programma e scheda di iscrizione - Ulss 3

Incontri Oftalmologici Bassanesi
Occhio al Laserery
Live surg
INFORMAZIONI UTILI
Bassano del Grappa
13 Aprile 2013
SCHEDA di PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
COGNOME
ACCREDITAMENTO ECM
L’evento è Accreditato Residenziale per Medici Oftalmologi, Ortottisti ed Infermieri. NOME
Hotel Glamour ****
Via Valsugana, 90
36022 Cassola (VI)
Hotel Al Camin****
Via Capitelvecchio, 44
36061 Bassano del Grappa (VI)
Distanza dalla sede congressuale: 400 m circa
Distanza dalla sede congressuale: 700 m circa
NUM.
DUS (doppia uso singola) E 72.00
NUM.
DUS (doppia uso singola) E 100.00
NUM.
DOPPIA/MAT E 98.00
NUM.
DOPPIA/MAT E 120.00
I prezzi si intendono comprensivi di prima colazione,
connessione wifi e Iva
Per l’ottenimento dei crediti formativi sono necessarie:
- La partecipazione effettiva all’intera durata dell’evento
- La compilazione della scheda di valutazione
- La compilazione del test di apprendimento (almeno 75% di risposte corrette)
-La restituzione del fascicolo completo di firme e dati anagrafici alla Segreteria
Organizzativa.
Per la verifica della presenza dei partecipanti al Congresso verranno utilizzati i registri di
presenza.
I prezzi si intendono comprensivi di prima colazione,
connessione wifi e Iva
CANCELLAZIONI
SEDE CONGRESSUALE
Sala Convegni – Ospedale San Bassiano – Via dei Lotti, 40 – Bassano del Grappa
CANCELLAZIONI
Entro il 31/03/2013 nessuna penalità
Dopo il 31/03/2013 100% di penalità
Entro il 31/03/2013 nessuna penalità
Dopo il 31/03/2013 50% di penalità
COME ARRIVARE
A4–E70: Serenissima Venezia
Milano – uscita Padova est
MODALITÀ DI PRENOTAZIONE
• Inviare il presente form compilato all’indirizzo mail [email protected] o
al num. di fax 0544 684025 per richiedere la disponibilità alberghiera
• Attendere nostra conferma di disponibilità
A13:Bologna-Padova
uscita Padova sud
• Procedere al versamento della quota nelle modalità sottodescritte
A27: Uscita Treviso
A31:Vicenza-Piovene Rocchette
uscita Dueville
MODALITÀ DI PAGAMENTO
SI
AUTORIZZA UNIKA SRL AL PRELIEVO DI E
VISA
MASTERCARD
SULLA SEGUENTE CARTA DI CREDITO:
MAESTRO
AMERICAN EXPRESS
NUMERO
SCADENZA /
Ss248: Schiavonesca-Marostica
BANCARIO di E
effettuato a favore di UNIKA SRL:
UNICREDIT BANCA SPA IT 10 Z 02008 13171 000002716707 oppure
UNIKA SRL – BANCA POPOLARE DI ANCONA IT 54 S 0530813100000000000945
DATI PER LA FATTURAZIONE
COGNOME
NOME
RAGIONE SOCIALE
VIA
P.IVA
N.
CAP
CITTÀ
Incontri Oftalmologici Bassanesi
Occhio al Laserery
iL ve surg
Bassano del Grappa (VI) • 13
aprile 2013
ORGANIZZATORI
Simonetta Morselli,
Romeo Altafini, Ezio Cappello, Alessandra De Gregorio, Giovanni Rappo, Antonio Toso, Danise Zanotto
BONIFICO
Direttore: Simonetta Morselli
Ss47: Padova-Trento
Firma
INTESTATA A
FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale - Canelli (AT)
Ospedale di Bassano del Grappa
S.C. Oculistica
(
)
COD.FISCALE
Firma
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA E PROVIDER ECM 547
Unika Srl - Conferences & Events
c/o Holiday Inn – Via E. Mattei, 25 – 48123 Ravenna
Tel.: 0544-454278 – Fax: 0544-684025
[email protected] – www.unikacongressi.com
Altra sede: Via G. Spontini, 22 - Roma
Accreditato Residenziale per Medici Oftalmologi, Ortottisti e Infermieri
Segreteria Organizzativa e Provider ECM 547
Unika Srl - Conferences & Events
Sede operativa: c/o Holiday Inn – Via E. Mattei, 25 – 48123 Ravenna – Tel.: 0544-454278 – Fax: 0544-684025
[email protected] – www.unikacongressi.com
Altra sede: Via G. Spontini, 22 - Roma
Occhio al Laserery
Live surg
Chirurghi, Moderatori e Relatori INVITATI
Alessio Giovanni, Bari
Altafini Romeo, Bassano Del Grappa
Bellucci Roberto, Verona
Beltrame Giorgio, Pordenone
Bianchi Costantino, Milano
Bohm Elisabetta, Mestre
Bordin Paolo, Legnago
Boscolo Rizzo Pino, Chioggia
Camellin Massimo, Rovigo
Caporossi Orsola, Firenze
Caporossi Aldo, Siena
Cappello Ezio, Bassano Del Grappa
Caramello Guido, Cuneo
Caretti Luigi, Padova
Carli Michele, Schio
Chizzolini Marzio, Camposampiero
Cian Roberto, Vicenza
Cimberle Ugo, Ravenna
Crestani Armando, Schio
De Gregorio Alessandra, Bassano Del Grappa
Figus Michele, Pisa
Fontana Luigi, Reggio Emilia
Franch Antonella, Mestre
Franchini Alessandro, Firenze
Frezzotti Paolo, Siena
Galan Alessandro, Padova
Gandolfi Stefano, Parma
Genisi Claudio, Mestre
Iester Michele, Genova
Ligabue Edoardo, Milano
Mantovani Enrico, Camposampiero
Marchini Giorgio, Verona
Marraffa Michele, Bussolengo
Martini Enrico, Sassuolo
Mastropasqua Leonardo, Chieti
Mencucci Rita, Firenze
Michieletto Paolo, Roma
Miglior Stefano, Milano
Morselli Simonetta, Bassano Del Grappa
Mularoni Alessandro, Bologna
Musig Andrea, Desenzano Del Garda
Nubile Mario, Chieti
Nucci Paolo, Milano
Pedrotti Emilio, Verona
Ponzin Diego, Mestre
Pucci Vincenzo, Desenzano Del Garda
Rapizzi Emilio, San Donà Di Piave
Rappo Giovanni, Bassano Del Grappa
Rossi Scipione, Roma
Santin Giorgio, Verona
Servadei Roberto, Forlì
Spadea Leopoldo, L’aquila
Surace Dario, Schio
Tavolato Marco, Padova
Tognetto Daniele, Trieste
Toso Antonio, Bassano Del Grappa
Vinciguerra Paolo, Milano
Zanotto Danise, Bassano Del Grappa
Incontri Oftalmologici Bassanesi
Occhio al Laserery
Live surg
SCHEDA di ISCRIZIONE
Si prega di compilare il modulo in stampatello in ogni sua parte e di inviarlo
via mail all’indirizzo [email protected] oppure al n. di fax 0544-684025
DATI ANAGRAFICI
PROGRAMMA PRELIMINARE
Bassano del Grappa
13 Aprile 2013
(i dati verranno trasmessi a Min. della Salute, Age.na.s e COGEAPS). Tutti i dati sono obbligatori.
CODICE FISCALE
(La corretta compilazione del Codice Fiscale è indispensabile per l’assegnazione dei crediti ECM)
08.00-08.30
Registrazione dei partecipanti
08.30-08.45
Saluto delle autorità
08.45-10.00
LASER E GLAUCOMA
Discussione
Il Punto
PARTITA IVA
COGNOMENOME
DATA DI NASCITA
LUOGO
RESIDENTE IN VIA
NUM.
TELEFONO PRIVATO
CAP
CITTÀ
FAX PRIVATO
CELL.
E-MAIL (utilizzata per invio attestato ECM)
QUALIFICA PROF.LE POSSEDUTA
INQUADRAMENTO PROF.LE
Libero Professionista
Dipendente
DISCIPLINA
Convenzionato
ISCRITTO ALL’ORDINE/COLLEGIO/ASSOCIAZIONE DELLA PROVINCIA DI
10.00-13.00
CHIRURGIA IN DIRETTA
13.00-14.30
Finger Lunch
14.30-17.15
VANTAGGI E SVANTAGGI DELLE TECNICHE:
LASER VERSO TRADIZIONALE
Chirurgia Refrattiva
Chirurgia della Cataratta
Discussione
Il Punto
VIDEOSESSIONE: NUOVI LASER E RETINA
Discussione
Dichiaro inoltre
DATI PER LA FATTURA (se diversi da quelli sopraelencati)
COGNOMENOME
RAGIONE SOCIALE
VIA
NUM.
Consegna Test Ecm e Chiusura dei Lavori
CAP
CITTÀ
( )
COD. FISCALE
MOdalità di pagamento
CATEGORIA DI APPARTENENZA:
18.30-18.40
Privo di occupazione
NUMERO ISCRIZIONE
di essere a conoscenza che i punti ECM sponsorizzati potranno concorrere per un massimo di 1/3 dei crediti formativi acquisti nel triennio di riferimento 2012 - 2014 [CNFC del 18 gennaio
2011]. Secondo la CNFC ECM il termine “reclutamento” è inteso come rapporto diretto tra uno sponsor e il partecipante all’evento formativo, che beneficia di vantaggi economici e non, per
la partecipazione all’evento formativo stesso e che possono essere rappresentati dall’esonero del costo dell’iscrizione al corso, ai costi relativi, ai trasferimenti, pernottamenti e così via
[CNFC del 18 gennaio 2011]. Le Informazioni verranno utilizzate per trasmettere i dati della vs. partecipazione al ministero della sanità nell’ambito di ECM (Educazione Continua Medica), a
DELL’art. 23 DEL D. LGS N. 196/2003 a tutela della privacy. Dichiaro che i dati sopra riportati sono esatti e che sarà mia cura informarVi di eventuali cambiamenti.
La raccolta ed il trattamento dei Suoi dati personali avviene al fine di gestire il rapporto che ci lega e di realizzare attività di informazione attraverso l’invio di prodotti editoriali scientifici,
nonché fornendoLe informazioni su corsi, prodotti, convegni correlati alla Sua attività che ci consentano di essere sempre più vicini alle Sue necessità.
I dati da Lei forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per fornirLe i servizi desiderati, Il conferimento dei Suoi dati è del tutto facoltativo, ma la mancanza
delle informazioni rende impossibile la gestione dei rapporti organizzativi. I dati da Lei forniti saranno trattati con strumenti informatici e cartacei. In qualsiasi momento Lo ritenesse opportuno potrà avere conoscenza dei Suoi dati in nostro possesso ed esercitare i diritti che l’art. 13 della Legge 675/96 Le riconosce, ovvero accedere ai dati che La riguardano, farli correggere,
integrarli, aggiornarli ovvero trasformarli in forma anonima, ottenere il blocco e la cancellazione o opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendosi alla SEGRETERIA UNIKA. Lei può
decidere liberamente di dare o no il Suo consenso per l’utilizzazione dei Suoi dati per le finalità sopra descritte.
Firma
P. IVA
17.15-18.30
( )
MEDICO E 150.00
SPECIALIZZANDO E 70.00
Gli importi si intendono IVA inclusa
ORTOTTISTA E 70.00
SI AUTORIZZA UNIKA SRL AL PRELIEVO DI E
VISA MASTERCARD
MAESTRO
NUMERO
INTESTATA A
SI ACCLUDE COPIA DEL BONIFICO BANCARIO DI E
EFFETTUATO A FAVORE DI UNIKA SRL
UNICREDIT BANCA SPA IT 10 Z 02008 13171 000002716707
SI ACCLUDE COPIA DEL BONIFICO BANCARIO DI E
EFFETTUATO A FAVORE DI UNIKA SRL
BANCA POPOLARE DI ANCONA IT 54 S 0530813100000000000945
INFERMIERE E 70.00
SULLA SEGUENTE CARTA DI CREDITO:
AMERICAN EXPRESS
SCADENZA
/
Firma
Le quote danno diritto a: partecipazione ai lavori scientifici, kit congressuale, finger lunch e attestato di partecipazione.
Le quote non sono rimborsabili. In caso di cancellazione verrà erogato un buono per poter partecipare a un congresso di organizzazione di Unika Srl entro l’anno 2013
Occhio al Laserery
Live surg
Chirurghi, Moderatori e Relatori INVITATI
Alessio Giovanni, Bari
Altafini Romeo, Bassano Del Grappa
Bellucci Roberto, Verona
Beltrame Giorgio, Pordenone
Bianchi Costantino, Milano
Bohm Elisabetta, Mestre
Bordin Paolo, Legnago
Boscolo Rizzo Pino, Chioggia
Camellin Massimo, Rovigo
Caporossi Orsola, Firenze
Caporossi Aldo, Siena
Cappello Ezio, Bassano Del Grappa
Caramello Guido, Cuneo
Caretti Luigi, Padova
Carli Michele, Schio
Chizzolini Marzio, Camposampiero
Cian Roberto, Vicenza
Cimberle Ugo, Ravenna
Crestani Armando, Schio
De Gregorio Alessandra, Bassano Del Grappa
Figus Michele, Pisa
Fontana Luigi, Reggio Emilia
Franch Antonella, Mestre
Franchini Alessandro, Firenze
Frezzotti Paolo, Siena
Galan Alessandro, Padova
Gandolfi Stefano, Parma
Genisi Claudio, Mestre
Iester Michele, Genova
Ligabue Edoardo, Milano
Mantovani Enrico, Camposampiero
Marchini Giorgio, Verona
Marraffa Michele, Bussolengo
Martini Enrico, Sassuolo
Mastropasqua Leonardo, Chieti
Mencucci Rita, Firenze
Michieletto Paolo, Roma
Miglior Stefano, Milano
Morselli Simonetta, Bassano Del Grappa
Mularoni Alessandro, Bologna
Musig Andrea, Desenzano Del Garda
Nubile Mario, Chieti
Nucci Paolo, Milano
Pedrotti Emilio, Verona
Ponzin Diego, Mestre
Pucci Vincenzo, Desenzano Del Garda
Rapizzi Emilio, San Donà Di Piave
Rappo Giovanni, Bassano Del Grappa
Rossi Scipione, Roma
Santin Giorgio, Verona
Servadei Roberto, Forlì
Spadea Leopoldo, L’aquila
Surace Dario, Schio
Tavolato Marco, Padova
Tognetto Daniele, Trieste
Toso Antonio, Bassano Del Grappa
Vinciguerra Paolo, Milano
Zanotto Danise, Bassano Del Grappa
Incontri Oftalmologici Bassanesi
Occhio al Laserery
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SCHEDA di ISCRIZIONE
Si prega di compilare il modulo in stampatello in ogni sua parte e di inviarlo
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DATI ANAGRAFICI
PROGRAMMA PRELIMINARE
Bassano del Grappa
13 Aprile 2013
(i dati verranno trasmessi a Min. della Salute, Age.na.s e COGEAPS). Tutti i dati sono obbligatori.
CODICE FISCALE
(La corretta compilazione del Codice Fiscale è indispensabile per l’assegnazione dei crediti ECM)
08.00-08.30
Registrazione dei partecipanti
08.30-08.45
Saluto delle autorità
08.45-10.00
LASER E GLAUCOMA
Discussione
Il Punto
PARTITA IVA
COGNOMENOME
DATA DI NASCITA
LUOGO
RESIDENTE IN VIA
NUM.
TELEFONO PRIVATO
CAP
CITTÀ
FAX PRIVATO
CELL.
E-MAIL (utilizzata per invio attestato ECM)
QUALIFICA PROF.LE POSSEDUTA
INQUADRAMENTO PROF.LE
Libero Professionista
Dipendente
DISCIPLINA
Convenzionato
ISCRITTO ALL’ORDINE/COLLEGIO/ASSOCIAZIONE DELLA PROVINCIA DI
10.00-13.00
CHIRURGIA IN DIRETTA
13.00-14.30
Finger Lunch
14.30-17.15
VANTAGGI E SVANTAGGI DELLE TECNICHE:
LASER VERSO TRADIZIONALE
Chirurgia Refrattiva
Chirurgia della Cataratta
Discussione
Il Punto
VIDEOSESSIONE: NUOVI LASER E RETINA
Discussione
Dichiaro inoltre
DATI PER LA FATTURA (se diversi da quelli sopraelencati)
COGNOMENOME
RAGIONE SOCIALE
VIA
NUM.
Consegna Test Ecm e Chiusura dei Lavori
CAP
CITTÀ
( )
COD. FISCALE
MOdalità di pagamento
CATEGORIA DI APPARTENENZA:
18.30-18.40
Privo di occupazione
NUMERO ISCRIZIONE
di essere a conoscenza che i punti ECM sponsorizzati potranno concorrere per un massimo di 1/3 dei crediti formativi acquisti nel triennio di riferimento 2012 - 2014 [CNFC del 18 gennaio
2011]. Secondo la CNFC ECM il termine “reclutamento” è inteso come rapporto diretto tra uno sponsor e il partecipante all’evento formativo, che beneficia di vantaggi economici e non, per
la partecipazione all’evento formativo stesso e che possono essere rappresentati dall’esonero del costo dell’iscrizione al corso, ai costi relativi, ai trasferimenti, pernottamenti e così via
[CNFC del 18 gennaio 2011]. Le Informazioni verranno utilizzate per trasmettere i dati della vs. partecipazione al ministero della sanità nell’ambito di ECM (Educazione Continua Medica), a
DELL’art. 23 DEL D. LGS N. 196/2003 a tutela della privacy. Dichiaro che i dati sopra riportati sono esatti e che sarà mia cura informarVi di eventuali cambiamenti.
La raccolta ed il trattamento dei Suoi dati personali avviene al fine di gestire il rapporto che ci lega e di realizzare attività di informazione attraverso l’invio di prodotti editoriali scientifici,
nonché fornendoLe informazioni su corsi, prodotti, convegni correlati alla Sua attività che ci consentano di essere sempre più vicini alle Sue necessità.
I dati da Lei forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per fornirLe i servizi desiderati, Il conferimento dei Suoi dati è del tutto facoltativo, ma la mancanza
delle informazioni rende impossibile la gestione dei rapporti organizzativi. I dati da Lei forniti saranno trattati con strumenti informatici e cartacei. In qualsiasi momento Lo ritenesse opportuno potrà avere conoscenza dei Suoi dati in nostro possesso ed esercitare i diritti che l’art. 13 della Legge 675/96 Le riconosce, ovvero accedere ai dati che La riguardano, farli correggere,
integrarli, aggiornarli ovvero trasformarli in forma anonima, ottenere il blocco e la cancellazione o opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendosi alla SEGRETERIA UNIKA. Lei può
decidere liberamente di dare o no il Suo consenso per l’utilizzazione dei Suoi dati per le finalità sopra descritte.
Firma
P. IVA
17.15-18.30
( )
MEDICO E 150.00
SPECIALIZZANDO E 70.00
Gli importi si intendono IVA inclusa
ORTOTTISTA E 70.00
SI AUTORIZZA UNIKA SRL AL PRELIEVO DI E
VISA MASTERCARD
MAESTRO
NUMERO
INTESTATA A
SI ACCLUDE COPIA DEL BONIFICO BANCARIO DI E
EFFETTUATO A FAVORE DI UNIKA SRL
UNICREDIT BANCA SPA IT 10 Z 02008 13171 000002716707
SI ACCLUDE COPIA DEL BONIFICO BANCARIO DI E
EFFETTUATO A FAVORE DI UNIKA SRL
BANCA POPOLARE DI ANCONA IT 54 S 0530813100000000000945
INFERMIERE E 70.00
SULLA SEGUENTE CARTA DI CREDITO:
AMERICAN EXPRESS
SCADENZA
/
Firma
Le quote danno diritto a: partecipazione ai lavori scientifici, kit congressuale, finger lunch e attestato di partecipazione.
Le quote non sono rimborsabili. In caso di cancellazione verrà erogato un buono per poter partecipare a un congresso di organizzazione di Unika Srl entro l’anno 2013
Occhio al Laserery
Live surg
Chirurghi, Moderatori e Relatori INVITATI
Alessio Giovanni, Bari
Altafini Romeo, Bassano Del Grappa
Bellucci Roberto, Verona
Beltrame Giorgio, Pordenone
Bianchi Costantino, Milano
Bohm Elisabetta, Mestre
Bordin Paolo, Legnago
Boscolo Rizzo Pino, Chioggia
Camellin Massimo, Rovigo
Caporossi Orsola, Firenze
Caporossi Aldo, Siena
Cappello Ezio, Bassano Del Grappa
Caramello Guido, Cuneo
Caretti Luigi, Padova
Carli Michele, Schio
Chizzolini Marzio, Camposampiero
Cian Roberto, Vicenza
Cimberle Ugo, Ravenna
Crestani Armando, Schio
De Gregorio Alessandra, Bassano Del Grappa
Figus Michele, Pisa
Fontana Luigi, Reggio Emilia
Franch Antonella, Mestre
Franchini Alessandro, Firenze
Frezzotti Paolo, Siena
Galan Alessandro, Padova
Gandolfi Stefano, Parma
Genisi Claudio, Mestre
Iester Michele, Genova
Ligabue Edoardo, Milano
Mantovani Enrico, Camposampiero
Marchini Giorgio, Verona
Marraffa Michele, Bussolengo
Martini Enrico, Sassuolo
Mastropasqua Leonardo, Chieti
Mencucci Rita, Firenze
Michieletto Paolo, Roma
Miglior Stefano, Milano
Morselli Simonetta, Bassano Del Grappa
Mularoni Alessandro, Bologna
Musig Andrea, Desenzano Del Garda
Nubile Mario, Chieti
Nucci Paolo, Milano
Pedrotti Emilio, Verona
Ponzin Diego, Mestre
Pucci Vincenzo, Desenzano Del Garda
Rapizzi Emilio, San Donà Di Piave
Rappo Giovanni, Bassano Del Grappa
Rossi Scipione, Roma
Santin Giorgio, Verona
Servadei Roberto, Forlì
Spadea Leopoldo, L’aquila
Surace Dario, Schio
Tavolato Marco, Padova
Tognetto Daniele, Trieste
Toso Antonio, Bassano Del Grappa
Vinciguerra Paolo, Milano
Zanotto Danise, Bassano Del Grappa
Incontri Oftalmologici Bassanesi
Occhio al Laserery
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SCHEDA di ISCRIZIONE
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DATI ANAGRAFICI
PROGRAMMA PRELIMINARE
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13 Aprile 2013
(i dati verranno trasmessi a Min. della Salute, Age.na.s e COGEAPS). Tutti i dati sono obbligatori.
CODICE FISCALE
(La corretta compilazione del Codice Fiscale è indispensabile per l’assegnazione dei crediti ECM)
08.00-08.30
Registrazione dei partecipanti
08.30-08.45
Saluto delle autorità
08.45-10.00
LASER E GLAUCOMA
Discussione
Il Punto
PARTITA IVA
COGNOMENOME
DATA DI NASCITA
LUOGO
RESIDENTE IN VIA
NUM.
TELEFONO PRIVATO
CAP
CITTÀ
FAX PRIVATO
CELL.
E-MAIL (utilizzata per invio attestato ECM)
QUALIFICA PROF.LE POSSEDUTA
INQUADRAMENTO PROF.LE
Libero Professionista
Dipendente
DISCIPLINA
Convenzionato
ISCRITTO ALL’ORDINE/COLLEGIO/ASSOCIAZIONE DELLA PROVINCIA DI
10.00-13.00
CHIRURGIA IN DIRETTA
13.00-14.30
Finger Lunch
14.30-17.15
VANTAGGI E SVANTAGGI DELLE TECNICHE:
LASER VERSO TRADIZIONALE
Chirurgia Refrattiva
Chirurgia della Cataratta
Discussione
Il Punto
VIDEOSESSIONE: NUOVI LASER E RETINA
Discussione
Dichiaro inoltre
DATI PER LA FATTURA (se diversi da quelli sopraelencati)
COGNOMENOME
RAGIONE SOCIALE
VIA
NUM.
Consegna Test Ecm e Chiusura dei Lavori
CAP
CITTÀ
( )
COD. FISCALE
MOdalità di pagamento
CATEGORIA DI APPARTENENZA:
18.30-18.40
Privo di occupazione
NUMERO ISCRIZIONE
di essere a conoscenza che i punti ECM sponsorizzati potranno concorrere per un massimo di 1/3 dei crediti formativi acquisti nel triennio di riferimento 2012 - 2014 [CNFC del 18 gennaio
2011]. Secondo la CNFC ECM il termine “reclutamento” è inteso come rapporto diretto tra uno sponsor e il partecipante all’evento formativo, che beneficia di vantaggi economici e non, per
la partecipazione all’evento formativo stesso e che possono essere rappresentati dall’esonero del costo dell’iscrizione al corso, ai costi relativi, ai trasferimenti, pernottamenti e così via
[CNFC del 18 gennaio 2011]. Le Informazioni verranno utilizzate per trasmettere i dati della vs. partecipazione al ministero della sanità nell’ambito di ECM (Educazione Continua Medica), a
DELL’art. 23 DEL D. LGS N. 196/2003 a tutela della privacy. Dichiaro che i dati sopra riportati sono esatti e che sarà mia cura informarVi di eventuali cambiamenti.
La raccolta ed il trattamento dei Suoi dati personali avviene al fine di gestire il rapporto che ci lega e di realizzare attività di informazione attraverso l’invio di prodotti editoriali scientifici,
nonché fornendoLe informazioni su corsi, prodotti, convegni correlati alla Sua attività che ci consentano di essere sempre più vicini alle Sue necessità.
I dati da Lei forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per fornirLe i servizi desiderati, Il conferimento dei Suoi dati è del tutto facoltativo, ma la mancanza
delle informazioni rende impossibile la gestione dei rapporti organizzativi. I dati da Lei forniti saranno trattati con strumenti informatici e cartacei. In qualsiasi momento Lo ritenesse opportuno potrà avere conoscenza dei Suoi dati in nostro possesso ed esercitare i diritti che l’art. 13 della Legge 675/96 Le riconosce, ovvero accedere ai dati che La riguardano, farli correggere,
integrarli, aggiornarli ovvero trasformarli in forma anonima, ottenere il blocco e la cancellazione o opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendosi alla SEGRETERIA UNIKA. Lei può
decidere liberamente di dare o no il Suo consenso per l’utilizzazione dei Suoi dati per le finalità sopra descritte.
Firma
P. IVA
17.15-18.30
( )
MEDICO E 150.00
SPECIALIZZANDO E 70.00
Gli importi si intendono IVA inclusa
ORTOTTISTA E 70.00
SI AUTORIZZA UNIKA SRL AL PRELIEVO DI E
VISA MASTERCARD
MAESTRO
NUMERO
INTESTATA A
SI ACCLUDE COPIA DEL BONIFICO BANCARIO DI E
EFFETTUATO A FAVORE DI UNIKA SRL
UNICREDIT BANCA SPA IT 10 Z 02008 13171 000002716707
SI ACCLUDE COPIA DEL BONIFICO BANCARIO DI E
EFFETTUATO A FAVORE DI UNIKA SRL
BANCA POPOLARE DI ANCONA IT 54 S 0530813100000000000945
INFERMIERE E 70.00
SULLA SEGUENTE CARTA DI CREDITO:
AMERICAN EXPRESS
SCADENZA
/
Firma
Le quote danno diritto a: partecipazione ai lavori scientifici, kit congressuale, finger lunch e attestato di partecipazione.
Le quote non sono rimborsabili. In caso di cancellazione verrà erogato un buono per poter partecipare a un congresso di organizzazione di Unika Srl entro l’anno 2013
Incontri Oftalmologici Bassanesi
Occhio al Laserery
Live surg
INFORMAZIONI UTILI
Bassano del Grappa
13 Aprile 2013
SCHEDA di PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
COGNOME
ACCREDITAMENTO ECM
L’evento è Accreditato Residenziale per Medici Oftalmologi, Ortottisti ed Infermieri. NOME
Hotel Glamour ****
Via Valsugana, 90
36022 Cassola (VI)
Hotel Al Camin****
Via Capitelvecchio, 44
36061 Bassano del Grappa (VI)
Distanza dalla sede congressuale: 400 m circa
Distanza dalla sede congressuale: 700 m circa
NUM.
DUS (doppia uso singola) E 72.00
NUM.
DUS (doppia uso singola) E 100.00
NUM.
DOPPIA/MAT E 98.00
NUM.
DOPPIA/MAT E 120.00
I prezzi si intendono comprensivi di prima colazione,
connessione wifi e Iva
Per l’ottenimento dei crediti formativi sono necessarie:
- La partecipazione effettiva all’intera durata dell’evento
- La compilazione della scheda di valutazione
- La compilazione del test di apprendimento (almeno 75% di risposte corrette)
-La restituzione del fascicolo completo di firme e dati anagrafici alla Segreteria
Organizzativa.
Per la verifica della presenza dei partecipanti al Congresso verranno utilizzati i registri di
presenza.
I prezzi si intendono comprensivi di prima colazione,
connessione wifi e Iva
CANCELLAZIONI
SEDE CONGRESSUALE
Sala Convegni – Ospedale San Bassiano – Via dei Lotti, 40 – Bassano del Grappa
CANCELLAZIONI
Entro il 31/03/2013 nessuna penalità
Dopo il 31/03/2013 100% di penalità
Entro il 31/03/2013 nessuna penalità
Dopo il 31/03/2013 50% di penalità
COME ARRIVARE
A4–E70: Serenissima Venezia
Milano – uscita Padova est
MODALITÀ DI PRENOTAZIONE
• Inviare il presente form compilato all’indirizzo mail [email protected] o
al num. di fax 0544 684025 per richiedere la disponibilità alberghiera
• Attendere nostra conferma di disponibilità
A13:Bologna-Padova
uscita Padova sud
• Procedere al versamento della quota nelle modalità sottodescritte
A27: Uscita Treviso
A31:Vicenza-Piovene Rocchette
uscita Dueville
MODALITÀ DI PAGAMENTO
SI
AUTORIZZA UNIKA SRL AL PRELIEVO DI E
VISA
MASTERCARD
SULLA SEGUENTE CARTA DI CREDITO:
MAESTRO
AMERICAN EXPRESS
NUMERO
SCADENZA /
Ss248: Schiavonesca-Marostica
BANCARIO di E
effettuato a favore di UNIKA SRL:
UNICREDIT BANCA SPA IT 10 Z 02008 13171 000002716707 oppure
UNIKA SRL – BANCA POPOLARE DI ANCONA IT 54 S 0530813100000000000945
DATI PER LA FATTURAZIONE
COGNOME
NOME
RAGIONE SOCIALE
VIA
P.IVA
N.
CAP
CITTÀ
Incontri Oftalmologici Bassanesi
Occhio al Laserery
iL ve surg
Bassano del Grappa (VI) • 13
aprile 2013
ORGANIZZATORI
Simonetta Morselli,
Romeo Altafini, Ezio Cappello, Alessandra De Gregorio, Giovanni Rappo, Antonio Toso, Danise Zanotto
BONIFICO
Direttore: Simonetta Morselli
Ss47: Padova-Trento
Firma
INTESTATA A
FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale - Canelli (AT)
Ospedale di Bassano del Grappa
S.C. Oculistica
(
)
COD.FISCALE
Firma
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA E PROVIDER ECM 547
Unika Srl - Conferences & Events
c/o Holiday Inn – Via E. Mattei, 25 – 48123 Ravenna
Tel.: 0544-454278 – Fax: 0544-684025
[email protected] – www.unikacongressi.com
Altra sede: Via G. Spontini, 22 - Roma
Accreditato Residenziale per Medici Oftalmologi, Ortottisti e Infermieri
Segreteria Organizzativa e Provider ECM 547
Unika Srl - Conferences & Events
Sede operativa: c/o Holiday Inn – Via E. Mattei, 25 – 48123 Ravenna – Tel.: 0544-454278 – Fax: 0544-684025
[email protected] – www.unikacongressi.com
Altra sede: Via G. Spontini, 22 - Roma
Incontri Oftalmologici Bassanesi
Occhio al Laserery
Live surg
INFORMAZIONI UTILI
Bassano del Grappa
13 Aprile 2013
SCHEDA di PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
COGNOME
ACCREDITAMENTO ECM
L’evento è Accreditato Residenziale per Medici Oftalmologi, Ortottisti ed Infermieri. NOME
Hotel Glamour ****
Via Valsugana, 90
36022 Cassola (VI)
Hotel Al Camin****
Via Capitelvecchio, 44
36061 Bassano del Grappa (VI)
Distanza dalla sede congressuale: 400 m circa
Distanza dalla sede congressuale: 700 m circa
NUM.
DUS (doppia uso singola) E 72.00
NUM.
DUS (doppia uso singola) E 100.00
NUM.
DOPPIA/MAT E 98.00
NUM.
DOPPIA/MAT E 120.00
I prezzi si intendono comprensivi di prima colazione,
connessione wifi e Iva
Per l’ottenimento dei crediti formativi sono necessarie:
- La partecipazione effettiva all’intera durata dell’evento
- La compilazione della scheda di valutazione
- La compilazione del test di apprendimento (almeno 75% di risposte corrette)
-La restituzione del fascicolo completo di firme e dati anagrafici alla Segreteria
Organizzativa.
Per la verifica della presenza dei partecipanti al Congresso verranno utilizzati i registri di
presenza.
I prezzi si intendono comprensivi di prima colazione,
connessione wifi e Iva
CANCELLAZIONI
SEDE CONGRESSUALE
Sala Convegni – Ospedale San Bassiano – Via dei Lotti, 40 – Bassano del Grappa
CANCELLAZIONI
Entro il 31/03/2013 nessuna penalità
Dopo il 31/03/2013 100% di penalità
Entro il 31/03/2013 nessuna penalità
Dopo il 31/03/2013 50% di penalità
COME ARRIVARE
A4–E70: Serenissima Venezia
Milano – uscita Padova est
MODALITÀ DI PRENOTAZIONE
• Inviare il presente form compilato all’indirizzo mail [email protected] o
al num. di fax 0544 684025 per richiedere la disponibilità alberghiera
• Attendere nostra conferma di disponibilità
A13:Bologna-Padova
uscita Padova sud
• Procedere al versamento della quota nelle modalità sottodescritte
A27: Uscita Treviso
A31:Vicenza-Piovene Rocchette
uscita Dueville
MODALITÀ DI PAGAMENTO
SI
AUTORIZZA UNIKA SRL AL PRELIEVO DI E
VISA
MASTERCARD
SULLA SEGUENTE CARTA DI CREDITO:
MAESTRO
AMERICAN EXPRESS
NUMERO
SCADENZA /
Ss248: Schiavonesca-Marostica
BANCARIO di E
effettuato a favore di UNIKA SRL:
UNICREDIT BANCA SPA IT 10 Z 02008 13171 000002716707 oppure
UNIKA SRL – BANCA POPOLARE DI ANCONA IT 54 S 0530813100000000000945
DATI PER LA FATTURAZIONE
COGNOME
NOME
RAGIONE SOCIALE
VIA
P.IVA
N.
CAP
CITTÀ
Incontri Oftalmologici Bassanesi
Occhio al Laserery
iL ve surg
Bassano del Grappa (VI) • 13
aprile 2013
ORGANIZZATORI
Simonetta Morselli,
Romeo Altafini, Ezio Cappello, Alessandra De Gregorio, Giovanni Rappo, Antonio Toso, Danise Zanotto
BONIFICO
Direttore: Simonetta Morselli
Ss47: Padova-Trento
Firma
INTESTATA A
FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale - Canelli (AT)
Ospedale di Bassano del Grappa
S.C. Oculistica
(
)
COD.FISCALE
Firma
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA E PROVIDER ECM 547
Unika Srl - Conferences & Events
c/o Holiday Inn – Via E. Mattei, 25 – 48123 Ravenna
Tel.: 0544-454278 – Fax: 0544-684025
[email protected] – www.unikacongressi.com
Altra sede: Via G. Spontini, 22 - Roma
Accreditato Residenziale per Medici Oftalmologi, Ortottisti e Infermieri
Segreteria Organizzativa e Provider ECM 547
Unika Srl - Conferences & Events
Sede operativa: c/o Holiday Inn – Via E. Mattei, 25 – 48123 Ravenna – Tel.: 0544-454278 – Fax: 0544-684025
[email protected] – www.unikacongressi.com
Altra sede: Via G. Spontini, 22 - Roma