AUTORIZZAZIONE AL POSIZIONAMENTO DI CARTELLI, INSEGNE

AUTORIZZAZIONE N. _______ /_______
Aggiornamento 2014
ORIGINALE/COPIA
Al Comune di Opera
SETTORE PIANIFICAZIONE
GESTIONE DEL TERRITORIO,
via Dante Alighieri, 12
20090 Opera (MI)
(Provincia di Milano)
PROTOCOLLO GENERALE
Marca da bollo
euro 16,00
Servizio Edilizia Privata,
Pubblica e Urbanistica
AUTORIZZAZIONE AL POSIZIONAMENTO DI CARTELLI,
INSEGNE DI ESERCIZIO ed ALTRI MEZZI PUBBLICITARI
(Da compilare a cura del Richiedente)
Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................................................
nato/a a ………………......................................................................................................................... prov. (………..…)
il ..................................................., Codice Fiscale …………...............................................................................................
residente in ..………….......................................................................................... prov. (………..), CAP ……..……..…,
via ......................................................................................................................................................... n° ..........................
tel................................................ fax……………………………… E-mail……………..…………………………………
avente titolo alla richiesta in qualità di:
proprietario, unico avente titolo
comproprietario, più aventi titolo (1)
avente titolo con delega dela proprietà ……….………………………………………………………………………
e/o in qualità di legale rappresentante
della ditta/società ........................................................................................................................................., proprietaria,
c.f. o P.IVA ............................................. …………………………………………………………………………………...
con sede in ......................................................................................................... prov. (………..…) CAP..........................,
via ................................................................................................................................................................. n°....................
tel................................................ fax……………………………… E-mail……………..…………………………………
CHIEDE
AUTORIZZAZIONE ad installare
N.
CARTELLO PUBBLICITARIO
N.
INSEGNA D’ESERCIZIO
N.
TELO IN PVC
N.
LOCANDINA (CAVALLETTO)
N.
ALTRO (da descrivere) __________________________________________________________
Avente/i le seguenti caratteristiche:
DIMENSIONI: ……..……………………………………………………………………………………………………….
…………..………………………………………………………………………………………………………………….
CONTENUTO MESSAGGIO PUBBLICITARIO….………………………………………………………………………….
…………..………………………………………………………………………………………………………………….
Modulo Insegne pubblicitarie
CARATTERISTICHE TECNICHE DEL MANUFATTO (materiale di cui è composto): ….………………………………….
…………..………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
Localizzazione del mezzo pubblicitario:
Denominazione via______________________________________ numero civico ___________Opera
VISIBILE DA STRADE PROVINCIALI/EX STATALI
SI
NO
(barrare casella corrispondente)
AI SENSI DEL D.P.R. N. 445/2000 IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE IL MANUFATTO CHE SI INTENDE COLLOCARE E'
STATO CALCOLATO E REALIZZATO E SARA' POSTO IN OPERA TENENDO CONTO DELLA NATURA DEL TERRENO E
DELLA SPINTA DEL VENTO IN MODO DA GARANTIRNE LA STABILITA'.
Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità ad ogni effetto di legge, che i dati riportati nell’istanza e nei
suoi allegati sono veritieri.
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI CONOSCERE E SOTTOSTARE A TUTTE LE CONDIZIONI CONTENUTE NEL PIANO
GENERALE-REGOLAMENTO DEGLI IMPIANTI PUBBLICITARI NEL COMUNE DI OPERA APPROVATO CON
DELIBERAZIONE DI CONSIGLIO COMUNALE N. 17 IN DATA 29/05/2006.
Data ………………………………
Firma
________________________________________________________
Ai sensi dell’art. 46 DPR 445/2000 si allega, ai fini della verifica dell’autenticità della sottoscrizione, copia del
documento d’identità del dichiarante.
DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA ALLEGARE IN TRIPLICE COPIA
documentazione fotografica (a colori) nel formato 10x13 con particolare cautela affinché, nel caso di
Collocazione su edifici, ci sia una visione completa della facciata comprensiva di basamento.
scheda tecnica descrittiva dell'impianto pubblicitario di cui si richiede autorizzazione, nonchè colori e
materiali utilizzati.
rilievo quotato, in scala 1:200-500 dell'area in cui verrà ad insistere l'impianto con indicazione delle
distanze dell'oggetto da riferimenti fissi quali: margine carreggiata, impianti di segnaletica stradale, edifici
e recinzioni, e distanze di altri impianti pubblicitari di ogni genere collocati in prossimità dell'impianto di
cui si richiede autorizzazione. In caso di impianto a muro luminoso e non, dovrà essere indicata la distanza
da aperture finestrate, altezza margine inferiore, da altri impianti a parete.
in caso di proprietà privata il nulla osta del proprietario o dell'amministratore del condominio.
Modulo Insegne pubblicitarie