06-Modello richiesta permesso parcheggi "rosa"

CITTA’ DI VITERBO
POLIZIA LOCALE
(ufficio permessi)
Oggetto: richiesta permesso “parcheggi rosa” autocertificazione.
La sottoscritta___________________________________________
nata a ______________________il _________residente a Viterbo
in Via/P.za ___________________________________________
a conoscenza di quanto prescritto dall'articolo 75 del D.P.R. 28/12/2000
n. 445 sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e dal
successivo art. 76 sulla responsabilità penale cui possono andare incontro
in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità, al fine di
ottenere il permesso di tipo “G” da poter utilizzare nei cosiddetti
“parcheggi rosa” partire dal sesto mese di gestazione e fino a dodici
mesi dopo il parto,
DICHIARA
O
O
di essere in stato di gravidanza oltre il sesto mese di gestazione;
la nascita del figlio/a __________________________________
avvenuta in data__________
Viterbo, ___________
firma
________________________
Si impegna altresì alla riconsegna del permesso “parcheggi rosa” fino a
dodici mesi dopo il parto.
firma
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