Confirmation of Relationship outside Australia - Italy

Confirmation of Relationship (outside Australia)
Conferma di una relazione (fuori dell’Australia)
Purpose of this form
Scopo del presente
modello
Use this form to let the Australian Government Department of Human Services know that you have become
partnered with another Centrelink customer. This includes both opposite-sex and same-sex relationships.
If you have become partnered with someone who is not a CURRENT Centrelink customer, your partner will
need to complete a Partner details (outside Australia) form (AUS174). If you do not have this form, call the
Department of Human Services, International Services or go to our website humanservices.gov.au
Information provided on this form may be used to reassess your entitlement to Centrelink payments or services.
You will be contacted if there is any change to the amount you are paid, if further information is required or
if you need to claim a different payment.
Usi questo modulo per comunicare al Department of Human Services del governo australiano che Lei convive
in veste di partner con un altro utente del Centrelink. Questo vale sia per le relazioni di sesso opposto sia per
quelle dello stesso sesso.
Se Lei ha iniziato una relazione in veste di partner con una persona che non è ATTUALMENTE un utente del
Centrelink, il Suo partner dovrà compilare un modulo denominato Partner details (outside Australia)
[Particolari del partner (fuori dell’Australia)] (AUS174). Se non è in possesso di tale modulo, chiami il
Department of Human Services, International Services o visiti il nostro sito humanservices.gov.au
Le informazioni fornite su questo modulo possono essere utilizzate per rivedere il Suo diritto a prestazioni
integrative del reddito o servizi del Centrelink. Quest’ultimo La contatterà se vi sono modifiche all’importo
a Lei erogato, se servono maggiori informazioni o se Lei deve richiedere una prestazione diversa.
www.
www.
For more information
Maggiori informazioni
Call the Department of Human Services on +61 3 6222 3455. You can call the Department of Human Services
between 8.00 am and 5.00 pm (Australian Eastern Standard time), Monday to Friday. Outside of these times,
you will be able to leave a message with our answering service and we will return your call. Please leave your
name, your Centrelink Reference Number (CRN) and your phone number (including country and area code).
Note: Call charges apply – calls from mobile phones may be charged at a higher rate.
• You can write to us by:
mail at:
Department of Human Services
International Services
PO Box 7809
Canberra BC ACT 2610
AUSTRALIA
fax to:
+61 3 6222 2799
Please include your phone number (including country and area code), so we can quickly respond to your
query.
• Information online – If you would like further information on Centrelink services and payments, you can
go to our website humanservices.gov.au
Chiami il Department of Human Services al numero +61 3 6222 3455. Può chiamare il Department of Human
Services tra le ore 8 e le 17 (orario standard della costa orientale dell'Australia), dal lunedì al venerdì. Fuori
di tale orario, potrà lasciare un messaggio sulla nostra segreteria telefonica e noi la richiameremo. Deve
indicare nome, codice utente del Centrelink (CRN) e numero telefonico di casa (compreso il prefisso paese
e il prefisso di zona).
N.B.: Vigono tariffe di chiamata – le chiamate da telefoni cellulari sono soggette a tariffe maggiorate.
• Può scriverci a mezzo:
posta al
recapito:
Department of Human Services
International Services
PO Box 7809
Canberra BC ACT 2610
AUSTRALIA
fax al numero: +61 3 6222 2799
Includa il Suo numero telefonico (compreso il prefisso paese e il prefisso di zona), in modo da consentirci
di rispondere prontamente alla Sua richiesta.
• Informazioni su internet – Se desidera maggiori informazioni sui servizi e sulle prestazioni pecuniarie
del Centrelink, può visitare il nostro sito humanservices.gov.au
www.
www.
AUS202IT.1402
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Filling in this form
Come compilare il
presente modello
Returning your form
Inoltro dei Suoi modelli
Please use black or blue pen.
Mark boxes like this
with a tick or .
Usi una penna nera o blu.
Contrassegni le caselle come questa
con un segno di spunta
o una crocetta .
Check that you have answered all the questions and that you and your partner have signed and dated this form.
Return this form to the Department of Human Services, International Services within 28 days.
Controlli se ha risposto a tutte le domande e se Lei e il Suo partner avete firmato e datato questo modulo.
Faccia pervenire questo modulo al Department of Human Services, International Services entro 28 giorni.
IMPORTANT INFORMATION Privacy and your personal information
IMPORTANTI INFORMAZIONI Your personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by the Australian
Government Department of Human Services for the assessment and administration of payments and services.
This information is required to process your application or claim.
Your information may be used by the department or given to other parties for the purposes of research,
investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law.
You can get more information about the way in which the Department of Human Services will manage your
personal information, including our privacy policy at humanservices.gov.au/privacy or by requesting a copy
from the department.
La privacy e i dati personali che La riguardano
I Suoi dati personali sono tutelati dalla legge, tra cui la Privacy Act 1988, e vengono raccolti dal Department
of Human Services del governo australiano ai fini dell'accertamento e della gestione di prestazioni pecuniarie
e servizi. Tali dati sono necessari per evadere le Sue domande.
I dati personali che La riguardano potrebbero essere usati dal Department o trasmessi a parti terze ai fini di
ricerca o indagine oppure nei casi in cui l'impiego dei dati è autorizzato dalla legge o Lei ha dato il Suo
consenso al riguardo.
Lei può trovare maggiori informazioni sul modo in cui il Department of Human Services gestirà i dati personali
che La riguardano e sulla nostra politica in materia di privacy al sito humanservices.gov.au/privacy oppure
richiedendo una copia della relativa documentazione al Department.
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You (customer to complete)
Lei (da compilarsi a cura dell’utente)
1
2
Your partner (partner to complete)
Il Suo partner (da compilarsi a cura del partner)
6
Your name
Il Suo nome
Mr
Mrs
Sig.
Sig.ra
Family name
Cognome
Miss
Sig.na
Ms
Sig.ra
Other
Altro
First given name
Primo nome
First given name
Primo nome
Second given name
Secondo nome
Second given name
Secondo nome
Your sex
Suo sesso
7
Partner’s sex
Sesso del partner
Male
Sesso maschile
Female
Sesso femminile
8
Partner’s date of birth
Data di nascita del partner
Male
Sesso maschile
Female
Sesso femminile
3
Partner’s name
Nome e cognome del partner
Mr
Mrs
Miss
Sig.
Sig.ra
Sig.na
Family name
Cognome
Your date of birth
Sua data di nascita
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
/
Ms
Sig.ra
Other
Altro
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
/
/
/
4
Your Centrelink Reference Number (if known)
Suo codice utente del Centrelink (se lo conosce)
9
5
Do you give permission for your partner to discuss your payments
with us?
Lei acconsente che il Suo partner discuta le Sue prestazioni
con noi?
10 Do you give permission for your partner to discuss your payments
Partner’s Centrelink Reference Number (if known)
Codice utente del Centrelink del partner (se lo conosce)
with us?
Lei acconsente che il Suo partner discuta le Sue prestazioni
con noi?
You can change this authority at any time.
Può modificare questa autorizzazione in qualsiasi momento.
You can change this authority at any time.
Può modificare questa autorizzazione in qualsiasi momento.
No
No
No
No
Yes
Sí
Yes
Sí
CLK0AUS202IT 1402
AUS202IT.1402
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12 Please read this before answering the following question.
Relationship status
Natura della relazione
Legga quanto segue prima di rispondere alla seguente
domanda.
11 Please read this before answering the question.
Refer to Privacy and your personal information on page 2.
Consulti il paragrafo a pagina 2 sulla privacy e sui dati
personali che La riguardano.
Legga quanto segue prima di rispondere alla domanda.
We recognise both opposite-sex and same-sex relationships.
This includes de facto relationships and relationships registered
under Australian state or territory law. If you and your same-sex
partner have married or had your relationship registered outside
Australia, please indicate your relationship as ‘partnered’ in the
list below.
Select ONE option below that best describes your current
relationship status.
Riconosciamo i rapporti tra coppie sia di sesso opposto sia
dello stesso sesso. Rientrano in questa disciplina anche le
relazioni di fatto e le relazioni riconosciute, mediante
registrazione, ai sensi di leggi degli stati e territori
dell’Australia. Se Lei e il Suo partner dello stesso sesso avete
contratto matrimonio e avete fatto registrare la vostra relazione
fuori dell’Australia, deve indicare il Suo stato civile come
‘convivente’ nell’elenco che segue.
Scelga qui sotto UNA SOLA opzione che meglio descrive il Suo
attuale stato civile.
Statement
Dichiarazione
13 Statement
I declare that:
• the information provided in this form is complete and correct.
I understand that:
• giving false or misleading information is a serious offence.
• the Australian Government Department of Human Services
can make relevant enquiries to ensure I receive the correct
entitlement.
Dichiarazione
Dichiaro che:
• le informazioni da me fornite su questo modulo sono complete
e corrette.
What is your CURRENT relationship status?
Qual è il Suo ATTUALE stato civile?
Married
Coniugato
Prendo atto del fatto che:
• il rilascio di informazioni mendaci o fuorvianti costituisce una
grave offesa.
• il Department of Human Services del governo australiano può
effettuare le ricerche necessarie a far sì che io riceva le
prestazioni nella corretta misura.
Date of marriage
Data del matrimonio
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
/
/
Registered relationship
(opposite-sex or same-sex
relationship registered
under Australian state or
territory law)
Relazione registrata
(relazione di sesso opposto
o dello stesso sesso
registrata ai sensi di leggi di
stati o territori australiani)
Date relationship was registered
Data di registrazione della
relazione
Partnered
(living together in an
opposite-sex or same-sex
de facto relationship)
Convivente
(vivete insieme in una
relazione di sesso opposto o
dello stesso sesso, compresa
una relazione di fatto)
Date you started living together
as a couple
Data in cui avete iniziato a
convivere in veste di coppia
Other
Altro
Give details below
Fornisca i particolari qui sotto
Your signature
Firma del richiedente
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
/
/
Date
Data
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
/
Your partner’s signature
Firma del partner
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
/
/
Date
Data
Day/Giorno Month/Mese Year/Anno
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Go to next question
Passi alla domanda successiva
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