pazienti a prognosi sfavorevole la scelta terapeutica viene effettuata su base individuale
tra le seguenti opzioni:RT only (40 Gy in 15 frazioni); CT only (nitrosurea, temozolomide) e
“Best supportive care”.
2° LINEA DI TRATTAMENTO
PROGNOSI SFAVOREVOLE:
o Temozolomide ogni 4 settimane fino a PRO (o max 12 mesi)
Prognosi sfavorevole:
o Scelta su base individuale in relazione a terapia già eseguita
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3 PANCREAS
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO PANCREAS RADICALE
RT radicale: pazienti in stadio III (T4). (Criterio di inclusione per i protocolli sperimentali PACT
9 e PACT/TOMO1).
PROCEDURE ESECUTIVE PANCREAS RADICALE
1.1.7 Imaging
Per il posizionamento del paziente si utilizza un sistema di immobilizzazione chiamato Wing
Board. Il decubito è supino con le braccia appoggiate su appositi sostegni e le mani afferrano
le apposite maniglie. Vengono effettuati tre tatuaggi (uno centrale, circa a metà tra il limite
inferiore dello sterno e l’ombelico, e due laterali) con posizionamento di tre reperi metallici.
Per la malattia in stadio III sono attivi il protocollo di trattamento di sola chemioterapia PACT9,
gestito dai colleghi dell’oncologia, il protocollo di chemio-radioterapia concomitante
PACT/TOMO1 e il protocollo “Uso della PET/TC per la definizione del volume tumorale e
valutazione di sistemi per il controllo del movimento respiratorio in pazienti con tumore
pancreatico”. In questi due protocolli la centratura viene effettuata con l’utilizzo di una TC/PET
a quattro dimensioni con mezzo di contrasto.
Nei casi non eleggibili nei protocolli si procederà a una TC di centratura con mdc. L’iniettore
viene preparato con 150 ml di mdc iodato, riscaldato alla temperatura di 37 °. Si posiziona un
accesso venoso periferico, raccordato col sistema di iniezione del mdc. La TC viene
programmata per scansioni da 120 Kv e 250 mA, con intervallo minore o uguale a 5 mm di un
volume compreso tra 2-3 cm sopra gli emidiaframmi e le creste iliache.
La prima acquisizione è una TC basale senza mdc, segue l’infusione di mdc con un flusso di
3 ml/sec e seconda scansione TC a partire da 45 sec dopo l’inizio dell’infusione del mdc.
1.1.8 Contornamento
Le due serie TC, basale e con contrasto vengono inviate al programma Eclipse della fisica
sanitaria per il piano di trattamento. Il programma effettua un match tra le due serie di
immagini basato su coordinata DICOM. Gli organi a rischio (fegato, midollo, reni, stomaco,
duodeno) possono indifferentemente essere contornati sulla TC basale o con contrasto.
Segue la definizione del GTV, delineato sulla TC con mdc , con l’ausilio di eventuali TC/PET
precedenti. Il PTV è definito come espansione del GTV di 1.5 cm in direzione cranio-caudale
e di 1 cm nelle altre direzioni. Salvo eccezioni eccezioni il PTV non dovrebbe occupare più di
un terzo del diametro vertebrale.
GTV e PTV vengono poi copiati sulla TC basale. TC basale e TC con mdc saranno
coregistrate sulla stessa coordinata DICOM.
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1.1.9 Planning
La tecnica 3DCRT utilizza in generale 4 campi opportunamente conformati, con margine di
0.7 cm o 0.8 cm dal PTV. E' da preferirsi l'utilizzo di fotoni da 18 MV. L'irradiazione prevede in
generale l'utilizzo di una tecnica a box o campi leggermente obliquati in modo da risparmiare
maggiormente i reni, con i campi AP/PA maggiormente pesati rispetto ai campi laterali in
modo da risparmiare maggiormente il fegato, mantenendo comunque una dose massima al
midollo entro i limiti di tolleranza. Per i 4 campi verranno calcolate le DRR (Balanced), inoltre,
in caso di utilizzo di campi obliqui, per agevolare le procedure di verifica, verranno inclusi nel
piano di trattamento un campo AP e uno a 90° di set-up con DRR (Bone).
La dose erogata è di 2Gy/fz per un totale di 60 Gy, 5 giorni a settimana concomitante a 5FU
ic o capecitabina.
I constraints e la copertura del target seguono le raccomandazioni ICRU la isodose 95% della
dose prescritta dovrà coprire il target (a meno di diverse indicazioni cliniche). Gli organi a
rischio sono: midollo spinale Dmax < 43-45 Gy; “Planning” midollo spinale Dmax < 50 Gy;
fegato Dmean < 15-20 Gy V30 < 30-35 %; RILD Dmean=26.3 Gy NTCP=4%, Dmean=30.6
Gy NTCP=13%, Dmean=33 Gy NTCP=21%, Dmean=35 Gy NTCP=31%; reni V30 < 50 %;
per ogni singolo reneV50 < 20 % D90%<18Gy. (Se un rene riceve piu’, l’altro non deve
ricevere più di 18 Gy)
TRATTAMENTI CONCOMITANTI PANCREAS RADICALE
I trattamenti concomitanti prevedono l’utilizzo di 5 FU ic o capecitabina.
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO PANCREAS ADIUVANTE
RT adiuvante: pazienti operati con intervento radicale (R0 o R1), stadio patologico Ib-III
(T>2N0, ogni T con linfonodi positivi) (criterio di inclusione protocollo PACT 7).
PROCEDURE ESECUTIVE PANCREAS ADIUVANTE
1.1.10
Imaging
Il sistema di contenimento utilizzato è il combi-fix associato al wing board, in posizione
supina. Vengono effettuati 3 tatuaggi: (uno centrale, circa a metà tra il limite inferiore dello
sterno e l’ombelico, e due laterali) con posizionamento di tre reperi metallici.
L’imaging acquisita è una TC addome superiore e inferiore con mezzo di contrasto eseguita
come segue:
-lettura esami ematochimici, visione del consenso informato per l’iniezione del mezzo di
contrasto firmato dal paziente e benestare medico per l’iniezione del mezzo di contrasto;
-preparazione dell’iniettore con 150 ml di mezzo di contrasto e riscaldamento dello stesso a
37°;
-posizionamento di accesso venoso periferico e raccordo col sistema di iniezione del mdc;
-posizionamento del paziente come descritto sopra;
12
-programmazione della TC per scansioni da 120 Kv e 250 mA con intervallo minore o uguale
a 5 mm di un volume compreso tra due-tre centimetri sopra gli emidiaframmi e le creste
iliache;
-acquisizione di TC basale senza mezzo di contrasto;
-programmazione dell’iniettore per un flusso di 3ml/sec;
-esecuzione della TC con contrasto a partire da 60 secondi dopo l’inizio dell’infusione del
mdc.
1.1.11
Contornamento
Gli organi a rischio vengono contornati sulla TC basale e sono: fegato, midollo, reni. Il CTV
viene identificato sulla TC o sulla RMN preoperatoria e ricostruito nella TC di centratura col
contrasto sulla base di reperi anatomici. I migliori reperi anatomici in direzione cranio-caudale
sono costituiti dai punti di emergenza dei vasi locali (tripode celiaco, arteria mes sup, arterie e
vene renali). Utile la ricerca di eventuali calcificazioni aortiche o particolari anomalie delle
superficie anteriore delle vertebre. Una volta trovata la corrispondenza delle fette tra
l’indagine preoperatoria e quella di centratura, l’estensione latero-laterale del CTV sarà
ottenuta proiettando sulle strutture retroperitoneali (aorta, cava, pilastri diaframmatici, m.
psoas ecc) le tangenti ai due estremi laterali della lesione visibile nell’indagine pre-chirurgica.
I limiti anteriore e posteriore del CTV corrisponderanno a quelli della lesione nella TC o RMN
preoperatoria. Il CTV dovrà comprendere anche zone descritte come sicure sedi di malattia
anche se non visibili radiologicamente, es. descrizioni chirurgiche di malattia residua o
descrizioni istologiche di residui microscopici di malattia.
Il PTV è definito dall’espansione del CTV di 2 cm in tutte le direzioni. Salvo eccezioni il PTV
non dovrebbe occupare più di un terzo del diametro vertebrale.
CTV e PTV vengono poi copiati sulla TC basale. TC basale e TC col contrasto saranno
coregistrate sulla stessa coordinata DICOM.
1.1.12
Planning
Si applica la tecnica 3DCRT utilizzando in generale 4 campi opportunamente conformati, con
margine di 0.7 cm o 0.8 cm dal PTV. E' da preferirsi l'utilizzo di fotoni da 18 MV. L'irradiazione
prevede in generale l'utilizzo di una tecnica a box o campi leggermente obliquati in modo da
risparmiare maggiormente i reni, con i campi AP/PA maggiormente pesati rispetto ai campi
laterali in modo da risparmiare maggiormente il fegato, mantenendo comunque una dose
massima al midollo entro i limiti di tolleranza.
Per i 4 campi verranno calcolate le DRR (Balanced), inoltre, in caso di utilizzo di campi
obliqui, per agevolare le procedure di verifica, verranno inclusi nel piano di trattamento un
campo AP e uno a 90° di set-up con DRR (Bone)
Le dosi prescritte sono di 2Gy/fz per un totale di 54 - 60 Gy, 5 giorni a settimana
concomitante a 5 FU ic o capecitabina.
I constrains dei riferimento sono: il criterio ICRU di omogeneità della distribuzione di dose
all’interno del PTV tra il –5% e il + 7 %; fegato: Dmedia < 20 Gy, frazione di fegato che riceve
30 Gy o più < 30 %;reni: (sia destro che sinistro) frazione di rene che riceve più di 30 Gy < 50
%, frazione di rene che riceve più di 50 Gy < 25 %;midollo: dose max < 45 Gy.
Il planning prevede inoltre la stampa della distribuzione di dose su slice centrale assiale e
sagittale; la stampa BEV se campo MLC.
13
TRATTAMENTI CONCOMITANTI PANCREAS ADIUVANTE
I trattamenti concomitanti prevedono l’utilizzo di 5 FU ic o capecitabina.
14
4 PROSTATA
Classi di rischio
Lo staging clinico della neoplasia prostatica ha un’accuratezza insoddisfacente. Sono stati
realizzati e successivamente validati modelli statistici che utilizzano nomogrammi per predire
lo stadio patologico dopo chirurgia. Questi modelli utilizzano le informazioni: valore del PSA
totale alla diagnosi (PSA iniziale o iPSA), stadio clinico secondo il sistema U.I.C.C. TNM ed il
punteggio di Gleason (Gleason Pattern Score o GPS). Un modello così concepito può
permettere di definire meglio le scelte terapeutiche in funzione dell’estensione attesa di
malattia (stadio patologico previsto) ma non costituisce un vero modello prognostico.
Altri modelli sono stati costruiti con i medesimi informatori per predire la probabilità di ripresa
biochimica di malattia dopo trattamento chirurgico effettuato al meglio dello stato dell’arte.
La maggioranza dei modelli previsionali sono rappresentati da nomogrammi, dove i diversi
parametri prognostici contribuiscono alla stima del rischio calcolata per ogni singolo paziente.
Di contro, la definizione della prognosi in base a categorie di rischio, dove il paziente è
allocato in base ai diversi parametri prognostici di cui è portatore, è molto più semplice sia
nella fase della collocazione prognostica che nella decisione terapeutica.
È noto comunque che per il singolo paziente, la classificazione in base a categorie di rischio
risulta meno accurata rispetto al rischio calcolato con un normogramma.
Le classi di rischio utilizzate in questo documento sono mutuate dal modello del NCCN
(National Comprehensive Cancer Network), e sono caratterizzate da differenti probabilità di
assenza di malattia biochimica (b-NED) a 5 anni
È importante sottolineare che i modelli predittivi di ripresa biochimica sono in continua
evoluzione: nuove e più accurate classificazioni sostituiranno le precedenti nei prossimi anni.
Tabella 1: gruppi di rischio K prostata cN0M0 secondo NCCN 2007 (Criterio monofattoriale)
BASSO
INTERMEDIO
ALTO
MOLTO ALTO
T
1-2a
e
2b-2c, T2 o
3a, T3 o
3b-4
e
PSA <10
e
10-20
o
>20
o
Qualunque e
GPS <7
7
>7
qualunque
Malattia metastatica: N+ o M1.
15
Opzioni Terapeutiche
Tabella 2
Classi
di Osservazione Prostatectomia Brachiterapia EBRT OT+EBRT
rischio
SI
SI
SI
SI
NO
Basso
Intermedio
NO
SI
(SI) ev. boost SI
Alto
Molto Alto
NO
NO
(SI)
NO
NO
NO
SI
NO
SI (OT
valutare)
SI
SI
Ormonoterapia
esclusiva
NO
da NO
NO
NO
La probabilità di interessamento linfonodale viene calcolata in base all’algoritmo predittivo
di Roach: 2/3 PSA + [(GPS – 6) + (TG – 1.5) x 10]
TG = 1 se T1c e T2a
TG = 2 se T1b e T2b
TG = 3 se T2c e T3
Se la probabilità è >15%, è consigliata l’irradiazione della pelvi (+boost), l’ormonoterapia
neoadiuvante e concomitante; se la probabilità è > 35% è raccomandato di proseguire
l’ormonoterapia anche in adiuvante.
Nei pazienti con rischio alto e molto alto la OT neoadiuvante/adiuvante è sempre indicata.
Tabella 3 Malattia metastatica
Osservazione Prostatectomia Sola BRT
N1-3
M1
Sola EBRT
OT+EBRT
NO
NO
NO
NO
SI
Ormonoterapia
esclusiva
NO
NO
NO
NO
NO*
NO
SI
*SI su sedi metastatiche a scopo antalgico palliativo
Opzioni terapeutiche dopo chirurgia
Le finalità della radioterapia postoperatoria sono quelle di sterilizzare le cellule
clonogeniche residue nel letto operatorio che possono portare a recidiva biochimica o
locale, non infrequente negli stadi pT3 (30-40% a 10 anni) e/o disseminazione secondaria.
Tabella 4
Le percentuali di recidiva biochimica e locale variano in funzione dei fattori di rischio.
La radioterapia postoperatoria si distingue classicamente in:
o adiuvante, indicata in pazienti ad alto rischio di fallimento locale;
16
o di salvataggio, in presenza di recidiva biochimica legata a verosimile ripresa locale
o con documentata recidiva locale.
Tabella 5
Sola
osservazione
(NO)
RT
linfonodi
pelvici
NO
(NO)
SI
NO
NO per GPS≤ 3+4
(SI per GPS ≥ 4+3)*
SI
NO
NO per GPS≤ 3+4
pT3c R0 pN0
NO
SI per casi in
discussione
NO
SI
NO
(SI)*
pT3c R1 pN0,
NO
SI
NO
(SI)*
pN1-2 (radicale su NO
N)
SI
SI
SI
pT2 R0 pNX-0
SI
pT3a/b R0 pNX-0
pT3a/b R1 pN0
Chirurgia non
radicale
Su T (R2)
Su N
RT loggia
prostatica
OT
NO per GPS≤ 3+4
Come cT4 candidato a trattamento non chirurgico
Come cN1-3 candidato a trattamento non chirurgico
* opzionale.
Radioterapia
radicale
in
associazione
ad
ormonoterapia
neoadiuvante/adiuvante/concomitante
L’ormonoterapia (OT) può essere modulata prima (neoadiuvante) o dopo la radioterapia
(adiuvante).
L’associazione di OT e radioterapia (RT) ha un razionale radiobiologico e uno clinico.
Quello radiobiologico è di tipo additivo, in quanto l’OT riduce i clonogeni cellulari per via
apoptotica lasciando meno cellule da eliminare con RT, ma è anche di tipo sopra-additivo,
in quanto stimola e incrementa anche il processo apoptosico promosso dalla RT.
Quello clinico è di diminuire le dimensioni della prostata (~ 40-50%), al fine di ridurre le
dimensioni del campo di trattamento e quindi i volumi di tessuti sani limitrofi irradiati (retto,
vescica), e conseguentemente la tossicità da RT. Inoltre potrebbe incrementare il flusso
ematico tumorale riducendo l’ipossia cellulare con un’attività di potenziamento della RT.
Infine riduce la possibilità di metastatizzazione per il controllo della malattia microscopica a
distanza.
Sono attualmente disponibili i risultati di recenti studi internazionali per la definizione del
ruolo dell’associazione della OT, neoadiuvante, concomitante o adiuvante.
OT neoadiuvante: lo studio RTOG 86-10 mostra, a 8 anni, un aumento significativo del
controllo locale (42 vs 30%), della sopravvivenza disease-free (33 vs 21%) e
sopravvivenza bNED (24 vs 10%) nel gruppo trattato con OT neoadiuvante per 2 mesi
17
prima e durante la RT, e limitatamente ai pazienti con Gleason 2-6 anche della
sopravvivenza (70 vs 52%).
OT concomitante: il recente studio EORTC 22863 di Bolla dimostra un significativo
miglioramento della sopravvivenza totale (78 vs 62%), sopravvivenza relapse-free (78 vs
40%) e recidive locali (1,7 vs 16,4%) nei pazienti a maggior rischio: cT1-2 G3, cT3-4,
trattati con OT concomitante (iniziata 1 settimana prima della RT) + OT per tre anni,
rispetto a quelli trattati con sola RT.
OT adiuvante: Lo studio RTOG 85-31 ha evidenziato una significativa riduzione delle
recidive locali (23 vs 37%), delle metastasi a distanza (27 vs 37%), ed un miglioramento
della sopravvivenza libera da recidive (62 vs 36%), ma non della sopravvivenza totale nei
pazienti ad alto rischio trattati con RT + OT adiuvante (iniziata l’ultima settimana di RT e
proseguita fino a progressione), rispetto a quelli trattati con sola RT.
La metanalisi RTOG del 2000 portava a livello di evidenza clinica l’opportunità di
indirizzare ad una OT neoadiuvante di pochi mesi i casi a rischio intermedio, mentre una
OT adiuvante prolungata dovrebbe essere usata nei casi avanzati e ad alta aggressività
(Tabella 6).
Tabella 6
Risultati
Con 3DCRT la sopravvivenza libera da ripresa biochimica (bNED) a 5 anni varia in
funzione delle classi di rischio dei pazienti. Le percentuali delle casistiche più vaste e
recenti valutate per classi di rischio (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Fox Chase
Cancer Center, MD Anderson Cancer Center) mostrano i dati presentati nella tabella 7.
Tabella 7
NB: I risultati MSKCC a 8 anni sono rispettivamente 85%-76%-72% (in base alla
definizione di ricaduta biochimica dell’ASTRO 96).
Tabella 8: 10 aa. Sopravvivenza PSA bNED (confronto tra i risultati delle varie opzioni terapeutiche). (1) J Urol
2002; 167:528-534. (2) IJROBP 2002;54:427-435; (3) ) IJROBP 2000;57:273-278; (4) Cancer 2000;89(1)135-141
18
PR
3DCRT BRT (+EBRT) BRT+/-EBRT
Hull(1) Hanks(2) Blasko(3)
Ragde(4)
Gruppi di rishio
Basso
89%
82%
94%(87%)
66%
Intermedio
78%
63%
84%(85%)
79%
Alto
59%
35%
54%(62%)
Brachiterapia con impianto permanente
L’impiego della brachiterapia (BRT), mediante impianto permanente per il trattamento
radicale del carcinoma prostatico localizzato, si è consolidato nel corso degli anni Ottanta,
grazie all’avvento delle tecniche di impianto sotto guida ecografica transrettale e di
specifici software per la pianificazione del trattamento (TPS). Il metodo prevede dapprima
l’acquisizione dei dati anatomici del paziente in posizione litotomica con ecografia.
Quindi si determina con TPS la geometria di impianto ottimale dal punto di vista
dosimetrico. La procedura chirurgica di impianto dei semi viene attuata per via perineale,
in anestesia generale o spinale, mediante guida ecografica e fluoroscopica.
Gli isotopi usualmente utilizzati sono lo Iodio 125 o il Palladio 103, sigillati in capsule di
titanio.
I criteri di selezione dei pazienti ideali per una brachiterapia, secondo la Società
Americana di Brachiterapia (ABS), sono quelli di carcinomi a basso rischio:
o stadio clinico T1c - T2a
o PSA < 10 ng/ml
o Gleason Score (GPS) ≤7
o volume prostatico < 50-60cc
o aspettativa di vita di almeno 10 anni
o <80 anni
o RM/TC pelvi negativa
o Qmax corretto >15 ml/sec (10)
Tale tecnica non è indicata nei pazienti che hanno già subito interventi di resezione
endoscopica della prostata (eccetto in casi selezionati) o adenomectomia transvescicale.
In letteratura vengono riportati solo i risultati di studi monoistituzionali.
In questi gruppi favorevoli di pazienti comunque le casistiche più recenti hanno evidenziato
la possibilità di ottenere risultati comparabili tra prostatectomia, radioterapia a fasci esterni
e BCT in monoterapia. L’equivalenza di risultati è anche rilevata nei pazienti a rischio
intermedio T2b, GPS 7 oppure PSA 10-20 ng/ml, purchè sia presente uno solo di questi
fattori. Nel paziente ad alto rischio la BRT, se impiegata, dovrebbe essere eventualmente
riservata a protocolli clinici sperimentali od utilizzata come sovradosaggio prima/dopo una
radioterapia a fasci esterni.
Inoltre, il paziente candidato ad una BCT non dovrebbe presentare sintomatologia urinaria
ostruttiva rilevante o un volume prostatico superiore ai 45-50 ml. Una preventiva
soppressione androgenica di 3-4 mesi, in casi selezionati, permettere di sottoporre a BCT
un paziente con prostata voluminosa e/o sintomi ostruttivi.
I risultati clinici, attualmente derivati da casistiche con adeguato follow-up, evidenziano
una probabilità di mantenere il controllo biochimico (bNED) del 70-85% a 5 anni e del 6570% a 10 anni. I risultati bNED a 5 anni sono del 90-95% nei pazienti in classe a rischio
basso (candidati ottimali alla BRT), del 33-77% nella classe a rischio intermedio.
19
Trattamento di salvataggio (Previo re-staging)
Tabella 9: Iter diagnostico/terapeutico dei pazienti da candidare a Radioterapia di
salvataggio
Biopsia anastomosi
PSA < 0.9 ng/mL e
cinetica
PSA
suggestiva di ripresa NO
locale
e
non
sistemica di malattia
(doubling time > 10
mesi)
PSA ≥ 1 ng/mL ma
con
cinetica SI
comunque
suggestiva di ripresa
locale
e
non
sistemica di malattia
(doubling time > 10
mesi)
PSA > 1.5 ng/mL, SI
indipendentemente
da cinetica.
PET colina
OT adiuvante
SALV RT
NO
NO
SI
SI
(≥ 9-12 mesi)
SI, ma solo se
PET negativa
(conferma
istologica non
necessaria)
SI
SI
(24-36 mesi)
SI, ma solo se
PET negativa x
MTS
SI
Recidiva dopo Prostatectomia Radicale
Indicazione: RT di salvataggio su loggia (± linfonodi) + boost
Brachiterapia (in casi selezionati)
Ormonoterapia (in casi selezionati)
Recidiva dopo RT/BRT
Indicazione: Prostatectomia di salvataggio.
Brachiterapia (in casi selezionati)/EBRT
Crioterapia
Ormonoterapia (in casi selezionati)
M1
Indicazione: Ormonoterapia
RT palliativo-antalgica sulle eventuali sedi metastatiche
M1 progressione sotto OT
Indicazione: Chemioterapia (taxotere)
RT palliativo-antalgica sulle eventuali sedi metastatiche
PROCEDURE ESECUTIVE PROSTATA RADICALE
20
1.1.13
imaging
Il sistema di immobilizzazione utilizzato è il combifix, decubito supino con braccia
appoggiate sull’ addome. Il paziente giungerà al posizionamento e alla centratura dopo
aver effettuato al domicilio la preparazione (retto svuotato mediante “clisma-fleet” la sera
precedente e la mattina dell’esame; vescica piena).
Nel caso il retto si presenti pieno o comunque abbia un volume > 100 cc è necessario
ripetere la TC dopo opportune manovre di svuotamento del retto.
Sulla cute del paziente vengono effettuati tre tatuaggi (uno centrale e due laterali) con
posizionamento di tre reperi metallici prima dell’esecuzione della TC.
La TC viene effettuata con intervallo minore o uguale a 5 mm (preferibilmente 3 mm) e
comprende tutta l’estensione cranio-caudale della pelvi (da L4 allo sfintere anale). (In casi
selezionati RM pesata T2: esecuzione dell’esame subito prima della esecuzione della TC;
intervallo: 4 mm; intervallo TC: 4 mm; estensione esame: pelvi + loggia; utilizzare, se
disponibili reperi appositi su centri precedenti). Nel caso sia disponibile imaging RM:
utilizzare modalità manuale/automatica in modo da ottimizzare l’accuratezza della fusione
nella regione della loggia prostatica, in particolare dell’apice.
1.1.14
Contornamento
Gli organi a rischio sono: il retto (dal punto in cui curva nel sigma all’ano); vescica; teste
femorali; bulbo penieno (nel caso di pazienti con target definiti con l’ausilio di RM).
Per pazienti IMRT-TOMO si considerano anche cavità intestinale fuori dal PTV linfonodale
(se irradiazione pelvica): limite craniale: 1.5 cm più craniale dell’ultima sezione su cui è
presente il PTVLN; area fantasma posteriore (include cauda), eventuali aree fantasma
includente strutture ossee (se irradiazione pelvica); teste femorali + femori (al posto delle
sole teste femorali). Il CTV ha un diverso contornamento nella 3DCRT e nella TOMO
(SIB).
Pazienti 3DCRT si definisce CTVLN; linfonodi otturatori, iliaci e presacrali in modo
conforme a Vaarkamp et al., Radiother & Oncol 73: 65-72, 2004 (se prevista irradiazione
pelvica); CTV1: Prostata + vescicole seminali; CTV2: Prostata
Pazienti TOMO (SIB) CTV1: linfonodi otturatori, iliaci e presacrali in modo conforme a
Vaarkamp et al., Radiother & Oncol 73: 65-72, 2004 (se prevista irradiazione pelvica);
CTV2: 2/3 più craniali vescicole seminali; CTV3: 1/3 più caudale vescicole seminali;
CTV4: Prostata (Contornare i CTV scorporati come “Organ” non-overlapping).
Anche per la definizione del PTV esistono delle differenze.
Pazienti 3DCRT: il PTVLN: 0.5 cm isotropicamente; PTV2 e PTV3: 0.8/0.8/1 (LL/APPA/CC).
Nei Pazienti TOMO (SIB) e IMRT il PTV1: 1 cm isotropicamente; correzione PTV
all’interno delle strutture ossee e del retto mantenendo un margine di 0.5-0.7 cm), PTV2,
PTV3e PTV4: 0.8/0.8/1. Definire Overlap tra PTV4 (+PTV3 per alto rischio) e retto
(mediante operatori booleani).
1.1.15
Planning
Abbiamo differenti tecniche che ci permettono di elaborare diversi piani di trattamento.
- 3DCRT: Tecnica a 4 campi fino 45 Gy (50.4 Gy nel caso di irradiazione pelvica),
seguita da tecnica a 3 campi con fotoni X18. Per l’ irradiazione pelvica conformare i
campi con MLC o schermi personalizzati mantenendo un margine di 6 (MLC) – 7
(Blocchi) mm nella regione di interfaccia tra PTV2-3 e retto. Conformare al PTVLN solo
anteriormente, lateralmente e cranialmente. Posteriormente dare priorità alla
schermatura del retto. Per i campi piccoli l’isocentro nel centro del PTV3. Conformare i
campi di trattamento con margine tra schermi/MLC e PTV2-3 uguale a 6/7 mm sul
margine posteriore; allargare a 10-12 mm sui margini anteriore, craniale e caudale. 821
10 mm sui margini laterali; se il retto fosse dilatato malgrado la ripetizione della TC:
aumentare il margine posteriore da 6 a 10-12 mm proporzionalmente al grado di
riempimento del retto. Raggiunti i 70.2-72 Gy bloccare il retto nelle proiezioni laterali,
lasciando 3-5 mm dal CTV3.
- IMRT (pelvi): Tecnica a 5 campi (40/50° - 310/320° - 100° - 260° - PA). Inverse
planning (v. constraints). Modalità SS10. Smussare manualmente le fluenze da
eventuali hot-spots.
- TOMO (SIB): Tipici parametri di ottimizzazione: Pitch 0.3; field 2.5; MF: 3-3.5
La preparazione dei piani di trattamento prevede l’utilizzo delle DRR (Bones) per tutti i
campi. Per IMRT pelvica, preparare un piano verifica con campi conformati al PTV1 +
campi di set-up AP e 90°.
Le dosi erogate sono le seguenti:
3DCRT/IMRT(pelvi): 1.8 Gy/fz, 5 giorni a settimana fino alla dose di 50.4 Gy su
PTVLN; su PTV1: 56 Gy, se probabilità interessamento vescicole < 15% in base a
nomogramma MSKCC* oppure 61. 2 Gy, se probabilità interessamento vescicole ≥ 15%
in base a nomogramma MSKCC*. Sul PTV2la dose è di 77.4 Gy se “low risk” in base a
classificazione NCCN; 79.2 Gy se “intermediate risk” in base a classificazione NCCN; 81
Gy se “high risk” in base a classificazione NCCN.
TOMO (SIB): come da specifico protocollo.
PROCEDURE ESECUTIVE PROSTATA ADIUVANTE
1.1.16
Imaging
Il sistema di contenimento utilizzato è il comby-fix e prevede un decubito supino con le
braccia appoggiate sull’addome. Per un’ottimale acquisizione dell’immagine è
fondamentale che il paziente effettui una preparazione al domicilio: (retto svuotato
mediante “clisma-fleet” la sera precedente e la mattina dell’esame; vescica piena).
E’ utile suggerire al paziente di svuotare il retto e riempire la vescica prima di ogni terapia.
Ripetere TC nel caso il retto si presenti pieno o comunque abbia un volume > 100 cc.
Prima dell’esecuzione della TC vengono effettuati tre tatuaggi (uno centrale e due laterali)
con posizionamento di tre reperi metallici.
La TC viene effettuata con intervallo minore o uguale a 5 mm (preferibilmente 3 mm) e
comprendente tutta l’estensione cranio-caudale della pelvi da L4 allo sfintere anale.
(In casi selezionati RM pesata T2: esecuzione dell’esame subito prima della esecuzione
della TC; intervallo: 4 mm; intervallo TC: 4 mm; estensione esame: pelvi + loggia;
utilizzare, se disponibili reperi appositi su centri precedenti).
Nel caso sia disponibile imaging RM: Utilizzare modalità manuale/automatica in modo
da ottimizzare l’accuratezza della fusione nella regione della loggia prostatica, in
particolare dell’apice.
1.1.17
Contornamento
Gli organi a rischio sono: retto (dal punto in cui curva nel sigma all’ano); vescica; teste
femorali; bulbo penieno (nel caso di pazienti con target definiti con l’ausilio di RM).
22
PER PAZIENTI IMRT-TOMO: si definiscono anche la cavità intestinale fuori dal PTV
linfonodale (se irradiazione pelvica). Limite craniale: 1.5 cm più craniale dell’ultima sezione
su cui è presente il PTVLN; area fantasma posteriore (include cauda), eventuali aree
fantasma includenti strutture ossee (se irradiazione pelvica); teste femorali + femori (al
posto delle sole teste femorali).
I CTV individuati sono i seguenti:
PAZIENTI 3DCRT si definisce CTVLN; linfonodi otturatori, iliaci e presacrali in modo
conforme a Vaarkamp et al., Radiother & Oncol 73: 65-72, 2004 (se prevista irradiazione
pelvica); CTV1: Prostata + vescicole seminali; CTV2: Prostata
Pazienti TOMO (PROADV) si definisce CTV1: loggia prostatica + ex-vescicole seminali
(utilizzare, se disponibili, TC preoperatoria + clips); solo per pT3b. CTV2: solo loggia
prostatica (“prostatic bed”) (utilizzare, se disponibili, TC preoperatoria + clips).
Pazienti TOMO (NO PROADV) si definisce CTV_LN: linfonodi otturatori, iliaci e presacrali
in modo conforme a Vaarkamp et al., Radiother & Oncol 73: 65-72, 2004 (se prevista
irradiazione pelvica); CTV1: loggia prostatica + ex-vescicole seminali (utilizzare, se
disponibili, TC preoperatoria + clips); CTV2: solo loggia prostatica (“prostatic bed”)
(utilizzare, se disponibili, TC preoperatoria + clips).
PTV
Pazienti 3DCRT: PTV_LN: 0.5 cm isotropicamente; PTV1 e PTV2: 0.8/0.8/1 (LL/APPA/CC).
Pazienti TOMO e IMRT: PTV_LN: 1 cm isotropicamente; correzione PTV all’interno delle
strutture ossee e del retto mantenendo un margine di 0.5-0.7 cm);
PTV1 E PTV2,: 0.8/0.8/1.
-
La tecnica 3DCRT: Tecnica a 4 campi fino 45 Gy (50.4 Gy nel caso di irradiazione
pelvica), seguita da tecnica a 3 campi. Fotoni X18. Irradiazione pelvica: Conformare i
campi con MLC o schermi personalizzati mantenendo un margine di 6 (MLC) – 7
(Blocchi) mm nella regione di interfaccia tra PTV1-2 e retto. Conformare al PTVLN solo
anteriormente, lateralmente e cranialmente. Posteriormente dare priorità alla
schermatura del retto. Campi piccoli: Isocentro nel centro del PTV1. Conformare i
campi di trattamento con margine tra schermi/MLC e PTV1-2 uguale a 6/7 mm sul
margine posteriore; allargare a 10-12 mm sui margini anteriore, craniale e caudale. 810 mm sui margini laterali. Se il retto è dilatato malgrado la ripetizione della TC:
aumentare il margine posteriore da 6 a 10-12 mm proporzionalmente al grado di
riempimento del retto. Blocco retto (solo trattamenti di salvataggio): dopo 70.2 Gy
bloccare il retto nelle proiezioni laterali, lasciando 3-5 mm dal CTV2.
- IMRT (pelvi): Tecnica a 5 campi (40/50° - 310/320° - 100° - 260° -PA). Inverse
planning (v. constraints). Modalità SS10. Smussare manualmente le fluenze da
eventuali hot-spots.
- TOMO: Tipici parametri di ottimizzazione: Pitch 0.3; field 2.5; MF: 3-3.5.
La preparazione del trattamento prevede il calcolo delle DRR (Bones) per tutti i campi. Per
IMRT pelvica, preparare un piano verifica con campi conformati al PTV1 + campi di set-up
AP e 90°.
Le dosi erogate sono le seguenti:
3DCRT/IMRT(pelvi): 1.8 Gy/fz, 5 giorni a settimana fino a : 50.4 Gy (se N+ all’istologico
definitivo, o se N0 su sampling LN < 6 LN) sul PTVLN; PTV1 : 61.2 Gy (tendenzialmente
sempre, anche in caso di pT3a, ma se DVH retto entro constraints); PTV2 : 72 Gy (se V70
> 25%, provare a ridurre a 70.2 Gy).
TOMO (PROADV) – 28 frazioni
• PTV1: 58 Gy, 2.9 Gy/frazione
• PTV2 : 53 Gy, 2.65 Gy/frazione
TOMO (no PROADV) – 28 frazioni
23
• PTVLN : 50.4 Gy, 1.80 Gy/frazione (se N+ all’istologico definitivo, o se N0 su sampling
LN < 6 LN)
• PTV1 : 60.2 Gy, 2.15 Gy/frazione (tendenzialmente sempre, anche in caso di pT3a);
• PTV2 : 65.8 Gy, 2.35 Gy/frazione
I constrains esaminati sono:
3DCRT: Copertura PTVLN: criterio ICRU per il volume irradiato; piccole frazione di PTVLN
possono risultare sottodosate in quanto la schermatura del retto è prioritaria. Copertura
PTV1: V95% > 98 %; PTV2: V70Gy > 99 %; V95% > 90-95 % (dipende da overlap rettoPTV2). Dmax < 105 %. Retto: V75 < 2-3 %; V70 < 20-25 %; V50 < 50-55 % (meno
importante dei primi due). Vescica: se piena: V60 < 35 %. Teste femorali: Dmax < 52-55
Gy; V50 < 10 %; Dmean < 45-48 Gy. Bulbo penieno (pazienti con RM): minimizzare
compatibilmente con copertura PTV.
IMRT (pelvi): PTVLN V95% > 95 %; PTV1-2: V95% > 99%. Retto/vescica: scalare
constraints di 3DCRT. Teste femorali: Dmax (piano complessivo) < 60 Gy; V55 < 2 %.;
V50 < 10 %. Cavità intestinale: ridurre il più possibile compatibilmente con il
raggiungimento degli altri constraints. Dmax body < 50 Gy. Dcauda < 45 Gy (se possibile)
TOMO (PROADV): PTV2: V55 > 98 %; V51 > 98 %; retto: V55<10-15%V40 < 20-30 %;
Dmedia tipicamente 22-30 Gy, ridurre V20-V30 il più possibile. Vescica: ridurre il più
possibile; Dmedia tipicamente 25-35 Gy; femori: Dmax < 20 Gy, V20 < 5 %
TOMO (no PROADV): PTVLN: V48 > 98 %; PTV1: V58 > 98 %; PTV2: V64 > 98 %; retto:
V60<10-15%, ridurre V20-V50 il più possibile. Vescica: ridurre il più possibile; femori:
Dmax < 30 Gy, (no pelvi); Dmax < 50 Gy; V45 < 5 % (pelvi)
E’ prevista la stampa della distribuzione di dose su slice assiale e sagittale; stampa BEV
(a DFF 140 se campi sagomati con blocchi).
24
5 LINFOMI
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO MALATTIA DI HODGKIN
Stadio I e II A, prognosi favorevole
Ad eccezione della sola varietà a predominanza linfocitaria, che può essere trattata con la
sola radioterapia di solito la terapia prevede un trattamento polichemioterapico
(ABVD per quattro cicli) seguito da radioterapia I. F. (involveld field).
La dose somministrata é compresa tra i 25 e i 30 Gy e comunque di solito non superiore a
30.6 Gy.
In caso di controindicazione assoluta al trattamento polichemioterapico una alternativa è
rappresentata dall radioterapia STNI (sub total nodal) per una dose complessiva di 36 – 40
Gy .
Stadio I e II A, prognosi sfavorevole
Il trattamento prevede polichemioterapia (di solito ABVD per quattro-sei cicli) seguito da
RT I. F. per una dose di 30 - 36 Gy.
Le localizzazioni bulky in RC vengono trattate con una dose compresa tra 30 e i 36 Gy.
Stadio I e II B
Il trattamento prevede un trattamento polichemioterapico (più utilizzato ABVD per 6 cicli)
con rivalutazione clinico strumentale dopo quattro cicli, seguiti da RT I. F. per una dose di
30 - 36 Gy.
Per localizzazioni bulky o con diametro > 5 cm sono consigliabili dosi di 36 Gy.
Stadio III e IV
Il trattamento è solitamente chemioterapico (eventualmente con alte dosi).
In casi selezionati, dopo raggiungimento di RC ed esecuzione di cicli chemioterapici di
consolidamento è possibile eseguire RT su sedi bulky con dosi di 20 – 36 Gy.
PROCEDURE ESECUTIVE
Linfomi a localizzazione sopradiaframmatica
- Regione laterocervicale e sovraclaveare
Sistema di immobilizzazione: paziente posizionato supino con maschera corta con blocco
in polistirolo n° 2 (collo in estensione, meglio se controllato
direttamente dal medico al momento della preparazione della
maschera).
TC di simulazione:
con maschera, scansioni a 5 mm, dalla regione mastoidea fino
alla regione sottoclaveare.
Posizionamento reperi:
tre reperi radiopachi, uno mediano e due laterali, posizionati a
livello della branca orizzontale della mandibola.
25
Identificazione CTV/PTV: il CTV corrisponde alla aree linfonodali da irradiare, con
espansione di 0.5 cm da CTV a PTV in tutte le direzioni.
Identificazione OAR:
midollo spinale, ghiandole salivari, tiroide.
- Regione mediastinica
Sistema di immobilizzazione: paziente posizionato supino su wing-board o, nel caso di
impossibilità a mantenere la posizione, con arti superiori lungo i
fianchi.
TC di simulazione:
scansioni a 5 mm con estensione dalla regione sovraclaveare
compresa fino al passaggio diaframmatico.
tre reperi, uno mediano, all’incirca a livello della biforcazione
tracheale e due laterali.
Identificazione CTV/PTV: Il CTV corrisponde alle aree linfonodali da irradiare (in caso di
malattia inizialmente bulky senza residuo contornare l’area
mediastinica). Espansione CTV-PTV di 1 cm direzione craniocaudale e di 0.5 cm nella altre direzioni.
midollo spinale, trachea, esofago, cuore.
Campo a mantellina (comprendente tutte le stazioni linfonodali sopradiaframmatiche)
Sistema di immobilizzazione: paziente posizionato supino con maschera corta con blocco
in polistirolo n° 2 oppure soltanto su blocco di polistirolo senza
maschera. Arti superiori lungo i fianchi con mani appoggiate
sulla regione inguinale.
TC di simulazione:
scansioni a 5 mm con estensione dalla regione orbitaria
fino al passaggio diaframmatico.
un repere mediano, all’incirca a livello della biforcazione
tracheale.
Identificazione CTV/PTV: Il CTV corrisponde alle aree linfonodali da irradiare..Espansione
CTV-PTV di 1 cm direzione cranio-caudale e di 0.5 cm nella
altre direzioni.
midollo spinale, tiroide, ghiandole salivari, trachea, esofago,
cuore.
Linfomi a localizzazione sottodiaframmatica
- Regione iliaca, inguinale e inguino-crurale
26
Sistema di immobilizzazione: paziente posizionato supino su combifix o con arti superiori
flessi e mani sul torace.
TC di simulazione:
scansioni a 5 mm con estensione dal passaggio L5-S1 fino a
circa 3-4- cm caudalmente al piccolo trocantere.
Posizionamento reperi.
Tre reperi radiopachi, uno mediano a livello di L2-L3 e due
laterali.
Identificazione CTV/PTV: Il CTV corrisponde alle aree linfonodali da irradiare. Espansione
CTV-PTV di 1 cm in direzione cranio-caudale e di 0.5 cm nelle
altre direzioni.
delle teste femorali, retto, vescica, cauda
- Campo a Y rovesciata (comprendente le stazioni linfonodali lomboaortiche e iliache)
Sistema di immobilizzazione: paziente posizionato supino su combifix e con arti superiori
lungo il corpo.
TC di simulazione.
scansioni a 5 mm con estensione dal passaggio diaframmatico
fino alla branca ischio-pubica.
tre reperi, uno mediano a livello di L3-L4 e due laterali.
Identificazione CTV/PTV: Il CTV corrisponde alle aree linfonodali da irradiare..Espansione
CTV.PTV di 1 cm in direzione cranio-caudale e di 0.5 cm nelle
altre direzioni.
contornamento del midollo spinale, reni, teste femorali, retto,
vescica, cauda.
Linfomi primitivi cerebrali
Sistema di immobilizzazione: maschera corta con blocco in polistirolo n° 4
(posizionamento del piano facciale parallelo al lettino).
TC di simulazione:
con maschera scansioni a 5 mm (ad eccezione della malattia
dell’orbita che necessita di scansioni a 3 mm).
Possibile somministrazione di mdc o esecuzione di RM di
simulazione.
tre reperi radiopachi, uno mediano e due laterali.
Nel caso di esecuzione di RM posizionare cinque reperi
specifici come per le neoplasie cerebrali.
Identificazione CTV/PTV Tutto l’encefalo con estensione ai 2/3 posteriori delle orbite e
limite caudale a livello del passaggio C2-C3. Successiva
riduzione con esclusione delle orbite e limite inferiore a livello
della base cranica.
Ulteriore riduzione in base alla situazione clinica di malattia.
27
nervi ottici, chiasma ottico, bulbi oculari, cristallino, tronco
encefalico.
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO E PROCEDURE ESECUTIVE PER I LINFOMI
NON HODGKIN: IN PROGRESS
28
6 ORL
Sulla base della caratteristiche complessive della malattia e sulla base delle condizioni
generali del paziente si può identificare la finalità del trattamento (radicale o palliativo), il
miglior frazionamento della dose e la eventuale associazione di terapia farmacologia. Nei
tumori della testa e del collo la radioterapia esclusiva trova frequente indicazione o come
trattamento d’elezione o come trattamento radicale alternativo alla chirurgia. La dose
totale nei trattamenti con intento radicale è invariabilmente intorno ai 70 Gy con
frazionamento convenzionale. Numerosi studi hanno permesso di definire il ruolo
dell’integrazione radio-chemioterapica nei carcinomi squamosi di cavo orale, oroipofaringe e laringe (nel loro insieme definiti come carcinomi squamosi cervico-cefalici) e
nei carcinomi della rinofaringe: in entrambi questi contesti, e limitatamente ai casi a piu’
alto rischio di insuccesso terapeutico con la sola RT (generalmente negli stadi III e IV), la
terapia combinata e’ sostenuta da un livello di evidenza di tipo I (evidenza ottenuta da piu’
studi clinici controllati e/o da revisioni sistematiche di studi controllati) e da una forza delle
raccomandazioni di tipo A (fortemente raccomandata). Nei carcinomi dei seni paranasali e
delle ghiandole salivari le esperienze raccolte sono scarse e di modesto significato; in
esse l’integrazione radio-chemioterapica è da considerarsi sperimentale.
Carcinomi squamosi cervico-cefalici. Nelle forme localmente avanzate, giudicate non
operabili, l’integrazione di RT radicale e chemioterapia (CT) è stata testata, nei confronti
della sola RT, in numerosi studi clinici randomizzati, utilizzando in particolare Sali di platino
con integrazioni sequenziali (CT seguita da RT), concomitanti (CT in concomitanza o
alternata a RT) o ibride (CT seguita dall’associazione RT + CT). I migliori risultati si sono
ottenuti con il trattamento radio-chemioterapico concomitante, con un significativo
vantaggio in termini di controllo loco-regionale e di sopravvivenza (+8% a 5 anni).
L’associazione concomitante di RT e CT con Cis-platino è quindi da considerarsi standard
nei carcinomi squamosi cervico-cefalici localmente avanzati (stadio III e IVA-B) non
operabili. Modalità di integrazione più complesse (in particolare CT -> RT + CT) offrono
risultati promettenti, ma sono tuttora in corso di validazione. L’integrazione radiochemioterapica è stata inoltre valutata in tumori avanzati laringei o ipofaringei, operabili
ma candidati a chirurgia demolitiva, con l’obiettivo della conservazione d’organo. A questo
scopo sono stati valutati sia l’approccio sequenziale (CT seguita da RT, selezionando per
la RT solo i casi con risposta ≥ 50% ed avviando alla chirurgia i casi meno responsivi) che
quello concomitante. In entrambi i casi si sono ottenute buone quote di conservazione
d’organo, senza effetti negativi sulla sopravivenza: il trattamento radio-chemioterapico
appare pertanto un’alternativa ragionevole alla chirurgia demolitiva nei tumori ipofaringolaringei avanzati. Il ruolo della CT e’ stato valutato anche in ambito post-operatorio,
studiando l’impatto sul controllo locale e sulla sopravvivenza della CT concomitante alla
RT convenzionale. Due recenti studi di fase III hanno concordemente segnalato un
vantaggio dell’associazione RT + CT, che può essere attualmente considerata il
trattamento standard nei casi ad alto rischio di ricaduta loco-regionale (margini di
resezione positivi, estensione linfonodale extracapsulare).
Nei carcinomi del rinofaringe vari studi di fase III hanno evidenziato un vantaggio, in
termini di controllo loco-regionale e di sopravvivenza, con l’associazione di una
chemioterapia contenente cisplatino, rispetto ad un trattamento radioterapico esclusivo;
una recente metanalisi ha confermato l’utilità dell’approccio radio-chemioterapico nei casi
localmente avanzati, con un guadagno del 6% in termini di sopravvivenza a 5 anni. Il
29
vantaggio si è evidenziato soprattutto con l’associazione concomitante, mentre non si è
osservato nessun miglioramento con la associazione sequenziale RT + CT adiuvante. La
sequenza CT di induzione seguita da RT ha offerto risultati controversi: nell’insieme si è
osservato un miglioramento non significativo della sopravvivenza, ma risultati
potenzialmente interessanti nei casi localmente molto avanzati (stadio IV A e B).
L’integrazione radiochemioterapica concomitante è pertanto da considerarsi il trattamento
standard nei casi con malattia allo stadio III e IV A-B.
La radioterapia postoperatoria. Dopo intervento chirurgico radicale, ha dimostrato, in
confronti storici, di ridurre significativamente il rischio di recidiva locale nei casi ad alto
rischio. I fattori di rischio per recidiva locale più largamente riconosciuti sono margini di
resezioni positivi o “close” (inferiori a 5 mm), l’estensione extracapsulare delle
localizzazioni linfonodali e l’interessamento linfonodale multiplo. Fattori di rischio meno
significativi ma potenzialmente importanti sono lo stadio III-IV, l’infiltrazione perineurale e
l’invasione vascolare. In generale dovrebbe essere applicata, per la definizione dei volumi
di trattamento delle stazioni linfonodali, una filosofia identica a quella utilizzata per la
irradiazione esclusiva a scopo radicale. In breve, è quasi sempre necessario definire due
volumi bersaglio: un volume iniziale più ampio, a comprendere tutte le regioni
caratterizzate da un “basso rischio” di localizzazioni microscopiche; e un volume finale più
limitato, a comprendere le regioni ad “alto rischio” di malattia.
Le dosi da somministrare ai volumi a “basso rischio” non devono essere inferiori a 50-54
Gy con frazionamento standard (1.8-2 Gy/die), mentre per il volume ad “alto rischio”
occorre una dose totale di 60-66 Gy, sempre con frazionamento standard.
PROCEDURE ESECUTIVE
1.1.18
Imaging
Prima di procedere con l’imaging è necessario confezionare un sistema personalizzato di
immobilizzazione: cioè una maschera (lunga o corta in relazione alla sede anatomica e
alla situazione clinica). Il paziente deve assumere un decubito supino con braccia lungo i
fianchi, il capo in posizione neutra, salvo diversa indicazione. Seguirà il posizionamento di
tre reperi metallici sulla maschera (uno centrale e due laterali).
Il tipo di imaging dipende dalla finalità del trattamento. Per RT Adiuvante/Palliativi: TC
con intervallo minore o uguale a 5 mm estesa dalla regione sovraorbitaria fino al manubrio
sternale; per RT Radicale: PET/TC. TC con mdc (se fattibile), in alternativa senza mdc,
con intervallo minore o uguale a 5 mm estesa dal vertice fino al manubrio sternale in
sostituzione della PET/TC in situazioni particolari. A discrezione del medico, nel caso di
trattamenti del rinofaringe, per la definizione dei volumi si può considerare l’utilizzo della
RMN. In caso di acquisizione RMN, registrare le immagini CT con quelle NMR , utilizzando
o la modalità manuale (inserimento di punti ) o quella automatica in modo da ottimizzare
l’accuratezza della fusione soprattutto nella regione del volume tumorale.
In caso di acquisizione di immagini TC con e senza contrasto registrare, la registrazione
delle immagini deve deve essere eseguita sulle coordinate DICOM.
1.1.19
Contornamento
Piani convenzionali: Midollo spinale (non il canale ma solo il midollo), Midollo spinale
espanso (8 mm), Tronco Encefalico, Tronco Espanso (8 mm), Parotidi, Mandibola,
Strutture ossee.
Piani IMRT e casi selezionati; Midollo spinale (non il canale ma solo il midollo), Midollo
spinale espanso (8 mm), Tronco Encefalico, Tronco Espanso (8 mm), Parotidi, Mandibola,
30
Laringe, Tiroide, Esofago, strutture vertebrali prossime al PTV1, Apici polmonari, Mucose
esterne al PTV, Connettivo submandibolare, Ghiandole sottomandibolari, occhi, nervi
ottici, chiasma e orecchio interno, particolarmente significativi per il trattamento al
rinofaringe. Nel caso di ottimizzazione inversa può essere utile inserire una regione
fantasma posteriore dietro alla colonna vertebrale lungo tutta l’estensione del PTV1 e una
regione fantasma anteriore.
In caso di definizione del volume metabolico (BTV) il Medico Nucleare procede al
contornamento del medesimo che viene inviato alla stazione di contornamento, insieme
alle corrispondenti immagini TAC.
CTV2: sede del T o ex T e relative stazioni linfonodali di drenaggio in relazione alla
localizzazione anatomica della lesione e del coinvolgimento linfonodale documentato;
CTV1: sede del T e relative aree linfonodali micro/macroscopicamente coinvolte. PTV2 e 1
ottenuti da CTV2 e 1 con espansione di 5 mm, correggendo il contorno del PTV2/PTV1
esterno al contorno del Body.
1.1.20
Planning
Come punto di origine (0;0;0) verrà utilizzata la posizione individuata dall’incrocio della
linea passante per il repere centrale con la congiungente i due reperi laterali.
Piani 3DCRT (generalmente se la dose al volume bersaglio è ≤ 54 Gy o su particolare
indicazione del medico RT)
I fase PTV2: tecnica isocentrica a 5 campi, con fasci X da 6 MV: 2 campi obliqui anteriori,
2 campi obliqui posteriori e un campo postero-anteriore PA; nel campo PA e nei due
campi obliqui anteriori il MLC/collimatore è conformato in modo da schermare
completamente il midollo, con il bordo del MLC che segue il contorno del midollo spinale
espanso, mentre negli altri campi il MLC è conformato automaticamente al PTV1, tenendo
conto di una penombra di 8 mm per RT3 e di 7 mm per RT4. Nel campo PA si potrà
ottenere un adeguato schermaggio del midollo separando il campo in due sottocampi. Le
angolazioni del gantry ed eventualmente dei collimatori devono essere ottimizzate al fine
di ottenere un risparmio maggiore per le parotidi. La distribuzione di dose potrà quindi
essere ottimizzata sia grazie all’utilizzo di cunei che pesando differentemente i contributi
dei vari campi.
La normalizzazione viene eseguita alla dose media del PTV1.
II fase PTV1: dipendentemente dalla forma del PTV1 potrà essere mantenuta la stessa
geometria di trattamento a 5 campi, o per geometrie più semplici si potranno utilizzare 3 o
4 campi conformati al PTV1.
Piani IMRT sequenziali
I fase PTV2: tecnica isocentrica a 5 campi, con fasci X da 6 MV, con la stessa
configurazione utilizzata nel caso di piani 3DCRT: 2 campi obliqui anteriori, 2 campi obliqui
posteriori e un campo postero-anteriore PA. In questo caso l’ottimizzazione viene eseguita
grazie al modulo di pianificazione inversa. Una volta calcolata la fluenza ottimale, si
considera una tecnica di irradiazione a Step-Shoot con 10 livelli di intensità per ciascun
campo.
II fase PTV1: dipendentemente dalla forma del PTV1 potranno essere utilizzate diverse
tecniche di irradiazione: (tecnica IMRT o tecnica 3DCRT) con la stessa geometria a 5
campi o una tecnica più semplice conformazionale a 3 o 4 campi.
Piani IMRT (Boost concomitanti, SIB)
In questo caso PTV2 e PTV1 vengono irradiati simultaneamente a dosi differenti. Ai fini
dell’ottimizzazione, definire PTV2 e PTV1 come due target disgiunti (il PTV2 reale viene
ottenuto come differenza tra PTV2 e PTV1). Si utilizza una tecnica isocentrica a 5 campi,
con fasci X da 6 MV: 2 campi obliqui anteriori, 2 campi obliqui posteriori e un campo
postero-anteriore PA. Anche in questo caso l’ottimizzazione viene eseguita grazie al
31
modulo di pianificazione inversa. Una volta calcolata la fluenza ottimale, si considera
anche in questo caso una tecnica di irradiazione a Step-Shoot con 10 livelli di intensità per
ciascun campo.
Piani 3DCRT: per tutti i 5 campi di trattamento vengono calcolate le DRR (Balanced); a
queste deve poi essere aggiunto un campo AP di set-up con relativa DRR (Balanced) per
agevolare l’allineamento paziente durante il posizionamento e la procedura di verifica.
Piani IMRT: Creare un nuovo corso di trattamento, Corso SIMULAZIONE, con i 5 campi
previsti per il trattamento (stesse angolazioni utilizzate nel trattamento IMRT), ma con
campi statici con MLC opportunamente conformato al PTV. A questi campi aggiungere un
campo AP e un campo Laterale di set-up. Per tutti questi campi calcolare le corrispondenti
DRR (Balanced).
Una volta che il piano di trattamento è stato approvato dal medico si può procedere alla
verifica dosimetria in fantoccio, cioè alla verifica della corrispondenza tra distribuzione di
dose calcolata e misurata, solo però dopo un’ ulteriore ottimizzazione delle fluenze. Due
sono le possibili correzioni richieste: una correzione manuale delle fluenze al fine di
migliorare la copertura del volume bersaglio in cute (skin flash) e una correzione manuale
in modo da smussare le fluenze, riducendo cioè gradienti di dose particolarmente elevati
in volumi di piccole dimensioni.
Le dosi prescritte variano a seconda della finalità del trattamento.
Piani Palliativi: 40 - 50 Gy con dose giornaliera di 1.8 Gy/fr-2 Gy/fr per 5 giorni alla
settimana.
Piani IMRT sequenziali: trattamento eseguito con un frazionamento giornaliero di 1.8 – 2
Gy/fr in 5 giorni alla settimana.
Trattamenti adiuvanti: PTV2: 54 Gy, seguito da boost su PTV1 per una dose complessiva
di 64.8/ 66.6 Gy.
Trattamenti radicali: PTV2: 54 Gy, seguito da boost su PTV1 per una dose complessiva di
70 Gy.
Piani IMRT concomitanti (SIB): il trattamento viene eseguito complessivamente in 30
frazioni.
Trattamenti adiuvanti: PTV2: 54 Gy (1.8 Gy/fr) e PTV1: 61.5 Gy (2.05 Gy/fr).
Trattamenti radicali: PTV2: 54 Gy (1.8 Gy/fr) e PTV1: 64.5 –66 Gy (2.15 Gy/fr – 2.2 Gy/fr)
con possibilità di dose escalation su BTV con dosi di 68-70 Gy (2.26 Gy/fr - 2.33 Gy/fr)
subordinata a valutazione clinica.
Nella fase di ottimizzazione è necessario seguire i seguenti criteri di priorità:
- risparmio midollo spinale/tronco encefalico;
- risparmio vie ottiche (escluso cristallino);
- copertura dei volumi bersaglio;
- risparmio parotidi e mandibola.
Encefalo, orecchio interno, mucose, laringe, tiroide, esofago, tessuto connettivo e apici
polmonari devono essere risparmiati il più possibile sempre però compatibilmente con la
copertura dei PTV e con la soddisfazione dei constraints degli altri organi a rischio
I constrains di riferimento sono riportati nella seguente tabella:
Copertura PTV1/PTV2
PTV2 : V50Gy ≥ 95 %
PTV1 : V95% > 95% ; Dmax >115% ;V 107%<2%
IMRT Sequenziale
PTV2 : V50Gy ≥ 99 %
PTV1 : V95% > 95% ; Dmax >110% ; V 107%<3%
IMRT Concomitante (SIB)
PTV2 : V50Gy ≥ 99 %; V60Gy<10%
PTV1 : V95% > 95% ; Dmax >110% ;V 107%<3%
3DCRT
32
Midollo spinale
Midollo Espanso
Tronco encefalico
Tronco Espanso
Nervi ottici
Chiasma
Parotidi
Mandibola
Occhi
Cristallino
Vertebre
CONSTRAINTS OAR
Dmax ≤ 45 Gy
Dmax ≤ 50 Gy
Dmax ≤ 50 Gy
V55Gy ≤ 5 %
Dmax ≤ 50 Gy
Dmax ≤ 50 Gy
V45 ≤ 25; V30 ≤ 50%; V15 ≤ 67%;
Dmax ≤ 100% (della dose prescritta)
Dmax ≤ 45 Gy; Dmean ≤ 15 Gy
Dmax ≤ 10 Gy
Dmax ≤ 105% (della dose prescritta)
In relazione alle sedi cavo orale, oro-ipofaringe e laringe, quando indicato in base allo
stadio di malattia, il trattamento chemioterapico concomitante alla radioterapia prevede
che si somministri Cisplatino 100 mg/mq ogni 21 giorni (dosi ridotte possono essere prese
in considerazione, secondo quanto attiene alla buona pratica medica, in casi o condizioni
cliniche particolari) per un totale di 3 cicli massimo.
33
7 POLMONE
Le indicazioni al trattamento radiante per i tumori del polmone NSCLC sono correlate allo
stadio di malattia.
Stadio T1-2 N0 non operabili: → →
RT ad intento radicale*
pT1-2 pN0: → → → → → →
RT adiuvante su sede di T se margini di
resezione positivi o close
Stadio T1-2 N1 non operabili: → →
RT ad intento radicale * §
pT1-2 pN1 → → → → → →
Stadio T3 N0-1 non operabili: → →
RT/CT ad intento radicale, altrimenti
CT→RT in alternativa, se non fattibile, RT
esclusiva*
pT3 pN0-1: → → → → → →
se tumori dell’apice polmonare (Stadio T3-4 N0-1):
resecabili o marginalmente resecabili: RT/CT neoadiuvante se praticabile,
indi rivalutazione chirurgica → se non operabili prosecuzione del
trattamento RT/CT*
non resecabili: RT/CT definitiva* se praticabile, altrimenti CT→RT in
alternativa, se non fattibile, RT esclusiva*
Stadio T1-3 N2:
→
RT/CT ad intento radicale ¥, altrimenti CT→RT in alternativa, se
non fattibile, RT esclusiva*
Stadio T4 N0-1:
→
RT/CT ad intento radicale ¥, altrimenti CT→RT in alternativa, se
RT adiuvante su sede di T se margini di resezione negativi,
positivi o close§
pT4 pN0-1:
→
Stadio T1-4 N2-3: →
RT/CT ad intento radicale, altrimenti CT→RT in alternativa, se
Stadio T4 con versamento pleurico:
Stadio p N2:
N.B.
→ →
se negativo vedi punti precedenti
se positivo no RT
RT su mediastino
* Dosi di trattamento tenendo conto dei DVH OARs
§ Trattamenti RT/CT su base individualizzata
34
¥ Trattamenti RT/CT neoadiuvante su base individualizzata se malattia resecabile
o marginalmente resecabile
Le indicazioni al trattamento radiante per i tumori del polmone SCLC sono le seguenti:
Malattia Limitata:
→
RT/CT ad intento radicale se praticabile,
altrimenti CT→RT
Trattamento precauzionale encefalico se RC dopo
RT/CT o dopo CT
PROCEDURE ESECUTIVE
1.1.21
Imaging
Il sistema di immobilizzazione utilizzato è Wing Board o Body Fix. Il paziente deve
assumere un decubito supino con braccia sopra la testa (appoggiate sugli appositi
supporti in caso si utilizzi il sistema Winb Board per la registrazione delle coordinate).
Vengono effettuati tre tatuaggi (uno centrale, in corrispondenza dello sterno, uno sulla
parete toracica dx ed uno sulla parete toracica sx) con posizionamento di tre reperi
metallici.
L’imaging varia a seconda della finalità del trattamento RT. RT Adiuvante o palliativa: TC
senza mdc (con mdc in casi selezionati) con slices ad intervallo minore od uguale a 5 mm
estesa a tutto il volume polmonare (dagli apici alle basi) con respiro libero; per RT con
finalità Radicale: PET/TC. TC con mdc (se fattibile), in alternativa senza mdc, con
intervallo minore o uguale a 5 mm in sostituzione della PET/TC in situazioni particolari,
estesa a tutto il volume polmonare (dagli apici alle basi) con respiro libero.
1.1.22
Contornamento
Gli organi a rischio per RT del polmone sono: midollo spinale, esofago, cuore, polmoni
uniti. Il target, definito BTV, in caso di TC/PET, è contornato dal Medico Nucleare ed
inviato alla stazione di elaborazione del piano di trattamento. GTV e CTV relativo alla
massa tumorale ed alle eventuali stazioni linfonodali interessate sono definiti dal Medico
Radioterapista. L’espansione tra CTV e PTV è compresa nell’intervallo 5-15 mm in
relazione alla posizione della sede da irradiare.
1.1.23
Planning
La tecnica è la 3DCRT. La preparazione del piano di trattamento prevede che per tutti i
campi verranno calcolate le DRR (Balanced), inoltre verrà incluso nel piano di trattamento
un campo AP di set-up con DRR (Bone) per agevolare le procedure di verifica.
Le dosi erogate sono 1.8 - 2 Gy/fz per un totale di 50 - 54 Gy, 5 giorni a settimana, nei
trattamenti adiuvanti e 70 Gy ( 64.8 nei trattamenti concomitanti) nei trattamenti radicali,
comunque tenendo conto dei DVH per OARs.
I constrains di riferimento riguardano la copertura: seguendo le raccomandazioni ICRU, la
isodose 95% della dose prescritta dovrà coprire il target (a meno di diverse indicazioni
cliniche); la dose massima e quella minima all’interno del volume bersaglio dovrebbero
essere comprese tra il – 5% ed il + 7%.
Polmoni uniti: Dm < 15-20%, V20 < 20-25%, esofago: D max < 69 Gy, midollo spinale: D
max < 45 Gy. La balistica dei campi dovrà evitare o limitare l’irradiazione delle mammelle
nelle donne.
Stampa distribuzione di dose su slice centrale assiale e sagittale; stampa BEV di tutti i
campi di trattamento.
35
I trattamenti RT/CT sono effettuati su base individualizzata con finalità neoadiuvanti,
adiuvanti e radicali.
36
8 RETTO
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DEL RETTO NEOADIUVANTE
RT neoadiuvante: adenocarcinoma del retto distaleT3-T4 e di ogni T con linfonodi positivi
o del retto in toto localmente avanzato, fisso e quindi giudicato di dubbia radicalità
chirurgica. (criterio di inclusione del protocollo HSR RCT-RT01-02).
Il trattamento neoadiuvante dell’adenocarcinoma del retto segue le procedure
previste dal protocollo rCT-RT01-02: “STUDIO CLINICO IN APERTO DI FASE II DI
TERAPIA NEOADIUVANTE RADIOCHEMIOTERAPICA CON FLUOROURACILE E
OXALIPLATINO E RADIOTERAPIA BIFRAZIONATA NEL TRATTAMENTO DEL
CARCINOMA DEL RETTO DISTALE E/O AVANZATO”
PROCEDURE ESECUTIVE DEL RETTO NEOADIUVANTE
1.1.24
Imaging
Attualmente non è in uso alcun sistema di immobilizzazione, siamo in attesa di avere a
disposizione il Belly Board. E’ previsto che il decubito sia prono con testa appoggiata su
un cuscino e braccia che afferrano i polsi al di sopra della testa, segue il posizionamento
di tre reperi metallici, uno centrale e due laterali, e successivi tatuaggi. L’imaging acquisito
è unaTC addome inferiore senza mezzo di contrasto.
Procedura: programmazione della TC con slices a intervallo pari a 5 mm, su un volume
compreso tra 2-3 centimetri sopra le creste iliache e 2-3 cm sotto le tuberosità ischiatiche.
1.1.25
Contornamento
Il protocollo prevede l’irradiazione dell’intero volume pelvico ed i campi da impiegare sono
descritti sotto. Non si ritiene quindi indispensabile il contornamento degli organi pelvici.
Sono comunque consigliati:
1) il contornamento del retto e del canale anale perché aiuta la corretta impostazione
dello schermo posteriore dei campi laterali
2) il contornamento del target in caso di infiltrazione del canale anale per controllare
meglio l’adeguatezza dei limiti inferiori dei campi
il contornamento dei linfonodi iliaci comuni ed esterni in caso di malattia T4 per
infiltrazione della parete o degli organi pelvici. In questi casi è consigliabile l’irradiazione
anche della catena iliaca esterna e la sua visualizzazione, assieme a quella della catena
iliaca comune, è necessaria per una corretta impostazione delle dimensioni e delle
schermature dei campi.
1.1.26
Planning
Il punto di origine di coordinate (0,0,0) viene definito nell’intersezione tra la linea verticale
passante per il repere centrale e quella orizzontale congiungente i due reperi laterali.
Energia: fotoni da 18 MV. Tecnica isocentrica 3DCRT a 3 campi (0°, 90°, 270°) con cunei
su campi laterali, o 4 (0°, 180°, 90°, 270°) campi, così definiti:
37
Limiti/campo Superiore
Inferiore
0°/180
1-2 cm
Tuberosità
sopra il
ischiatiche
promontorio
sacrale
90°/270°
idem
idem
Laterali
Anteriore
1-1,5 cm
esternamente
al bordo dello stretto
pelvico nel suo
punto più largo
Tangente al
bordo posteriore
della
sinfisi pubica
posteriore
Tangente al
profilo
posteriore
sacro-cocigeo
Campi 0°/180°: schermature su teste femorali e branche ischiatiche, queste ultime fatte
passare ad una distanza dai forami otturatori corrispondente alla penombra
dell’acceleratore.
Campi 90°/270°: schermo sul profilo posteriore del sacro e sul profilo delle natiche ad
adeguata distanza dal retto-canale anale. Se necessità di estensione del campo al profilo
anteriore della sinfisi pubica, si dovranno contornare i linfonodi iliaci comuni ed esterni per
ottimizzare una schermatura anteriore sull’intestino nei campi laterali. In questo caso è
raccomandabile anche una schermatura antero-inferiore parallela al profilo anteriore della
sinfisi. Per i 4 campi verranno calcolate le DRR (Bone).
Le dosi erogate 125 cGy/fz due volte al giorno con un intervallo di almeno 8 ora tra le due
frazioni per un totale di 45 Gy, 5 giorni /settimana. Normalizzazione all’isocentro. Stampa
distribuzione di dose su slice centrale assiale e sagittale; stampa BEV in caso di MLC o
sagomati.
TRATTAMENTI CONCOMITANTI DEL RETTO NEOADIUVANTE
Oxaliplatino 100 mg/mq giorni 1, 14, 28
5-FU 200 mg/mq/die in infusione continua di 24 ore dal giorno 1 al termine della RT
RT bifrazionata, 125 cGy x 2/die con frazioni distanziate di almeno 8 ore, fino a 45 Gy, a
partire dal giorno 14
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DEL RETTO ADIUVANTE
RT adiuvante: adenocarcinoma del retto operato, stadio patologico pT3N0, ogni T con
linfonodi positivi (Rodel C, Sauer R: radiotherapy and concurrent radiochemotherapy for
rectal cancer. Surg Oncol 2004, 13: 93-101.).
PROCEDURE ESECUTIVE DEL RETTO ADIUVANTE
1.1.27
Imaging
Attualmente non è in uso alcun sistema di immobilizzazione, siamo in attesa di avere a
disposizione il Belly Board. Decubito prono con testa appoggiata su un cuscino e braccia
che afferrano i polsi al di sopra della testa. In caso si intervento di amputazione addominoperineale con colonstomia definitava (Miles) si raccomanda il posizionamento di filo di
piombo sulla cicatrice perineale.
Posizionamento di tre reperi di piombo, uno centrale e due laterali, e successivi tatuaggi.
38
TC addome inferiore senza mezzo di contrasto
Procedura: programmazione della TC con slices a intervallo pari a 5 mm, su un volume
compreso tra 2-3 centimetri sopra le creste iliache e 2-3 cm sotto le tuberosità ischiatiche,
o comunque comprendente per intero il filo di piombo perineale quando necessario.
1.1.28
Contornamento
Lo standard terapeutico prevede l’irradiazione dell’intero volume pelvico. Non si ritiene
quindi indispensabile il contornamento degli organi pelvici. Sono comunque consigliati:
1. il contornamento del retto e del canale anale perché aiuta la corretta
impostazione dello schermo posteriore dei campi laterali
2.
1.1.29
il contornamento dei linfonodi iliaci comuni ed esterni in caso di malattia T4 per
infiltrazione della parete o degli organi pelvici. In questi casi è consigliabile
l’irradiazione anche della catena iliaca esterna e la sua visualizzazione, assieme
a quella della catena iliaca comune, è necessaria per una corretta impostazione
delle dimensioni e delle schermature dei campi.
Planning
Il punto di origine di coordinate (0,0,0) viene definito nell’intersezione tra la linea verticale
passante per il repere centrale e quella orizzontale congiungente i due reperi laterali.
Energia: fotoni da 18 MV. Tecnica isocentrica 3DCRT a 3 (0°, 90°, 270°) con cunei su
campi laterale, o 4 (0°, 180°, 90°, 270°) campi, così definiti:
Limiti/campo Superiore
Inferiore
0/180
1-2 cm
Tuberosità
sopra il
ischiatiche
promontorio
sacrale
90°/270°
idem
idem
Laterali
Anteriore
1-1,5 cm
esternamente
al bordo dello stretto
pelvico nel suo
punto più largo
Tangente al
bordo posteriore
della
sinfisi pubica
posteriore
Tangente al
profilo
posteriore
sacro-cocigeo
Campi AP/PA: schermature su teste femorali e branche ischiatiche, queste ultime fatte
passare ad una distanza dai forami otturatori corrispondenti alla penombra
dell’acceleratore.
Campi 90°/270°: schermo sul profilo posteriore del sacro e sul profilo delle natiche ad
adeguata distanza dal retto-canale anale. Se necessità di estensione del campo al profilo
anteriore della sinfisi pubica, si dovranno contornare i linfonodi iliaci comuni ed esterni per
ottimizzare una schermatura anteriore sull’intestino nei campi laterali. In questo caso è
raccomandabile anche una schermatura antero-inferiore parallela al profilo anteriore della
sinfisi.
Per i 3 o 4 campi verranno calcolate le DRR (Bone).
Le dosi erogate sono 5040 cGy in 28 frazioni da 180 cGy, 5 giorni/settimana,
normalizzazione all’isocentro. Stampa distribuzione di dose su slice centrale assiale e
sagittale; stampa BEV in caso di MLC o sagomati.
39
9 ENDOMETRIO
Il carcinoma endometriale è il quarto tumore per incidenza nella popolazione femminile
occidentale. Sono state descritte due varianti anatomo-cliniche di questa neoplasia. Il
carcinoma endometrioide (Tipo I) estrogeno-dipendente, insorge frequentemente su
un’iperplasia endometriale ed ha una prognosi generalmente favorevole, mentre il
carcinoma non endometrioide (Tipo II), comprendente gli istotipi sieroso-papillifero e a
cellule chiare, non estrogeno-dipendente, insorge su un endometrio atrofico, ha
un’aggressività biologica elevata ed una prognosi sfavorevole.
Il carcinoma endometriale viene diagnosticato generalmente in stadio iniziale ed ha una
buona sopravvivenza.
Stadiazione
Per quanto riguarda la valutazione preoperatoria la paziente deve eseguire Rx torace ed
ecografia addomino pelvica; per i casi a rischio più elevato è consigliata stadiazione
mediante PET o TAC.
La valutazione prechirurgica prevede quindi:
o visita;
o valutazione biopsia (grading, istotipo, eventuale ploidia);
o ecografia transvaginale per valutazione M;
o Rx torace;
o ecografia addome;
o PET o TC – PET ; RM PELVI di stadiazione opzionali in caso di basso rischio, ma
raccomandati;
o valutazione rischio operatorio.
La TC e/o TAC -PET possono valutare lo stato linfonodale e l’eventuale presenza di
malattia peritoneale ed epatica o a distanza.
Il sistema di stadiazione FIGO 1988 prevede un’accurata valutazione anatomo-chirurgica
al posto di quella clinica.
Pertanto, le pazienti con carcinoma endometriale devono essere sottoposte a terapia
primaria di tipo chirurgico, ad eccezione di quelle che presentano alla valutazione iniziale
una diffusione istologicamente confermata alla vescica e/o al retto (Stadio IV) o
presentano metastasi a distanza.
In un numero piccolo di casi, le pazienti con carcinoma endometriale che non possono
essere sottoposte a trattamento chirurgico, vengono sottoposte ad un trattamento radiante
con intento radicale o palliativo.
Trattamento chirurgico
Le pazienti devono essere sottoposte a laparotomia, washing peritoneale con esame
citologico, isterectomia totale extrafasciale, colpectomia parziale, annessiectomia
bilaterale linfoadenectomia pelvica e quando indicato lombo-aortica (linfonodi positivi
pelvici macroscopici o linfonodi lomboaortici microscopicamente positivi). La frequenza
di metastasi linfonodali pelviche e lombo-aortiche è in funzione del grado istologico e
dell’invasione miometriale. E’ riconosciuto il valore prognostico dello stato linfonodale,
mentre ancora incerto il ruolo terapeutico della linfadenectomia.
40
La linfadenectomia può essere sistematica (almeno 20 linfonodi pelvici) o selettiva (con
asportazione di linfonodi sospetti alle indagini di imaging preoperatorio o alla valutazione
intraoperatoria).
La linfadenectomia è indicata in pazienti di età < 75 anni e con buon performance status
(PS)
che hanno:
o linfonodi sospetti alle indagini di imaging preoperatorio o alla valutazione
intraoperatoria;
o neoplasia apparentemente limitata al corpo uterino di grado istologico G2/G3
(valutabile sulla biopsia alla diagnosi);
o infiltrazione miometriale > 50% (valutata con ecografia endovaginale e
preoperatoria ;
o interessamento macroscopico della cervice uterina (in questi casi pu. essere
utilizzata l’isterectomia radicale classe II di Piver al posto dell’isterectomia
extrafasciale).
La citoriduzione chirurgica sembra di beneficio nelle pazienti con carcinoma endometriale
avanzato, ed in particolare un debulking ottimale, con raggiungimento di una malattia
residua < 1 cm, sembra essere un fattore prognostico indipendente di sopravvivenza
associato ad una morbidità accettabile.
Le pazienti giudicate non operabili per la via addominale (obesità o patologie associate)
ovvero in pazienti anziane l’intervento chirurgico è rappresentato dalla colpoisterectomia
totale con annessiectomia bilaterale, senza linfadenectomia pelvica.
E’ possibile eseguire il trattamento per via laparoscopica.
Sul pezzo operatorio l’anatomo-patologo deve specificare: tipo istologico, grado istologico,
invasione miometriale, invasione degli spazi vascolo-linfatici, coinvolgimento cervicale,
coinvolgimento degli annessi, citologia peritoneale, stato linfonodale e quando possibile la
ploidia.
- L’indicazione al trattamento adiuvante in pazienti con malattia apparentemente confinata
al corpo uterino deve tenere conto di: PS, le eventuali patologie concomitanti, l’età della
paziente, il grado istologico, l’invasione miometriale e lo stato linfonodale , l’invasione degli
spazi linfovascolari.
- La citologia peritoneale da sola deve essere impiegata con cautela come un elemento
sul quale decidere un trattamento adiuvante, anche se a rigore fa stadio (FIGO IIIa).
- Lo stato linfonodale se non noto viene assimilato al positivo.
Terapia adiuvante
La radioterapia a fasci esterni con alte energie sulla pelvi può essere impiegata sia con
intento radicale che a scopo adiuvante.
In modalità adiuvante è il trattamento più utilizzato, in grado di ridurre l’incidenza delle
recidive loco-regionali, sebbene non vi siano studi che dimostrino anche un aumento della
sopravvivenza globale delle pazienti.
E’ quindi indicata in funzione del rischio di recidive pelviche e/o vaginali, in particolare:
o NO
radioterapia negli stadi I A G1,
o opzionale negli stadi
I A G3
I B G2
I C G1 ( discutere caso per caso)
o Radioterapia mandatoria se stadio:
o I B G3 in cui non sia stata realizzata una linfoadenectomia (linfonodi < 15), in caso
di invasione degli spazi linfovascolari valutare per trattamento aiuvante
41
o I C G1 o I C G2 non adeguatamente stadiato o con invasione degli spazi
linfovascolari
o II A e II B
o III A (ad eccezione della citologia peritoneale positiva come unico fattore di rischio,
nel qual caso il trattamento radioterapico adiuvante diventa opzionale).
o III B: è indicata 3DCRT sulla pelvi + boost sulla cupola vaginale con brachiterapia.
ATTENZIONE: in caso di infiltrazione del terzo inferiore della vagina, il campo di
radioterapia deve comprendere anche i linfonodi inguinali e la vagina.
o III C (con tumore non macroscopico linfonodi positivi) il trattamento adiuvante è la
radioterapia pelvica con campi lomboaortici (“campo a camino”);
o III C L’irradiazione dell’area lombo-aortica deve essere eseguita in pazienti con
positività linfonodale pelvica, specie se plurima, o lombo-aortica. Questo
trattamento prevede una dose a focolaio di 45 Gy, 1.8 Gy/fr.
Si può ricorrere a tecniche più sofisticate di trattamento rispetto alla 3DCRT, quali la IMRT
ovvero la modulazione di intensità elicale con Tomoterapia. Utile inoltre discutere un
trattamento integrato chemio e radioterapico.
o stadio IV (prognosi sfavorevole). Il fattore prognostico più importante è la
citoriduzione, che può essere ottenuta con la
chirurgia. Chemioterapia e
radioterapia
o postoperatorie possono avere un ruolo nel prolungare l’overall survival delle
pazienti.
Lo schema di chemioterapia potrà comprendere Taxolo + Carboplatino o Taxolo +
Adriamicina o epirubicina (da discutere) + Carboplatino. Nei casi di pazienti a rischio
cardiologico, il trattamento elettivo sarà di monochemioterapia con Platino.
Tecnica di trattamento radioterapico
La radioterapia adiuvante sulla pelvi con alte energie prevede una dose totale di focolaio
di 45-50.4 Gy , 1.8 Gy/frazione.
La tecnica di trattamento prevede il ricorso a 4 campi (“box 4”), ma si ammettono anche
campi AP-PA, che risultano preferibili in stadi III –IV o in caso di invasione vaginale della
malattia per la distribuzione di dose ottenibile (“corridoio di dose”).
I limiti del campo di trattamento sono: tra L4-L5 o tra L5-S1 cranialmente (discutere caso
per caso), a livello dei forami otturatori caudalmente, 2 cm dal piano di asse maggiore
passante per la piccola pelvi, lateralmente, ventralmente, tangente la sinfisi
pubica,dorsalmente, all’altezza di S3.
Nel caso di campo a camino (irradiazione delle catene para-aortiche), il limite craniale del
campo di trattamento viene posto a un piano passante per T12-L1. Si raccomanda
l’identificazione del PTV LINFONODALE per la definizione di questo trattamento.
Recenti studi hanno dimostrato la riduzione delle sequele acute e tardive ricorrendo all’
IMRT, anche con Tomoterapia, nell’irradiazione profilattica di volumi linfonodali pelvici.
Brachiterapia
In casi selezionati di pazienti Stadio IIb con tumore macroscopico cervicale o in stadio IIIb
é indicata la brachiterapia sulla cupola vaginale.
Nel caso di residuo di malattia è consigliato un supplemento di dose con brachiterapia o
con radioterapia esterna a seconda della sede, delle caratteristiche del residuo e delle
42
pazienti (ad esempio in caso di pazienti non idonee per controindicazioni a ricevere un
trattamento chemioterapico).
Carcinoma endometriale di tipo II (sieroso-papillifero e a cellule chiare)
Le pazienti devono essere sottoposte a laparotomia, washing peritoneale con esame
citologico, isterectomia totale con asportazione di colletto vaginale ed annessiectomia
bilaterale, preferibilmente associata a stadiazione chirurgica intensiva comprendente
exeresi di linfonodi pelvici e lombo-aortici, omentectomia e biopsie peritoneali multiple. In
presenza di malattia peritoneale macroscopica,
indicata, quando possibile, una
citoriduzione chirurgica.
Il trattamento post-chirurgico deve essere sempre eseguito, se non controindicato,
rappresentato dalla chemioterapia secondo uno degli schemi carboplatino, taxolo o TEP.
Nota bene
Nel momento che fattori di prognosi quali la ploidia o altri ritornassero di routine la griglia
dei fattori di rischio potrà cambiare.
Recidive
Il trattamento delle recidive dipende dalla sede e dal precedente trattamento, oltre che dall’
età e dal PS.
In pazienti non precedentemente sottoposte a radioterapia adiuvante, la recidiva vaginale
isolata viene trattata sia con la chirurgia che con la radioterapia esterna pelvica seguita da
brachiterapia endocavitaria (in caso di radioterapia da sola eseguire laparoscopia
diagnostica per escludere disseminazioni addominali).
A volte potrà essere programmata una chemioterapia citoriduttiva seguita da radioterapia.
La chirurgia eviscerativa può rappresentare l’unica opzione terapeutica per pazienti
accuratamente selezionate con recidiva pelvica centrale isolata che hanno esaurito le altre
modalità di trattamento.
Le pazienti con recidiva a distanza devono ricevere chemioterapia sistemica, secondo le
linee guida della letteratura internazionale.
I progestinici possono rappresentare una valida alternativa terapeutica soprattutto in
pazienti con tumori ben differenziati, con lungo intervallo libero da malattia. L’impiego di
altri agenti ormonali, quali gli inibitori della aromatasi deve essere valutato dallo specialista
ginecologo oncologo.
La chirurgia può essere presa in considerazione in casi accuratamente selezionati di
metastasi isolate (metastasi linfonodali o polmonari).
La radioterapia esterna con intento palliativo può essere utilizzata in pazienti con
metastasi ossee, linfonodali o cerebrali.
Follow up
Non c’è nessun accordo in letteratura sugli esami da eseguire nella sorveglianza delle
pazienti con carcinoma endometriale. Alcuni lavori hanno recentemente analizzato una
grande quantità di informazioni sul follow-up e sulla diagnosi di recidiva nelle pazienti con
malattia clinicamente iniziale. Le percentuali di recidiva variavano dall’ 11 al 19% circa, e
la maggior parte delle ricadute interessava sedi a distanza e si sviluppava entro 2-3 anni
dal trattamento primario. Un programma di follow-up intensivo non sembra migliorare la
sopravvivenza delle pazienti con carcinoma endometriale, quando le recidive sono a
distanza e multiple e quindi non realmente non recuperabili dalla terapia di salvataggio.
Il programma di follow-up dovrebbe quindi essere modulato in base al rischio di recidiva.
Le pazienti con neoplasia a basso rischio (carcinoma endometrioide in Stadio IA, grado
G1-2, o in Stadio Ib GradoG1) dovrebbero essere sottoposte a controllo semestrale nei
43
primi 2 anni, annuale successivamente, comprendente accurata anamnesi, esame
obiettivo generale, visita ginecologica e PAP test, ecografia ad domino pelvica; Rx torace
annualmente nei primi tre anni. Altre indagini sono utilizzate su indicazione clinica.
In pazienti con neoplasia a rischio medio o alto è indicato un controllo ogni tre mesi nei
primi due anni, semestrale dal terzo al quinto anno, e annuale successivamente,
comprendente accurata anamnesi, esame obiettivo generale, visita ginecologica, dosaggio
del CA 125 e altri markers se indicati, PAP test, ed ecografia addomino-pelvica ogni sei
mesi Rx torace una volta l’anno, altre indagini sono effettuate su indicazione clinica.
Inoltre consigliare mammografia annuale e ricerca di sangue occulto nelle feci
annualmente.
PROCEDURE ESECUTIVE
1.1.30
Imaging
Il posizionamento della paziente prevede il decubito supino con le braccia incrociate
sull’addome. Vengono realizzati tre tatuaggi (uno centrale e due laterali) identificati
sull’immagine del simulatore radiologico e segnati con reperi metallici. Si procede poi
all’acquisizione di TC con intervallo a 5 mm che interessa l’addome inf (piatto sup di L4profilo inf della branca ischio-pubica). Se si deve estendere il CTV alla regione lomboaortica, il limite superiore è al livello del passaggio D12-L1.
1.1.31
Contornamento
Gli organi a rischio sono: vescica, retto, intestino ileo e femori. Le ovaie vengono incluse
negli organi a rischio nelle pazienti giovani ove sono trasposte e identificate da clips
metalliche.
Il PTV include il volume pelvico, il III superiore della vagina e le aree linfonodali contigue.
Per i campi AP/PA il limite craniale è il profilo inferiore di L4, il limite caudale è il profilo
inferiore della branca ischio-pubica ed i limiti laterali a circa 2 cm dal perimetro della
piccola pelvi. Per i campi laterali il limite ventrale è un piano passante per il profilo ventrale
della sinfisi e il limite dorsale per un piano passante per il margine dorsale di S2-S3.
Nell’irradiazione delle catene linfatiche lombo-aortiche il limite craniale è il passaggio D12L1 e i margini laterali comprendono i processi traversi sino a L3-L4.
1.1.32
Planning
Le dosi prescritte sono di 1.8 Gy/fr per un totale di 50.4 Gy, 5 giorni a settimana. Nel caso
di eventuale boost con brachiterapia (solo negli stadi III ed alcuni stadi II) la dose totale
sarà di 45 Gy.
E’ prevista la stampa della distribuzione di dose su slice centrale assiale e sagittale; la
stampa di BEV se il campo MLC.
Protocollo di Radiochemioterapia nello stadio IC ad alto rischio e stadi II e III:
Taxolo settimanale ( 60 mg/m2 ) durante le 5 settimane di radioterapia.
Taxolo (175 mg/m2) ogni 3 settimane per 3 cicli quale chemioterapia di consolidamento al
termine della radioterapia.
44
10 PORTIO
STADIO IA1: isterectomia semplice o conizzazione
STADIO IA2- IB1: IIA in casi selezionati:
1) LIAB
A seguire: RT postoperatoria pelvica alone se presenza di fattori di rischio all’esame
istologico (dimensioni del tumore, invasione stremale profonda e/o invasione degli spazi
vascolari);
- CHEMIOTERAPIA postoperatoria oltre a RT pelvica se:
N+, margini +, infiltrazione dei parametri (invasione extra cervice).
Oppure:
2) RADIOTERAPIA RADICALE (con chemioterapia concomitante se sospetto di positività
linfonodale)
STADIO I B2; IIA bulky, IIB, IIIA, IIIB: chemio-radio concomitante
STADIO IV A:
1) chemio-radio concomitante OPPURE
2) eviscerazione pelvica per tumore che ha invaso vescica e/o retto
STADIO IV B:
Chemioterapia o radioterapia palliativa o “ best supportive care”.
NOTE:
1) CT + RT concomitante: CDDP settimanale oppure CDDP + 5FU ogni 3 - 4
settimane.
2) La brachiterapia è di importanza cruciale nel trattamento radicale del ca della
portio.
Stadiazione
Classificazione FIGO (1994) per il carcinoma del collo dell’utero
o Stadio 0: carcinoma in situ.
o Stadio I: tumore confinato all’utero.
Stadio Ia: lesione rilevabile solo all’esame microscopico;
Stadio Ia1: invasione stromale minima: = 3 mm; diffusione orizzontale: = 7 mm;
Stadio Ia2: profondità d’invasione > 3 mm; estensione superficiale > 7 mm;
Stadio Ib :lesioni maggiori di Ia2, confinate all’utero;
Stadio Ib1: lesioni: = 4 cm;
Stadio Ib2 :lesioni > 4 cm.
o Stadio II: tumore che si è diffuso oltre l’utero ma non è arrivato alla parete
pelvica od al terzo inferiore della vagina.
Stadio Iia: Tumore che non coinvolge il parametrio ma solo i 2/3 superiori della vagina;
Stadio Iib: Tumore che coinvolge il parametrio senza raggiungere la parete pelvica.
45
•
Stadio III: lesione estesa al terzo inferiore della vagina e/o alla parete pelvica;
e/o presenza d’idronefrosi o linfonodi positivi.
Stadio IIIa: lesione estesa al terzo inferiore della vagina;
Stadio IIIb: lesione estesa alla parete pelvica o presenza di idronefrosi - ogni T con
linfonodi regionali positivi.
•
Stadio IV:
Stadio Iva: tumore che ha invaso vescica e/o retto o è diffuso fuori dalla pelvi;
Stadio Ivb: presenza di metastasi a distanza.
Tale stadiazione è indispensabile per valutare l’estensione della neoplasia e per
programmare una corretta strategia terapeutica.
PROCEDURE ESECUTIVE
1.1.33 Imaging
Il posizionamento della paziente prevede il decubito supino con le braccia incrociate sul
torace e gli arti inferiori semiflessi su un supporto. Vengono realizzati tre tatuaggi (uno
centrale e due laterali) identificati sull’immagine del simulatore radiologico e segnati con
reperi metallici. Si procede poi all’acquisizione di TC con intervallo a 5 mm che interessa
l’addome inf (piatto sup di L4-profilo inf della branca ischio-pubica) o il passaggio D12-L1
se deve essere incluso il volume lomboaortico.
1.1.34 Contornamento
Gli organi a rischio sono: vescica, retto, intestino (sigma ed ileo) e femori. Le ovaie
vengono incluse negli organi a rischio nelle pazienti giovani ove sono trasposte e
identificate da clips metalliche.
Il CTV include il volume pelvico, il III superiore della vagina e le aree linfonodali regionali.
Per i campi AP/PA il limite craniale è il profilo inferiore di L4, il limite caudale è il profilo
inferiore della branca ischio-pubica ed i limiti laterali a circa 2 cm dal perimetro della
piccola pelvi. Per i campi laterali il ventrale è per un piano passante per il profilo ventrale
della sinfisi pubica ed il limite dorsale per un piano passante per il margine dorsale di S2S3.
L’irradiazione delle catene linfatiche lombo-aortiche sposta il limite craniale al passaggio
D12-L1 ed i margini laterali comprendono i processi traversi sino a L4.
1.1.35
Planning
La dose prescritta è di 1.8 Gy/fr/die per un totale di 50.4 Gy, 5 giorni a settimana. La dose
è di 45 Gy se è previsto un boost con la brachiterapia. La dose totale alle catene
linfonodali lombo-aortiche è di 45 Gy.
E’ prevista la stampa della distribuzione di dose su slice centrale assiale e sagittale; la
stampa di BEV se il campo MLC.
TERAPIE CONCOMITANTI
46
Cisplatino settimanale (40 mg/m2) durante la radioterapia. Il dosaggio del cisplatino può
variare in base al trattamento (adiuvante o terapeutico), in base alla funzionalità renale e
in base ad eventuali trattamenti neoadiuvanti.
47
11 ESOFAGO
Le indicazioni al trattamento del ca spinocellulare dell’esofago toracico sono le seguenti:
1) tumori precoci (Tis,T1aN0): la resezione chirurgica è il trattamento di scelta anche se in
casi selezionati (tumori di diametro < 2cm) è proponibile resezione mucosa endoscopica;
2) tumori localizzati (T1-T2N0-1): il trattamento chirurgico resettivo è lo standard, nei
pazienti che rifiutano il trattamento chirurgico o che non possono essere sottoposti a
resezione chirurgica si pone indicazione alla chemioradioterapia radicale;
3) tumori localmente avanzati (T3-T4 N0-1): il trattamento chirurgico da solo è un
trattamento subottimale, si pone indicazione ad esecuzione di radiochemioterapia
preoperatoria per ottenere una sottostadiazione e la possibilità di resezione radicale del
tumore;
4) tumori metastatici (IV stadio): trattamento palliativo con
a) chemioterapia in pazienti selezionati
b) posizionamento di stent per ripristinare la nutrizione orale
PROCEDURE ESECUTIVE
1.1.36 Imaging
Il posizionamento del paziente prevede il decubito supino e l’utilizzo di un sistema di
contenimento detto Wing Board. Vengono realizzati tre tatuaggi (uno centrale e due
48
laterali) identificati sull’immagine del simulatore radiologico e segnati con reperi metallici.
Si procede poi all’acquisizione di TC/PET o, se PET già effettuata recentemente per
stadiazione, TC collo e torace con mdc. La procedura per la TC con mdc è la seguente.
A) In caso di esofago cervicale o toracico superiore (sovracarenale): programmazione
della TC con slices a intervallo pari a 5 mm, su un volume compreso tra le mastoidi e 2-3
cm sotto gli sfondati costo-frenici.
B) In caso di esofago distale (tra v. polmonare inferiore e cardias): programmazione della
TC con slices da 5 mm dalla regione sovraclaveare alla seconda vertebra lombare.
Verranno acquisite una prima serie di immagini senza mezzo di contrasto e una seconda
serie 60 sec dopo l’iniezione del mdc.
1.1.37 Contornamento
Di seguito è riportata l’individuazione dei volumi di trattamento e degli organi a rischio.
GTV
Per l’individuazione del GTV è indispensabile l’integrazione delle informazioni tratte da tutti
gli esami di stadiazione, EGDS, EUS, TC WB, PET. E’ infatti frequente una certa
discrepanza tra i referti. Nel dubbio considerare la massima estensione descritta dai vari
esami.
CTV
Nel CTV dovranno essere compresi: esofago per un tratto di 5 cm caudale e distale al
GTV
Linfonodi periesofagei dallo stretto toracico al cardias, peritracheali, peribronchiali, finestra
aorto-polmonare. In caso di esofago cervicale andranno inserite i linfonodi laterocervicali e
sovraclaveari. In caso di terzo superiore dell’esofago è raccomandabile inserire i
sovraclaveari. In caso di terzo inferiore dell’esofago andranno contornati i linfonodi
paracardiali, della piccola curvatura, dell’arteria gastrica sin e del tripode celiaco. In caso
di terzo medio dell’esofago non ci sono raccomandazioni, coerentemente ai protocolli
RTOG.
PTV
PTV1 Viene in genere consigliato un’espansione di 1-2 cm attorno al CTV.
PTV2 Viene in genere consigliato un’espansione di 1-2 cm attorno al GTV.
Gli organi a rischio sono: tiroide, laringe, midollo spinale, plesso brachiale per la regione
del collo. Polmoni, esofago, midollo spinale e cuore per il torace.
1.1.38 Planning
Le tecniche utilizzate sono 3D-CRT e IMRT. La preparazione del trattamento prevede
l’uso di 3 o 4 campi per i quali verranno calcolate le DRR (Bone). Le dosi erogate sono
per i trattamenti neoadiuvanti e radicali: 5040 cGy in 28 frazioni da 180 cGy, 5 giorni
/settimana su PTV1. Per i soli trattamenti radicali è necessario valutare la fattibilità di
Boost fino a 60-64 Gy su PTV2. Salvo controindicazioni, verrà effettuato un trattamento
chemioterapico concomitante con cisplatino alle dosi di 80-100 mg/mq ogni 3 settimane.
Stampa distribuzione di dose su slice centrale assiale e sagittale; stampa BEV.
TERAPIE CONCOMITANTI
Salvo controindicazioni, verrà effettuato un trattamento chemioterapico concomitante con
cisplatino alle dosi di 80-100 mg/mq ogni 3 settimane.
49

1 mammella

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